李金儒，龍丹，朱瑩

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，長(zhǎng)沙 410021）

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又名復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，是指口腔黏膜上單發(fā)或多發(fā)獨(dú)立的圓形、橢圓形潰瘍，具有周期性復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，病程常纏綿難愈，給患者帶來(lái)極大痛苦。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因機(jī)制仍不明確，西醫(yī)廣泛認(rèn)為其發(fā)病可能與免疫功能異常、口腔菌群改變、微量元素缺乏和社會(huì)心理因素等相關(guān)，目前西醫(yī)未有特效藥物與治療手段，多以止痛等對(duì)癥治療為主[1-2]。經(jīng)臨床驗(yàn)證，中醫(yī)藥辨證論治對(duì)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療具有較為突出的優(yōu)勢(shì)。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬中醫(yī)“口瘡”“口糜”范疇，病因含內(nèi)因、外因兩方面，外因以外感風(fēng)、熱、火毒、濕濁等熏蒸口舌而發(fā)病為主，內(nèi)因則由先天稟賦異常、飲食不當(dāng)、勞逸失常、情志刺激等方面影響為病[3]。文章以《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）“木郁達(dá)之”理論為指導(dǎo)，探討復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的診治。

1 “木郁達(dá)之”理論簡(jiǎn)述

1.1 “木郁達(dá)之”溯源“木郁達(dá)之”首載于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》，原文：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”[4]后世將木郁、火郁、土郁、金郁、水郁合稱“五郁”?！拔逵簟背跻娪凇秲?nèi)經(jīng)》時(shí)僅為運(yùn)氣概念，用以探討氣運(yùn)變化與人體生、病理的聯(lián)系，并以五運(yùn)之郁為指導(dǎo)，立“五郁”之治則[5]?！澳居暨_(dá)之”為五郁治則之一。

運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中，歲運(yùn)太過(guò)之年，木所不勝之氣太過(guò)而克伐木氣，歲運(yùn)不及之年，木氣衰弱則所勝與不勝之氣旺而反伐，此皆導(dǎo)致木氣郁滯，盡失條達(dá)之性，應(yīng)之于人體則如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》言：“木郁之發(fā)……故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆?！盵4]而在后世的傳承中，“木郁達(dá)之”逐漸擺脫其原始內(nèi)涵，經(jīng)歷代醫(yī)家擴(kuò)充升華，理論內(nèi)核得到了更多發(fā)展，衍生出“肝郁”“氣郁”等新的理論，更廣泛指導(dǎo)著臨床[6]。

1.2 百病多生于郁，木郁為五郁之先“郁”古寫作“鬱”，積也，為阻滯、積滯、蘊(yùn)結(jié)不暢之意。宋代宋無(wú)擇首倡三因說(shuō)，確定“郁”為病機(jī)。李東垣將“郁”責(zé)之于內(nèi)傷，認(rèn)為“郁”屬虛證，為脾失健運(yùn)，中焦氣機(jī)失常的結(jié)果。元代朱丹溪?jiǎng)?chuàng)六郁學(xué)說(shuō)，言“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”強(qiáng)調(diào)百病多生于郁[7]，可知“郁”作為病機(jī)，在諸病的發(fā)生與發(fā)展中都為不可忽視的關(guān)鍵。

明代孫一奎認(rèn)為人體臟腑之氣本自郁結(jié)而生諸郁，將五郁解釋為肝郁、心郁、脾郁、肺郁、腎郁，首次提出“肝郁”之名[6]，如《醫(yī)旨緒余》云：“木郁者，肝郁也，達(dá)者，條達(dá)、通達(dá)之謂也。”[8]趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》中提到：“木郁則火亦郁于木中矣。不特此也，火郁則土自郁，土郁則金亦郁，金郁則水亦郁?！盵9]木生火氣，木郁則火不發(fā)，火郁又引起土郁……以此五行相生而類推，可見木郁為五郁之先，木氣不疏易導(dǎo)致其他五行的郁滯。人體臟腑之中，肝者將軍之官，又帥氣而主疏泄，故肝氣最易郁結(jié)，亦為臟腑諸郁之首。

