關(guān)媛媛，趙福方宇，劉美怡，李明瑞，鄭藝，李玲孺

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)國家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院，北京 100020）

高甘油三酯血癥是中國高脂人群中最常見的血脂異常類型，但因其沒有明顯的臨床癥狀很容易被人們忽視?！吨袊扇搜惓７乐沃改?016 年修訂版》中將甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L 診斷為高甘油三酯血癥[1]。研究表明，高甘油三酯血癥是急性胰腺炎發(fā)生和加重的重要危險因素[2-3]，其患者也是2 型糖尿病的高危人群[4]。

痰濕體質(zhì)是指由于水液內(nèi)停、痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)[5]，是在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的一種相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[6]。痰濕體質(zhì)是高甘油三酯血癥發(fā)病的最常見的危險體質(zhì)。1 項對364 例高脂血癥患者血脂水平的研究發(fā)現(xiàn)：人體TG 水平的升高與痰濕體質(zhì)的關(guān)系最為密切[7]；1 項對748 例超質(zhì)量+高甘油三酯血癥患者的體質(zhì)分布規(guī)律研究中發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)人群分布最多，所占比例最大[8]。稟賦遺傳論、生命過程論和環(huán)境制約論是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的基本原理，是研究體質(zhì)與疾病之間內(nèi)在聯(lián)系的出發(fā)點和理論基礎(chǔ)[9]。因此，文章將基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)基本原理展開論述痰濕體質(zhì)與高甘油三酯血癥的內(nèi)在聯(lián)系，并從“體-病-證” 的角度闡述痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥的防治方向，以期對高甘油三酯血癥及其相關(guān)體質(zhì)有更深入的了解。

1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)基本原理

生命過程論、環(huán)境制約論、稟賦遺傳論是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的基本原理。痰濕體質(zhì)和高甘油三酯血癥均與先天稟賦和后天環(huán)境的影響密切相關(guān)，兩者在認(rèn)知上與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)基本原理有很多相通之處。

1.1 從稟賦遺傳論闡述痰濕體質(zhì)是高甘油三酯血癥發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，先天稟賦的不同決定了體質(zhì)差異的存在。古代和近現(xiàn)代文獻(xiàn)研究表明，痰濕體質(zhì)會因先天稟賦不足、父母體內(nèi)素有痰濕或妊娠調(diào)養(yǎng)不當(dāng)而使痰濕與之俱生[10]。西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)與平和體質(zhì)人群相比，也常表現(xiàn)出特異的基因表達(dá)譜。例如，在1 項對痰濕體質(zhì)外周血單個核細(xì)胞基因表達(dá)譜特征的研究中發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)差異表達(dá)基因ELOVL7、SOCS3、ACSL4、CLU、PRKAR1A 和ABCG1 均與代謝紊亂（脂質(zhì)代謝）和動脈粥樣硬化相關(guān)[11]；在1 項對痰濕體質(zhì)差異表達(dá)mRNA 功能富集的研究中發(fā)現(xiàn)，這些差異表達(dá)mRNA 和TG 降解顯著相關(guān)[12]。這些研究提示痰濕體質(zhì)者具有潛在的高甘油三酯血癥的發(fā)病風(fēng)險。西醫(yī)研究亦表明，高甘油三酯血癥的遺傳改變大多是與TG 代謝和轉(zhuǎn)運途徑相關(guān)的基因包括脂蛋白脂肪酶、載脂蛋白E、脂肪酶成熟因子1、響應(yīng)元件結(jié)合蛋白H 等從而影響乳糜顆粒的降解和清除，導(dǎo)致富含TG 的乳糜顆粒的積累[13-14]。

體質(zhì)稟賦于先天，父母為痰濕體質(zhì)者其子代是痰濕體質(zhì)者的幾率就會增加，患高甘油三酯血癥的幾率也會隨之增加。通過中醫(yī)藥干預(yù)調(diào)節(jié)親代的痰濕體質(zhì)，以期減少子代易感痰濕體質(zhì)和高甘油三酯血癥的風(fēng)險。

1.2 從生命過程論闡述痰濕體質(zhì)與高甘油三酯血癥發(fā)病的相關(guān)性體質(zhì)是一種按時相展開的，與機(jī)體發(fā)育同步的生命過程。生命過程論的特點表現(xiàn)為體質(zhì)的發(fā)展過程可分為若干階段，從幼年（稚陰稚陽）階段到青年（氣血漸盛）階段再到壯年（氣血充盛）階段最后到老年（五臟氣衰）階段[10]。在不同個體的體質(zhì)發(fā)展過程中，對個體差異性影響較大的還有性別因素。流行病學(xué)研究顯示，男性痰濕體質(zhì)者與25～44 歲這個年齡段關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，這可能與男性在青壯年時期過食肥甘厚膩和長期飲酒等不良生活方式有關(guān)。女性痰濕體質(zhì)者與45 歲以上尤其65 歲以上的年齡段關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，這可能與女性進(jìn)入中老年時期陰陽氣血失調(diào)，臟腑功能衰退有關(guān)[15]?，F(xiàn)如今隨著生活水平的提高和人類飲食結(jié)構(gòu)的改變，高甘油三酯血癥不僅僅多好發(fā)于中老年時期[16]，臨床上兒童和青少年高甘油三酯血癥的患者也越來越多[17-18]，其潛在的發(fā)病風(fēng)險將貫穿于生命過程的各個階段。

