王冬，于婷婷，戴立恒，王艷霞，趙聰娜，張宇，王萬剛，趙銀瑞

（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300400）

糖尿病腎臟病是糖尿病最典型的微血管并發(fā)癥之一，其主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、水腫、腎功能減退等腎臟損害癥狀[1]。該病起病隱匿，病情進行性加重，延至后期可發(fā)展成終末期腎臟病，而終末期腎臟病患者的5 年生存率常低于20%[2]。該病的發(fā)病機制尚未完全闡明，臨床上仍以生活干預，強化血壓、血糖治療，及血脂、蛋白尿等因素控制。

“散者收之”是《素問·至真要大論篇》提出的針對散證的治療方法。散證指由久病遷延，元氣虛羸所致，精、氣、血、津液等精微物質耗散而不得斂固，又失于補充，而導致的滑脫散泄的病證。收法指的是運用收斂固澀藥治療精微物質滑脫散泄病證的方法。筆者基于此法試治糖尿病腎病所導致的蛋白尿，取得了滿意的療效，故不揣固陋，以“散者收之”之法，探討糖尿病腎病蛋白尿治療心法，以期為中醫(yī)藥治療本病提供新觀點、新思路，共饗同道。

1 “散者收之”理論溯源及含義

1.1 散者收之的源流與發(fā)展“散者收之”理論最早可追溯至《素問·至真要大論篇》，提出使用收澀之品治療“散”證?？肌吧ⅰ敝玖x為分散、不凝聚，《說文》中解釋為“散，雜肉也”；亦有逃、逃逸之意，如《孟子·梁惠王下》中記載：“壯者散而之四方?！痹诖酥覆荒芗s束固守，精氣耗散的狀態(tài)。收之本義為捕，即捕獲罪人，如《詩·大雅·瞻仰》：“此宜無罪，女反收之。”引申為沒收，云楚秦簡《法律答問》從母為收。也可以引申為收藏，收取。故收之義當指收斂、閉藏。

“散者收之”理論提出后，后世醫(yī)家將其應用發(fā)揮延展。東漢·張仲景在其《傷寒論》雖未論及固澀法，如記載赤石脂禹余糧丸、桃花湯，皆被后世作為收澀之劑在臨床上廣為應用。北宋徐之才在《雷公藥對》將中藥藥物性能歸納為10 類，其中提到了“澀劑”，曰：“澀可去脫，牡蠣、龍骨之屬是也?！泵鞔_指出以收澀劑治療脫證，將龍骨、牡蠣作為治療藥物。金元·張子和《儒門事親》曰：“凡酸味亦同乎澀者，收澀之意也?！敝赋鏊釢瑸楣虧罚瑫r指出不能一味應用固澀劑，應分清標本虛實，曰：“當先論其本，以攻其邪，不可執(zhí)一以澀便為萬全。”明代·李時珍在《本草綱目》中對酸澀藥進一步闡述，曰：“脫者散而不收，故用酸澀溫平之藥以斂其耗散?！笨梢娒撟C是疾病發(fā)展至后期的表現(xiàn)，其因為氣血精神散而不收所致；他還在收澀劑中增加了溫平藥，擴大了收澀劑的范圍。明代·張景岳在《景岳全書》中指出了固澀劑的適用范圍和注意事項，即“虛者可固，實者不可固”和“不當固而固，閉門留寇也”，他強調了固澀劑的重要性，提出了“當固不固，滄海亦將竭”。清代·陳士鐸在《石室秘錄》中首次提出了“斂治”的概念，他首先明確了散的概念，是氣、血、精等物質呈散而不收狀態(tài)，指出不同的證候應用不同的收澀之法。通過陳士峰的總結，“散者收之”的理論也基本完善。

