劉新明，劉書芹，2，趙娜，李華南，2，王金貴

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300193；2．國(guó)家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193）

小兒腹瀉是以大便頻次增多和大便性狀改變?yōu)樘卣鞯募膊?，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和全身中毒癥狀[1]，其中3%～20%的腹瀉可發(fā)展成慢性遷延性腹瀉[2]，還可以出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、免疫功能低下、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等并發(fā)癥[3]。慢性遷延性腹瀉病因復(fù)雜，主要以食物過敏、乳糖不耐受、感染、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、腸道菌群失調(diào)相關(guān)，是多因素綜合作用的結(jié)果。世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國(guó)國(guó)際兒童緊急救援基金會(huì)（UNICEF）數(shù)據(jù)顯示，兒童腹瀉主要發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[4]，在1～59 月齡兒童中，腹瀉死亡的占10%，居第2 位[5]，因此，控制腹瀉是WHO 提出的全球性戰(zhàn)略，同時(shí)也是中國(guó)兒科重點(diǎn)防治的“四病”之一。

西醫(yī)對(duì)慢性遷延性腹瀉的治療，多以補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)管理、黏膜保護(hù)劑、微生態(tài)制劑以及其他對(duì)癥治療為主[6]，但病情易反復(fù)甚至加重，臨床療效不甚理想[7]。中醫(yī)藥辨證治療本病，具有個(gè)體化、多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)[8]、效果顯著[9]等優(yōu)勢(shì)，推拿作為中醫(yī)特色外治療法，操作簡(jiǎn)單，療效確定，經(jīng)濟(jì)安全，是近年來治療小兒腹瀉的研究熱點(diǎn)[10]。

1 慢性遷延性腹瀉的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

慢性遷延性腹瀉是現(xiàn)代疾病，按照病程長(zhǎng)短劃分的名稱，古代無相應(yīng)記載，屬于“泄瀉”“久瀉”的范疇?！端貑枴饨蛔兇笳摗犯鶕?jù)證候不同，有“飧泄”“濡泄”“注下”等病名。小兒泄瀉的病因病機(jī)有其自身的特點(diǎn)，導(dǎo)致慢性遷延性腹瀉發(fā)生的原因與脾胃功能障礙有關(guān)，且多見于中醫(yī)脾虛證[2]。

1.1 中土虛衰、健運(yùn)失職中土虛衰、健運(yùn)失職是慢性遷延性腹瀉發(fā)生的病理根本。小兒素體脾虛，調(diào)護(hù)失宜或其他疾病遷延不愈，皆可導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失職，造成脾虛瀉?！吨T病源候論·小兒雜病》提出“小兒腸胃嫩弱，因解脫逢風(fēng)冷乳食不消而變生吐利也”，首先闡述小兒泄瀉與脾胃虛弱有關(guān)。《景岳全書·泄瀉》亦表述：“泄瀉之本，皆于脾胃?！焙窝谉鯷11]認(rèn)為，幼科方書皆云泄瀉不離乎濕，濕與土同類相召，故病在脾胃。另外，通過對(duì)小兒慢性腹瀉文獻(xiàn)中的常用中藥的統(tǒng)計(jì)分析：使用頻次最高的前10 味藥的共同功效為健脾益氣，說明小兒慢性腹瀉多屬脾虛濕盛證[12]。

1.2 命門火衰、脾腎陽虛脾腎陽虛是慢性遷延性腹瀉的內(nèi)在基礎(chǔ)?！队龐爰颐亍分赋觯盒旱纳硖攸c(diǎn)是腎常虛，脾胃的運(yùn)化，依賴腎陽的溫煦。腎陽不足，則脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停，導(dǎo)致泄瀉?！毒霸廊珪ば篂a》云：“凡脾泄久泄……多因脾腎之虛寒也?！薄队子准伞ば篂a證治》記載：“脾土虛寒作泄，所下白色，或谷食不化，或水液澄清，其候神疲，唇口舌俱白色?！滨r明地提出了氣、陽兩虛的證候特點(diǎn)。江育仁等[13]認(rèn)為小兒腹瀉主要是濕邪為患，濕邪傷陽，所以腎陽虛，與泄瀉的發(fā)生互為因果。