1.3 能令氣血暢達(dá)者皆可謂“達(dá)” 王冰的《內(nèi)經(jīng)》注中曰：“達(dá)謂吐之，令其條達(dá)也?！盵10]達(dá)法最初被認(rèn)為是通過(guò)涌吐來(lái)達(dá)到舒暢肝氣的作用，在后世發(fā)展中又衍化為疏肝理氣之法，即恢復(fù)肝木的疏泄功能，令其條達(dá)[6]。然張景岳認(rèn)為：“木郁之治，宜于達(dá)矣，若氣陷不舉者，發(fā)即達(dá)也；氣壅不開者，奪即達(dá)也；氣秘不行者，泄亦達(dá)也；氣亂不調(diào)者，折亦達(dá)也?！惫识暗箽獾猛ㄐ?，皆謂之達(dá)。”[11]可見“木郁達(dá)之”并非僅限于疏肝理氣之意。而又因木郁易引動(dòng)其他五行失衡及氣血津液流布阻滯，故令肝氣條達(dá)之外，協(xié)調(diào)五行流布、疏通周身諸郁滯也屬“達(dá)之”的范疇之內(nèi)。正如《素問(wèn)·至真要大論》所言：“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！盵4]疏木暢肝確為首要，而令氣血調(diào)達(dá)亦屬“達(dá)之”關(guān)鍵。

2 從木郁論述復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病機(jī)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?cè)谥嗅t(yī)中最早見于《素問(wèn)·氣交變大論》其言：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛?！盵4]病位在口腔，涉及的臟腑包括肝、膽、脾胃、心、腎，由于反復(fù)發(fā)作，病性通常屬虛或虛實(shí)夾雜。一過(guò)性口腔潰瘍常見于心脾火旺之實(shí)證，醫(yī)家多以“實(shí)火”論治，但復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病機(jī)較為復(fù)雜，涉及的病理因素及臟腑更廣泛，愈后易反復(fù)發(fā)作，故治療當(dāng)細(xì)查其特征，探其根本，尋求根治之法。

2.1 足厥陰肝經(jīng)循行過(guò)口舌，影響口腔潰瘍發(fā)生《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……夾胃，屬肝，絡(luò)膽……其支者，從目系下頰里，還唇內(nèi)?！盵12]足厥陰肝經(jīng)統(tǒng)肝絡(luò)膽，又循行經(jīng)過(guò)胃、口腔，與脾胃經(jīng)密切相關(guān)。有研究表明，肝升發(fā)太過(guò)、疏泄不及等導(dǎo)致的情志病變產(chǎn)生的負(fù)性心理因素，能夠抑制與潰瘍相關(guān)的蛋白質(zhì)的表達(dá)與調(diào)節(jié)[13]，在口唇則表現(xiàn)為誘發(fā)口腔潰瘍或影響其修復(fù)，是以口腔潰瘍的發(fā)生與肝經(jīng)的疏泄異常有不可忽視的聯(lián)系。

2.2 肝木失常，木旺乘土而致脾病肝在志為怒，性喜條達(dá)，多由七情內(nèi)傷而引起郁結(jié)，常見胸滿不適、脅肋脹痛、噯氣吞酸等臨床表現(xiàn)。肝郁為臟腑諸郁之先，肝木在五行相生相克關(guān)系中制約脾土，故肝氣郁結(jié)太過(guò)，疏泄失職，則旺而克制脾土，造成木旺乘土的肝郁脾虛之證。脾主升清，運(yùn)化水濕及谷物精微，若脾土被克，運(yùn)化功能失調(diào)，則水濕生焉。水濕郁久可化熱，上犯于口為瘡瘍。六腑之中胃主降濁，脾與胃一升一降共主消化，肝氣郁結(jié)化火亦可橫逆犯胃，引起胃的受納、腐熟功能失職，進(jìn)一步加重脾胃的虛弱。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病性屬虛，臨床中可見發(fā)病患者多存在情緒焦慮抑郁、精神壓力大等誘因，肝、脾二臟的生、病理與情志因素有密不可分的關(guān)聯(lián)，三者?；ハ酁椴?。正如《諸病源候論》中所提：“結(jié)氣病者，憂思所生，心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！盵14]《衛(wèi)生寶鑒》也言：“心思郁結(jié)，憂慮不已，以致飲食無(wú)味，精神日減，肌膚漸至瘦弱?！盵15]可見情志不暢影響肝氣疏泄，也影響脾胃運(yùn)化，中焦失利而氣失升降之通道，肝郁無(wú)從疏解，脾胃虛弱更甚。又脾藏意，因病致憂思郁結(jié)加重，患者情志愈差。故本文從“木郁達(dá)之”角度論述復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時(shí)，以肝郁脾虛為重要基礎(chǔ)證候。此時(shí)患者口腔潰瘍瘡面腫而不紅，疼痛程度較輕，伴見情志焦慮或抑郁、兩脅脹痛、少氣懶言等表現(xiàn)，潰瘍常于情緒失調(diào)或壓力過(guò)重等情況下反復(fù)發(fā)作，愈合期長(zhǎng)，易加重。