隨著性別的不同和年齡的增長，痰濕體質(zhì)者的發(fā)展呈現(xiàn)一定的規(guī)律性，提示可對不同性別不同年齡段人群有針對性地開展中醫(yī)藥改善痰濕體質(zhì)的調(diào)理以及及早干預(yù)兒童和青少年的體質(zhì)對于防治壯年老年階段易感痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥和其他相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險意義重大。

1.3 從環(huán)境制約論闡述痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥發(fā)生的外在因素環(huán)境對體質(zhì)的形成與發(fā)展始終起著重要的制約作用。在個體體質(zhì)的發(fā)病過程中，生活條件、飲食構(gòu)成、地理環(huán)境、季節(jié)變化以及社會文化因素都可產(chǎn)生一定的制約性影響，有時甚至可起到?jīng)Q定性的作用[20]。

過食肥甘厚膩之品和長期不良生活習(xí)慣如晚睡晚起、睡眠不規(guī)律、吸煙、飲酒和缺乏運動等不僅是誘發(fā)高甘油三酯血癥的危險因素，也是痰濕體質(zhì)形成的重要潛在因素[19]。同時代謝性疾?。ㄈ绶逝帧⑻悄虿〉龋?、腎臟疾病、肝臟疾病、甲狀腺功能減退、脂肪營養(yǎng)不良、糖原貯積病以及某些藥物（如降壓藥物、類固醇激素）也是引起高甘油三酯血癥的主要因素[20-21]。

體質(zhì)秉承于先天，得養(yǎng)于后天。環(huán)境因素對個人體質(zhì)的影響也并非一成不變，可通過合理的膳食調(diào)養(yǎng)、戒煙酒、增加運動以及藥物干預(yù)等措施積極改善痰濕體質(zhì)土壤，以減少高甘油三酯血癥的發(fā)病。

2 痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥的防治

目前在高甘油三酯血癥的治療過程中，大部分患者采用的是單純口服西藥（貝特類、煙酸類、他汀類藥物） 或單一用藥治療或多種藥物聯(lián)合使用降脂，但這些藥物存在明顯不良反應(yīng)甚至是橫紋肌溶解，臨床上用藥應(yīng)限制其長期服用[22-23]。很多天然產(chǎn)物來源的中藥具有良好的抗高甘油三酯血癥的作用且藥物毒性低，具有獨特的優(yōu)勢[24]。另外，中醫(yī)藥獨特的診療模式也不拘泥對癥下藥，將辨體、辨病、辨證相結(jié)合是指導(dǎo)臨床診治的新模式。

2.1 “辨體-辨病-辨證”診療模式“辨體-辨病-辨證”診療模式又稱“三辨”診療模式，是以體質(zhì)、疾病、證候之間的內(nèi)在聯(lián)系為前提，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)，是臨床指導(dǎo)遣藥組方的重要理論依據(jù)[25]。臨床上可通過辨體把握機(jī)體的整體狀態(tài)，尋找發(fā)病與治病的規(guī)律；通過辨病觀察疾病全過程的病理特點與規(guī)律，抓住關(guān)鍵病機(jī)；通過辨證著眼于某一階段的病理特征。三者相結(jié)合，體現(xiàn)了以人為本、因人制宜，異病同治、同病異治的診療思維，充實并豐富了臨床診療體系[26]。研究顯示，臨床上通過調(diào)體方藥改善痰濕體質(zhì)從而治療高甘油三酯血癥也確有療效[27]。以下將嘗試以高甘油三酯血癥最常見的偏頗體質(zhì)痰濕體質(zhì)為例，以高甘油三酯血癥常見病機(jī)為綱，從“體-病-證”的角度闡述防治痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥的用方思路。