1.2 散者收之的含義與機制“散者收之”是指某些疾病出現(xiàn)精、氣、血、津液等生命物質的耗散時，采用具有固澀作用的方藥收斂之，以防止正氣的進一步損傷，促進疾病的康復。古代醫(yī)家在治療大虛大脫者，需用溫補藥治之，只有在局部滑脫者，才會選擇固澀法。然而，所謂散者，究竟是精微過度耗散而致滑脫，還是另有其因？若是精微物質過度消耗，又為何以大溫大補藥治之？故筆者認為散證是各臟腑的收斂功能異常的表現(xiàn)，如肺失固表而汗出；脾失統(tǒng)攝而崩漏；腎失封藏而遺精、尿濁。散者收之的理論和收澀藥的作用，就是幫助人體恢復收斂的功能。通過固澀劑的應用可以快速斬斷滑脫之勢，縮短病程。疾病發(fā)展過程中邪正雙方互相斗爭，病至后期，正邪不斷消耗，病勢呈現(xiàn)焦灼狀態(tài)，以收斂藥可以迅速緩解治愈。另一方面，病程日久，精、氣、血、津液逐漸耗損，甚至元氣暴脫，危及生命，此時應審時度勢，予以收斂固澀藥，不僅可以避免氣、血、津、精流失，保護人體正氣，還可以防止病情惡化[3]。

2 中醫(yī)對糖尿病腎病認識

糖尿病是一種臨床上常見的慢性內(nèi)分泌疾病，按其臨床特征當屬中醫(yī)“消渴”范疇。歷代醫(yī)家對消渴病病機的闡述眾說紛紜，近年來有許多學者從不同角度，不同階段提出新的學術觀點，如氣虛、陰虧、燥熱、血瘀、腎虛等等。糖尿病腎病作為糖尿病的并發(fā)癥之一，近代醫(yī)家多將其歸屬為 “腎消”范疇，是消渴日久遷延而出現(xiàn)的變癥，在諸多醫(yī)籍中均有談及，如《圣濟總錄》闡述了消渴病日久而導致腎氣虧虛，氣化失司，水液不得開闔而引發(fā)水腫，云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛憊，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。”又如《外臺秘要方》曰：“病源此由勞傷于腎，腎氣虛冷故也……胞冷腎損，故小便白而如脂，或如麩片也。”水腫和小便色白如脂等表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學糖尿病腎病臨床表現(xiàn)十分相似。西醫(yī)認為糖尿病腎病是由于糖尿病日久微血管病變，腎小球濾過膜損傷，蛋白質通透性增加，從而出現(xiàn)蛋白尿。從中醫(yī)角度分析，蛋白尿屬人體精微物質，是構建人體所必備的營養(yǎng)物質，糖尿病腎病患者多種原因造成腎氣虛衰，氣化不利，精微失于固攝，水谷精微不能正常轉運隨尿液排出體外形成蛋白尿。

3 基于“散者收之”論治糖尿病腎病蛋白尿

糖尿病延至后期所引起的并發(fā)癥較多，患者癥狀繁雜，邪正交爭，風邪、濕熱、瘀血是導致糖尿病腎病蛋白尿反復發(fā)作、遷延難愈的重要病理因素?！吧⒄呤罩钡睦碚摬⒎鞘且晃兜墓虜z，還需要審證求因，審因論治，抓住病變的核心，標本兼治，給予有針對的治療。從“散者收之”理論入手，在臨床上論治糖尿病腎病蛋白尿時，應注重補脾益腎，同時兼顧諸邪，結合現(xiàn)代藥理研究成果和中藥配伍規(guī)律，從扶正祛邪和補澀兼施兩個角度治療。逐步恢復脾主運化，腎司封藏、固澀的功能。

3.1 補脾益腎以培本固源通過上述認識，脾不散精和腎失封藏是糖尿病腎病的病機之一，貫穿疾病整個過程，因此恢復脾“散精”和腎“封藏”的功能是十分重要的。因此病變早期，風邪傳入腠理，清陽不升，脾氣下陷，轉運失司，脾虛及腎，或腎虛失于固澀，此時不僅需要補腎，還需要健脾益氣之品，使得氣血生化有源，培補先后天之本，扶正的同時要兼顧風邪。延至中期，脾散精障礙進一步加劇，精微不斷蓄積，或腎氣虧虛，封藏失司，精微隨尿液而出，形成蛋白尿，腎虛水液代謝失司，水濕停聚發(fā)為水腫，脾虛運化不利，故周身乏力，所以，在中期應重用補脾益腎之品，力挽脾腎虧虛之頹象，在此基礎上，針對不同的邪氣選用祛風清熱、活血利濕之法。疾病的晚期，當采取中西醫(yī)結合的治法，治以補脾益腎，清瀉濁毒，同時盡快腎臟替代療法[4]。