2.3 肝木失常，殃及他臟而生瘡《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰之別……循經(jīng)入于心中，系舌本。”[12]舌為心之竅，口腔潰瘍發(fā)于口舌，故受心之影響亦大。心在五行屬火，肝為心之母，肝氣郁結(jié)化熱，最易引動(dòng)心火，形成心肝郁熱之證。心火上炎，熏蒸口舌，易致瘡瘍，尤以己竅舌為多見，癥狀可見潰瘍面紅腫，舌尖部多發(fā)，疼痛較甚，伴心煩喜飲、失眠、大便干結(jié)、小便色黃及部分肝氣郁結(jié)癥狀。

厥陰肝經(jīng)與少陽(yáng)膽經(jīng)相表里，肝經(jīng)的郁滯不通也會(huì)令膽汁疏泄失常。膽經(jīng)與三焦經(jīng)同屬少陽(yáng)，故膽病又可令三焦同病?！峨y經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也。”[16]三焦為元?dú)膺\(yùn)行之通道，元?dú)饬鞑既砼K腑，全賴少陽(yáng)三焦的通達(dá)才可實(shí)現(xiàn)。若肝郁引動(dòng)少陽(yáng)膽與三焦經(jīng)氣機(jī)郁滯，少陽(yáng)經(jīng)氣不利，元?dú)怆y輸，郁而化火，成為少陽(yáng)郁火之證，少陽(yáng)火郁循經(jīng)上擾頭面諸竅，涉及口舌則發(fā)為口腔潰瘍。除此之外，素體虛寒者，木旺乘土致肝郁脾虛證時(shí)，太陰脾土化生寒濕，寒濕之邪彌漫至少陽(yáng)而使少陽(yáng)膽氣虛寒，三焦氣化失司，郁而生熱。少陽(yáng)膽郁之口腔潰瘍除肝郁脾虛口腔潰瘍的表現(xiàn)外，還兼見膽怯易驚、失眠多夢(mèng)、口苦、面紅目赤等征象。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“腎生骨髓，髓生肝”[4]之言，是以肝腎同源于“精”，肝腎也為母子相生關(guān)系，互制互用，聯(lián)系緊密?；颊咚伢w陰虛時(shí)，腎水虧虛不能涵木，此時(shí)若肝氣郁而化火或肝陽(yáng)亢而上擾，進(jìn)一步耗傷陰液，則肝腎陰虛，二臟陰液同傷，致使無(wú)根之火浮外無(wú)所制，也可發(fā)為口腔潰瘍[17]。肝腎陰虛之口腔潰瘍瘡面色白，疼痛以入夜為甚，伴五心煩熱、腰膝酸軟、口干等陰虛癥狀。

2.4 肝木失常，形成血濕痰食諸郁前文言木郁為五郁之先，肝氣最易郁滯，人體的氣血津液流轉(zhuǎn)全賴肝之疏泄，生理情況下，肝經(jīng)條達(dá)，疏泄氣血津液，令其循布周身，維持人體的正常運(yùn)作，即如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》言：“五臟元真通暢，人即安和?！盵18]然病理情況下，肝氣的郁阻不通使血津液的運(yùn)行隨之停滯，由此產(chǎn)生的不同病理因素衍生出血、濕、痰、食諸郁，此時(shí)的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍不再是單純的虛證，而是逐漸由虛致實(shí)，病性轉(zhuǎn)化為虛實(shí)夾雜。