王琦院士調(diào)理痰濕體質(zhì)以健脾利濕、化痰泄?jié)釣橹鳎矸剿帪榛奠顫穹剑ㄅR床經(jīng)驗方）、澤瀉白術(shù)散等，常用的藥物有黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、扁豆、薏苡仁、砂仁、蓮子肉、陳皮、紫蘇子、白芥子等[10]。高甘油三酯血癥的常見病機(jī)多為痰濁、濕熱、血瘀[28-29]。臨床上可在調(diào)體方藥的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病發(fā)展階段的病理特征加減用藥。若脾虛濕困，運化失司，痰濁內(nèi)蘊，癥見頭身困重，困乏，腹部肥滿，苔白厚膩，脈滑等，可酌加荷葉、蒼術(shù)、半夏等升清醒脾，燥濕降脂[30]；濕為陰邪，其性黏滯，脾腎陽虛，痰濁不化，癥見平素怕冷、四肢不溫、腹瀉、苔白，脈滑等，可酌加肉桂、黃芪、厚樸、補骨脂等益氣溫陽降脂；痰濕黏滯，阻遏氣機(jī)，常致血瘀，形成痰瘀互夾，癥見肢體麻木、舌質(zhì)多暗有瘀點、脈細(xì)滑等可酌加丹參、山楂、川芎、澤瀉等活血降脂[31]；痰濕郁而化熱，癥見身熱不揚、溲赤、大便黏滯不爽、舌苔厚膩、色黃等濕熱癥狀時可酌情加減黃連、梔子、澤瀉、決明子、絞股藍(lán)等清熱化濕降脂[32]等。

另外，針對高甘油三酯血癥人群多飲酒、油膩飲食、喜葷食、運動少的特點，從生活行為習(xí)慣方面，進(jìn)行健康教育、進(jìn)行藥膳、代茶飲、針灸、穴位按摩、泡腳以及太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)，改善其偏頗體質(zhì)，也有助于提高生活質(zhì)量。

2.2 典型病案患者女性，43 歲，痰濕體質(zhì)肥胖伴高甘油三酯血癥，脾虛痰蘊證。

初診（2019 年4 月25 日）：患者肥胖15 年，現(xiàn)體質(zhì)量65 kg，身高158 cm，腰圍102 cm。高甘油三酯血癥（TG：3．08 mmol/L），中度脂肪肝。平素怕冷，納眠可，小便調(diào)，大便日1～2 行，易腹瀉。苔薄而滑，脈滑。中醫(yī)診斷：肥胖，脾虛痰蘊證；痰濕體質(zhì)。治則治法：健脾理氣、化痰祛濕。

處方：肉桂20 g，陳皮20 g，制蒼術(shù)20 g，荷葉30 g，神曲20 g，紅曲12 g，茵陳10 g，茯苓20 g，共30 劑。水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2 診（2019 年05 月30 日）：TG 水平降低：3．08 mmol/L 降低到2．3 mmol/L；腹瀉1～2 次，便稀，現(xiàn)大便能成形。上方去紅曲、茵陳、改茯苓20 g 為15 g，加姜黃15 g，澤瀉15 g，山楂15 g，黃芪30 g，共30 劑，煎服法同前。

初診、2 診均囑患者忌煙酒、少食油膩葷食并適當(dāng)增加體育鍛煉。

按語：患者脾陽虛弱，失于溫煦，運化失司，水谷精微失于輸布，化為膏脂，濕濁積聚，而釀成痰濕之體，臨床表現(xiàn)為年久肥胖、腰圍大、平素怕冷、腹瀉，其中伴隨著患者TG 水平（3．08 mmol/L）高于《中國成人血脂異常防治指南2016 年修訂版》中規(guī)定的TG 水平（2．3 mmol/L），辨病為高甘油三酯血癥。本病本在脾陽虛失于健運，標(biāo)在痰濕內(nèi)蘊，故患者屬痰濕體質(zhì)，為脾虛痰蘊證。治療宜標(biāo)本兼顧，給予患者健脾益氣、化痰祛濕、溫陽化飲，調(diào)理患者痰濕之體，王琦院士處方以化痰祛濕方加減。方用肉桂溫腎陽、助脾陽溫化痰濕，制蒼術(shù)燥濕運脾，陳皮理氣化痰，茯苓、荷葉滲濕瀉濁；神曲、紅曲健脾消食，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)紅曲具有降脂、降壓的作用；茵陳清濕熱、利膽護(hù)肝降血壓。全方健脾理氣、祛濕化痰，主調(diào)體質(zhì)之本，兼治病證之標(biāo)，標(biāo)本兼治。2 診時患者血脂、腹瀉均有所改善，原方去茵陳加黃芪、澤瀉加強(qiáng)健脾利濕之功，加姜黃、山楂活血降脂。囑以改善生活飲食習(xí)慣，協(xié)同調(diào)理痰濕體質(zhì)，更有助于高甘油三酯血癥的治療。

3 結(jié)語

文章根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)基本原理稟賦遺傳論、生命過程論和環(huán)境制約論闡述了痰濕體質(zhì)與高甘油三酯血癥的內(nèi)在聯(lián)系并基于 “辨體-辨病-辨證”的診療思路闡述了痰濕體質(zhì)高甘油三酯血癥的防治方向，以期為中醫(yī)藥臨床防治高甘油三酯血癥提供理論參考和診療方向。