3.2 補澀兼施以塞流復舊近代醫(yī)家逐漸認識到芡實、金櫻子、五味子、五倍子等藥物治療糖尿病腎病蛋白尿時，收效頗豐。人體精微物質由脾胃運化水谷而生，封藏于腎。脾為后天，腎為先天，糖尿病腎病蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展與二者關系十分密切，脾胃運化所產(chǎn)生的精微能滋養(yǎng)先天，而脾胃的運化功能又依賴腎氣的鼓動、腎陽的溫煦。脾失健運，腎失封藏是糖尿病腎病蛋白尿發(fā)生的內(nèi)在因素。臨床上常見癥狀為倦怠乏力、納差腹脹、水腫便溏、腰膝酸軟、頭暈耳鳴和潮熱盜汗等癥。此皆為腎失封藏，陰精耗散，脾是統(tǒng)攝，精微不得轉輸，下泄于下之證。治法當以固精止遺、滋腎健脾。芡實歸脾、腎二經(jīng)，其味甘、澀，性平，具有益腎固精，補脾止瀉，除濕止帶之功效，研究表明芡實能減少細胞外基質積聚，從而減輕腎小球硬化，減少蛋白尿，保護腎功能，延緩糖尿病腎病病變的進展[5]。金櫻子，味甘、酸、澀，性平。具有固精縮尿，固崩止帶，澀腸止瀉之功效，臨床上多用于遺精、淋證。有學者發(fā)現(xiàn)，金櫻子能降低糖尿病大鼠腎臟中核因子-κB（NF-κB）表達，抑制氧化應激，增強抗氧化酶活性，降低蛋白尿水平，起到腎臟保護作用[6]。芡實和金櫻子配伍，補中有收，既能健脾補腎，又能固腎攝精，共奏收斂蛋白尿的作用[7]。五味子味酸、甘、苦、辛、咸，具有益氣生津、斂肺補心、收斂固澀等功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，有抗氧化、保護肝腎、抗腫瘤、抗炎等作用，針對糖尿病腎病患者，能改善其體質，提高機體免疫能力，糾正糖代謝紊亂及炎性因子指標，能穩(wěn)定空腹血糖和糖化血紅蛋白，降低尿蛋白含量等作用[8]。五倍子酸、咸、平、無毒能斂肺降火、化痰飲、止咳嗽、消渴等，現(xiàn)代藥理研究，本品能抗菌、抗病毒、清除氧自由基、抗氧化，單獨應用于糖尿病腎病蛋白尿治療，可以減少炎癥反應和氧化應激，減少蛋白尿和延緩糖尿病腎病腎臟纖維化進程[9]。五味子與五倍子相合，能降糖、抗炎、減少蛋白尿、減緩纖維化過程、提高身體免疫力，對糖尿病腎病多種機制均有療效。此外，龍骨和牡蠣具有收斂固澀的作用，也可以用于糖尿病腎病治療，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，二藥均為貝殼類藥品，其味澀質重，可吸附人體尿素氮，二藥配伍，澀以收脫的同時，又能發(fā)揮調節(jié)陰陽，恢復氣的升降功能，補腎固精的作用，從而控制糖尿病腎病蛋白尿的流失[10]。

4 典型病案

患者男性，52 歲，2021 年4 月12 日初診。主訴：雙下肢水腫反復發(fā)作1 年?；颊咛悄虿〔∈?8 年，血糖控制不佳?，F(xiàn)癥：乏力，雙下肢重度浮腫，尿中泡沫多，夜尿2～4 次，納可，大便質干，每3～4 日1 行，腹脹，舌質紅，舌體胖大，齒痕舌，苔白膩，脈滑尺部不足。門診查尿常規(guī)：蛋白尿4+；糖化血紅蛋白12．1%；血肌酐145 μmol/L；尿素氮：9．4 mmol/L；血糖：11．4 mmol/L；尿微量蛋白2 630 mg/L；尿微量蛋白/肌酐：2 847 mg/g；尿蛋白定量：3．26 g/24 h，眼底檢查：糖尿病眼底病變Ⅳ期。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病腎病；慢性腎臟病4 期；中醫(yī)診斷：消渴腎病（脾腎兩虛，水濕內(nèi)停證）。治療上以德谷門冬胰島素、瑞格列奈、阿卡波糖控制血糖，囑患者監(jiān)測血糖、規(guī)范生活起居。中藥治以補脾益腎、利水滲濕，用藥如下：黃芪30 g，黨參20 g，生地黃20 g，山茱萸15 g，山藥20 g，澤瀉15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，生薏苡仁25 g，土茯苓30 g，牛膝15 g，車前子15 g，豬苓10 g，川芎15 g，砂仁10 g，郁金10 g，大黃15 g，芡實20 g，金櫻子15 g，菟絲子15 g，紫蘇15 g。共14 劑，每日1 劑，水煎早晚溫服。五味子10 g，五倍子6 g，14 劑，研粉裝入膠囊，每次2 粒，每日3 次口服。