1.3 肝郁脾虛、升降失常肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，而成泄瀉。小兒肝常有余，脾常不足，因其自身特點(diǎn)，歷代醫(yī)家在論及泄瀉時(shí)，很少提及肝郁，但現(xiàn)代醫(yī)家李培認(rèn)為，小兒久瀉之根源為脾虛，而腹瀉反復(fù)發(fā)作當(dāng)責(zé)之肝郁[14]。而鄭啟仲教授認(rèn)為，小兒腹瀉與肝、脾、腎三臟寒熱錯(cuò)雜關(guān)系密切[15]。

1.4 辨證論治《丹溪心法·泄瀉》特別強(qiáng)調(diào)濕盛在泄瀉中的作用，指出治療泄瀉應(yīng)利小便，對(duì)指導(dǎo)臨床有重要意義。《景岳全書》云：“凡泄瀉之病……以利水為上策，然利水之法，各有不同?！敝赋鲂篂a因其病因不同，治則治法亦不相同。脾虛型泄瀉，在臨床治療時(shí)，分為健脾益氣、和胃利濕及溫中散寒等治療方法；脾腎陽虛，治宜溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉；兼有肝郁時(shí)，應(yīng)以健脾益氣、疏肝理氣為法。

綜上，慢性遷延性腹瀉的病因主要為脾虛肝郁或脾腎陽虛，治療上主要以補(bǔ)中益氣、疏肝理氣、溫補(bǔ)脾腎、溫陽利水為主。

2 “一氣周流”理論對(duì)津沽小兒推拿治療慢性遷延性腹瀉的指導(dǎo)

“一氣周流”理論，出自清代名醫(yī)黃元御的《四圣心源》。黃元御融合歷代醫(yī)家陰陽、五行、六氣、氣化等學(xué)說，提出“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷担薪雇翚馕有钡睦碚揫16]。其中中土為脾胃，土生“水、火、金、木”四象。四象，“即陰陽之升降，分而名之，則曰四象，合而言之，不過陰陽”，而“一氣”的根本是陰陽。

黃元御認(rèn)為“中氣虛衰，升降失調(diào)”是所有疾病的病理模型，“一切內(nèi)外感傷雜病，盡緣土濕也”。津沽小兒推拿，在治療慢性遷延性腹瀉方面，具有深厚的臨床基礎(chǔ)，本流派提倡的“固護(hù)中州”思想與“一氣周流”理論不謀而合。津沽小兒推拿認(rèn)為[17]，小兒疾病的預(yù)防和治療重點(diǎn)在于固護(hù)中州，即調(diào)理脾胃，此為小兒疾病治療的根本大法。基于以上思想，在慢性遷延性腹瀉的治療上當(dāng)固護(hù)中州，培補(bǔ)脾土的中焦之氣；調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)“一氣周流”，氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，輔以溫陽化氣利水通小便。

2.1 旋揉中脘、補(bǔ)脾土——固護(hù)中州、培補(bǔ)中氣、健脾助運(yùn)“一氣周流”的核心理論“中土斡旋”，中土即脾胃，中氣為五臟氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、陰陽升降的樞紐，各臟腑氣血的運(yùn)化，均依賴于中氣的運(yùn)行。這與津沽小兒推拿的特色理論固護(hù)中州不謀而合，中州即脾胃，脾胃旺，則其他臟腑皆可吸收精微物質(zhì)得到滋養(yǎng)而健壯。而小兒生理的特性是“脾常不足”，因此，津沽小兒推拿認(rèn)為小兒疾病的預(yù)防和治療的重點(diǎn)在于固護(hù)中州、調(diào)理脾胃。津沽小兒推拿操作中，旋揉中脘穴最為常用。操作時(shí)以中脘穴為圓心，術(shù)者右手勞宮虛懸，掌指關(guān)節(jié)微屈，呈拱手狀施術(shù)于腹部，該手法柔和、滲透，具有健脾和胃、消積化滯、補(bǔ)益中氣的作用。中脘在腹部，為胃之募穴，旋揉法重在理氣，二者相合，補(bǔ)益中氣之效大大提升。又因腹部為“五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源”，作用此處與脾胃相關(guān)，脾胃即氣血津液生發(fā)的根本。脾土，位于拇指掌面橈側(cè)緣，補(bǔ)脾土是津沽小兒推拿使用頻率最高的操作方法，該法具有健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血的作用。需要注意的是，固護(hù)脾胃，重在調(diào)理脾胃氣機(jī)的升降，即當(dāng)以培補(bǔ)中氣、調(diào)暢氣機(jī)為要。