肝郁致血郁、濕郁、痰郁、食郁的病機(jī)：氣為血之帥，為載血之官，氣行則血行，氣滯則血行亦受阻，長(zhǎng)期郁滯便會(huì)形成血郁?！坝簟闭撸e滯不通也，而“瘀”者，積血也，則已有病理產(chǎn)物的生成。血郁乃氣血凝結(jié)的初起階段，邪限于氣分，尚未成瘀。若病程遷延日久，久病入絡(luò)，無(wú)形之邪化為有形之邪，則成血瘀。血郁者臨床或未可見舌暗、病處刺痛等瘀血癥狀，而肝郁血瘀的患者明顯體質(zhì)較虛，觀舌質(zhì)及舌下絡(luò)脈可見瘀血征兆，并顏面色暗、甚則失眠、女性痛經(jīng)等臨床表現(xiàn)；《靈樞·決氣》曰：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液?！盵12]津者清稀，液者稠厚，津液共同滋潤(rùn)關(guān)節(jié)、濡養(yǎng)臟腑。肝郁失于疏泄影響津液流布則津液停聚、代謝障礙形成痰濕飲，若體質(zhì)偏寒，可進(jìn)一步發(fā)展為寒濕，體質(zhì)偏熱者，可發(fā)展為濕熱、痰熱，脾胃運(yùn)化失職也會(huì)加重痰濕的生成。臨床常見許多口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作患者素體寒濕、濕熱、痰熱偏重，口腔潰瘍發(fā)作時(shí)也可見頭身困重、身體困倦、大便難成形等癥；食郁在通常情況下多見于飲食過(guò)度的食積實(shí)證，但由肝郁脾虛引起的食郁病機(jī)為脾胃運(yùn)化失職，不能負(fù)擔(dān)正常的消化任務(wù)，導(dǎo)致食積化熱，郁而為火，一旦遇誘因引動(dòng)時(shí)，口腔潰瘍便反復(fù)發(fā)作，癥見食欲不振、面色萎黃、體質(zhì)量下降等，詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，多有情志失調(diào)、飲食不慎或溫?zé)嵬庑耙l(fā)口腔潰瘍發(fā)作的誘因。

3 從木郁達(dá)之論述復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治法

3.1 培土泄木，使脾胃升降得“達(dá)” 對(duì)于木郁引發(fā)的肝郁脾虛之口腔潰瘍，首要的治療原則即為扶助脾胃，培土泄木，使脾運(yùn)得健，方劑選用柴芍六君子湯加減。其組方以四君子湯為底方，健脾胃而益氣，添法半夏、陳皮成為六君子湯，加強(qiáng)燥濕化痰、行氣除滿之效，最為重要者，方中合入柴胡、白芍兩味藥，使全方增添疏肝解郁、柔肝緩急之功用，最終使肝脾同調(diào)，邪去正扶。由于肝郁脾虛之口腔潰瘍病機(jī)源于脾胃濕邪郁久化熱，故臨證可以太子參、黨參替換人參，加強(qiáng)健脾滲濕之力，生津而不助濕、扶正而不戀邪[19]。此外，再加生石膏以清伏火，石膏還兼具有收濕斂瘡之效，再配伍白及消腫生肌，促進(jìn)黏膜修復(fù)?！鹅`素節(jié)注類編》曾曰：“木火為肝心之陽(yáng)，氣郁則宜達(dá)之發(fā)之，用開提升散之法也?！盵20]木曰曲直，性喜條達(dá)，升散法作為“達(dá)之”的一種在古今臨床實(shí)踐中也歷來(lái)被看重、多有應(yīng)用[6]，如郁金味辛而辛散善行，能入氣血兩分，既可行氣散氣以解郁，又具有止痛效果，當(dāng)肝郁脾虛型口腔潰瘍已涉及血分時(shí)，可酌加郁金；野菊花歸心、肝經(jīng)，性味苦香，能散肝經(jīng)之熱，常對(duì)疔瘡癰腫等具有良好的治療作用，也可加入配伍之中應(yīng)用。