2021 年4 月26 日2 診，服藥期間多次電話溝通，血糖控制已平穩(wěn)，雙下肢水腫略減輕，患者諸癥略減輕，怕冷，大便日行1 次，腹脹減輕，便溏日行2 次，舌苔薄膩，脈滑尺部不足。查尿蛋白定量：2．88 g/24 h；尿常規(guī)：尿蛋白3+；血肌酐130 μmol/L；尿素氮：8．6 mmol/L。上方加用肉桂6 g，制黑順片10 g，調整劑量：金櫻子30 g，豬苓20 g，大黃12 g。續(xù)服14 劑。

2021 年5 月10 日3 診，患者雙下肢已無水腫，時有乏力，舌苔薄白，脈滑尺部不足。其后續(xù)服中藥湯劑1 年余，五味子、五倍子膠囊續(xù)服。近日復查：尿蛋白定量：0．9 g/24 h；尿常規(guī)：尿蛋白+；血肌酐：110 μmol/L；尿素氮6．2 mmol/L；尿微量蛋白410 mg/L；尿微量蛋白/肌酐：282 mg/g。

按語：患者中年男性，罹患消渴多年，正氣漸衰，本虛標實，久及脾腎，以致脾虛統(tǒng)攝不足，腎虛封藏不固，濕濁內(nèi)蘊，精微下泄，散而不收。方中黃芪、黨參、生地黃、山藥、山茱萸、牛膝滋腎健脾以復脾腎先后天之本；澤瀉、茯苓、生薏苡仁、土茯苓、豬苓、車前子清熱利濕，合砂仁、紫蘇芳香化濁，并丹皮、川芎、郁金活血行氣；大黃活血瀉濁給邪以出路，兼清里熱；金櫻子、菟絲子、芡實、五倍子、五味子澀精固脫，散者收之。2 診效不更方，因水濕漸化，陽虛之象初顯，故加黑順片、同時加大利濕澀精之力，以求水濕速去，脾腎功能盡早恢復。歷時近1 年，患者臨床癥狀明顯緩解、腎功能逐漸恢復，尿蛋白顯著減少。縱觀本案患者就診經(jīng)過，散者收之的理念貫穿始終，處方諸藥相伍，融滋腎補脾藥、利濕化濁活血藥、澀精固脫藥于一方，共奏補脾益腎、利濕化濁活血之功效，在臨床實踐中，驗證了散者收之大法治療糖尿病腎病蛋白尿的療效，對于中醫(yī)藥治療糖尿病腎病蛋白尿具有一定的臨床指導意義。

5 結語

“散者收之”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的一個重要法則，無論在古代還是現(xiàn)代臨床中都起著極其重要的指導作用。凡存在“散”的特點的疾病，均可以應用。糖尿病腎病作為糖尿病的重要并發(fā)癥之一，其逐漸增多且持續(xù)的蛋白尿符合“精微”耗散的特點，通過長期的中醫(yī)臨床實踐，從“散者收之”的角度論治糖尿病腎病蛋白尿收效甚佳[11]。根據(jù)不同時期的病程特點，選擇不同的配伍方法，可以有效抑制蛋白尿水平，延緩腎功能進展速度。從散者收之理論辨治糖尿病腎病蛋白尿進行探討，有助于豐富糖尿病腎病蛋白尿的中醫(yī)藥治療思路，彰顯中醫(yī)辨治糖尿病腎病蛋白尿的科學內(nèi)涵。