2.2 推按肝經(jīng)（下肢部）、肺經(jīng)（上肢部）皮部——左升右降，調(diào)暢氣機(jī)皮部是根據(jù)十二經(jīng)脈在體表的循行路線而劃分為片狀或條狀的體表特定區(qū)域，主要是通過臟腑與經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，來反映體內(nèi)的臟腑病變。津沽小兒推拿認(rèn)為小兒皮部的功效與成人的十二經(jīng)脈的作用相同，且大量臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)皮部推按的有效性。因此，津沽小兒推拿將皮部理論與手法結(jié)合，創(chuàng)新性提出皮部推按的特色理論[17]。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，進(jìn)行有針對(duì)性地干預(yù)，形成“手法-皮部-臟腑”的有機(jī)整體，以調(diào)節(jié)臟腑之間的平衡，從而達(dá)到治療疾病的目的。

小兒的慢性遷延性腹瀉與肝郁、氣機(jī)不暢有關(guān)，久病則臟腑氣機(jī)紊亂，升降失常。因此，調(diào)暢氣機(jī)為治療本病的一大治則。肝主疏泄—左升與肺主收斂—右降，兩者有機(jī)結(jié)合，相輔相成，氣機(jī)流轉(zhuǎn)不滯。小兒肝常有余，但此“有余”是稚弱的，故不能采取力度比較大的瀉法。肺為嬌臟，補(bǔ)法易太過。針對(duì)以上特性，采取比較溫和的肝經(jīng)（下肢部）、肺經(jīng)（上肢部）的皮部推按，瀉有余而不傷正，補(bǔ)而不過，對(duì)于調(diào)整以上二臟的氣機(jī)再合適不過。操作時(shí)，以拇指的螺紋面或整個(gè)拇指掌面或拇指聯(lián)合大魚際著力，吸附在小兒肝經(jīng)（下肢部）、肺經(jīng)（上肢部）特定的皮膚區(qū)域上，沿經(jīng)脈走行，做單方向的線性推動(dòng)，以局部微微發(fā)熱為佳。推按以上二經(jīng)的皮部，恢復(fù)氣機(jī)的升降，達(dá)到調(diào)暢周身氣機(jī)的作用。

2.3 揉外勞宮、清小腸、擦熱腰骶部——溫陽化氣、利小便脾土為中氣升降的樞紐，脾陽不足，則氣機(jī)升降失常，清陽下陷，濁陰上逆，發(fā)為腹瀉。腹瀉的發(fā)生，“盡緣土濕”，因此，在治療腹瀉時(shí)，要重視祛濕，治則大法為溫陽化氣、利小便。

外勞宮，為津沽小兒推拿溫法常用的“核心特定穴”，該穴位在溫補(bǔ)陽氣的同時(shí)，又具有收斂之功，不至于溫散太過。擦熱腰骶部，以增強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎之功。腎為元陽，中土脾胃的正常運(yùn)化，有賴于腎陽的溫煦。脾陽健運(yùn)，則有斡旋中焦的動(dòng)力，水濕得以運(yùn)化。小腸，位于手小指的尺側(cè)緣，自指尖至指根為一條直線，清小腸即自指根推向指尖，該法具有分清泌濁、利小便、導(dǎo)邪外出的功效，三穴合用，共奏溫陽化氣利小便的功效。

3 結(jié)語

慢性遷延性腹瀉的發(fā)生與脾失健運(yùn)、脾腎陽虛有關(guān)，但主要責(zé)之于中焦的脾胃，其根本病機(jī)為中土虛衰、升降失常、脾腎陽虛。津沽小兒推拿通過腹部推拿直接作用于腹部，調(diào)節(jié)脾胃，固護(hù)中州；通過足厥陰肝經(jīng)（下肢部）、手太陰肺經(jīng)（上肢部）兩條經(jīng)脈皮部的推按，調(diào)暢肝肺，升降氣機(jī)，恢復(fù)周身氣機(jī)的流轉(zhuǎn)；配合核心特定穴的使用，以溫陽化氣利小便；通過以上全方位的配伍，達(dá)到調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)功能的作用。因此，結(jié)合津沽小兒推拿上述特點(diǎn)，根據(jù)“一氣周流”的理論原理，提出“溫陽健脾、調(diào)暢氣機(jī)” 為津沽小兒推拿治療慢性遷延性腹瀉的治則，這也為臨床治療慢性遷延性腹瀉提供了一些新的思路與啟示。