3.2 清肝養(yǎng)陰，使臟腑平衡得“達(dá)” 由木郁引動(dòng)其他臟腑的平衡失調(diào)而致口腔潰瘍時(shí)，在治療肝本臟郁結(jié)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)治療相應(yīng)病變臟腑，使本、變證同治，諸臟腑協(xié)調(diào)，如此亦謂之達(dá)。肝郁化熱引動(dòng)心火上炎生瘡，選用丹梔逍遙散清理肝之郁熱，合導(dǎo)赤散清心經(jīng)火熱。牛膝是良好的疏利水道、引火歸元之品，方中可加入川牛膝，增強(qiáng)導(dǎo)火熱下行之力。心火旺甚者加蓮子心、黃連助清心火熱。當(dāng)少陽(yáng)經(jīng)火郁時(shí)，用黃芩溫膽湯化解。少陽(yáng)膽有郁熱常夾痰擾，黃芩溫膽湯中黃芩專清肝膽熱邪，半夏、陳皮行氣除滿，針對(duì)肝郁之本證。竹茹清熱化痰，枳實(shí)既行氣又消痰，使痰隨氣下，郁隨痰消[21]。若要加強(qiáng)理氣開郁之力，則可加玫瑰花、合歡花等花類藥物輔助。腎為人體先天之本，故素體腎虧的肝腎同病型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍較其他類型更為難治，病程遷延時(shí)間更久，恢復(fù)周期更緩慢。臨證選用知柏地黃丸進(jìn)行治療，方中重用熟地黃為君藥，《景岳全書》評(píng)價(jià)此藥：“大補(bǔ)血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補(bǔ)腎中元?dú)狻！盵11]可知知柏地黃丸最擅滋水涵木，有養(yǎng)陰清熱、調(diào)和肝腎之功效。若有瘡面干裂疼痛嚴(yán)重，伴口干咽痛、舌紅少津明顯者，合入生脈飲養(yǎng)陰生津，腰膝酸軟甚者酌加續(xù)斷、遠(yuǎn)志、杜仲以強(qiáng)筋骨，益肝腎。肝者陰盡陽(yáng)生之臟，體為陰、用為陽(yáng)，故疏肝、清肝之外，顧護(hù)肝陰亦不可忽視。臨床若見目澀、筋脈攣急、肢體麻木等癥時(shí)，提示肝藏血功能失職，可增枸杞、當(dāng)歸等品柔肝養(yǎng)陰，令肝之藏泄協(xié)調(diào)，順肝之性，達(dá)肝之用。

3.3 開郁通滯，使氣血陰陽(yáng)得“達(dá)” 人體各臟腑運(yùn)行總不離“陰陽(yáng)”二字，《素問(wèn)·至真要大論》言：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！盵4]在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療中，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)氣血也應(yīng)當(dāng)作為“達(dá)之”的一種，貫穿治療始終。肝郁引起氣血津液運(yùn)行失常而生郁，則培土泄木的基礎(chǔ)之上，再行疏通諸郁滯：行氣、活血、燥濕、化痰、消食[22]，以期平衡陰陽(yáng)，恢復(fù)其正常運(yùn)行。血郁尚未入絡(luò)者，治郁仍以行氣為主，柴胡疏肝散、四逆散等理氣方中添入氣中之血藥香附、血中之氣藥川芎等品以調(diào)氣活血。肝郁血瘀者，以血府逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛，由于方中行氣之品較少，若要加強(qiáng)開郁之力，可添郁李仁、三棱、莪術(shù)等助行氣；肝郁濕阻者，開郁行氣化濕邪，可用香砂六君子湯加減，若寒濕或濕熱偏向明顯，可選加入薏苡仁、藿香、佩蘭、白扁豆等藥物輔助除邪；肝郁痰阻者，除濕之外，重在化痰，可選擇半夏白術(shù)天麻湯、二陳湯為底方治療，朱丹溪有言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”[23]故臨證可合四逆散行氣開郁，氣行則痰邪自除；肝郁食積者，疏肝解郁之底方中加雞內(nèi)金、炒麥芽、炒稻芽等消食導(dǎo)滯，食積表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)，可合入保和丸消食化積。要注意肝郁食積患者脾胃功能虛弱，不可消食力過(guò)猛，以防進(jìn)一步耗損脾胃。人體氣血流轉(zhuǎn)為一個(gè)整體，臨床中諸郁常相因?yàn)椴?，故治療上?yīng)當(dāng)統(tǒng)觀總體、協(xié)調(diào)各方，不使任何一方偏頗，則陰陽(yáng)平矣。

3.4 舒暢情志，增強(qiáng)正氣張景岳曾提出“因郁致病”“因病致郁”之觀點(diǎn)，郁證病人往往出現(xiàn)“病-郁-病”的惡性循環(huán)[24]，郁則陰陽(yáng)失調(diào)，人體正氣下降，加重疾病的發(fā)作。有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生發(fā)展與幽門螺桿菌（Hp）感染有密切相關(guān)性[25]，考慮Hp 為口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病因之一。Hp 的感染與人體免疫力息息相關(guān)，可見自身免疫力的低下，也在一定程度上影響復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)作。是以臨床治療中應(yīng)當(dāng)囑患者輔以調(diào)節(jié)情緒、改善作息、謹(jǐn)慎飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等，從根本上提高其免疫力，解除郁結(jié)，避免復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的再次發(fā)作[26]。

4 典型病案

患者女性，14 歲，2021 年8 月18 日初診。主訴：易發(fā)口腔潰瘍2 年余?；颊? 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，癥狀反復(fù)，發(fā)作與飲食不慎有關(guān)，每次發(fā)作自服“復(fù)方金銀花顆?！卑Y狀可稍緩解?？淘\：口舌生瘡，疼痛明顯，自覺(jué)口中異味，易脫發(fā)，面部出油甚，額頭痤瘡，常于經(jīng)期前后加重，無(wú)明顯口干口苦，患者平素性情急躁易怒，納寐可，大便每日1 行，量可，色黃成形，味臭穢，小便無(wú)明顯異常；舌紅，苔薄白，根部稍厚，脈弦；月經(jīng)史無(wú)明顯異常；既往體健。中醫(yī)診斷：口瘡，辨證：肝郁脾虛，食積化熱。治以疏肝解郁，健脾益氣，消食導(dǎo)滯，方用柴芍六君子湯加減。處方：醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮5 g，茯苓15 g，甘草3 g，白及10 g，炒麥芽10 g，炒稻芽10 g，炒萊菔子10 g，炒白扁豆10 g，佩蘭10 g，淡竹葉10 g，生石膏10 g，川牛膝10 g，太子參15 g，野菊花10 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚溫服。2022 年1 月19 日復(fù)診：患者訴前服方藥后口腔潰瘍已愈，脫發(fā)及面部出油已好轉(zhuǎn)，現(xiàn)因飲食不慎引起口腔潰瘍復(fù)發(fā)，疼痛明顯，伴口中異味，額頭痤瘡，雙頰潮紅，易乏力，情緒焦慮，納寐可，二便無(wú)明顯異常；舌紅，苔薄白，脈弦；月經(jīng)及既往史同前。中醫(yī)辨證及治則治法同前，守方再進(jìn)，原方去佩蘭，加山藥10 g，炒雞內(nèi)金10 g，郁金10 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚溫服。

按語(yǔ)：初診時(shí)患者口腔潰瘍已反復(fù)發(fā)作兩年余，病程較長(zhǎng)，屬?gòu)?fù)發(fā)性口腔潰瘍的范疇。除口腔潰瘍外，伴隨癥見脫發(fā)、面部易出油，此皆說(shuō)明患者脾胃運(yùn)化功能較差。脾主升清，為后天之本，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，上泛于面而見頭面部易出油，濕濁阻礙水谷精微升降，不能正常營(yíng)養(yǎng)頭部而脫發(fā)?；颊咂剿厍榫w急躁易怒，體質(zhì)易肝氣郁結(jié)，肝郁化火上炎則發(fā)痤瘡，其舌脈為舌紅，脈弦，亦可佐證。同時(shí)，由于脾運(yùn)不健，消化功能不良，繼而引發(fā)食郁，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期存在食積表現(xiàn)，如口中異味，大便味臭穢?；颊叻磸?fù)發(fā)作口腔潰瘍的病機(jī)為肝郁脾虛，木旺乘土，脾運(yùn)不建，食積化熱上灼而生瘡。選方柴芍六君子，理氣解郁，條達(dá)肝木，并健脾益氣化濕，恢復(fù)消化功能。解食郁之阻滯，予炒麥芽、炒稻芽、萊菔子消之。濕濁偏重，加白扁豆、佩蘭、淡竹葉助化之。食郁已然化熱，加生石膏清之。再加白及斂瘡生肌，川牛膝引熱下行，野菊花助升散開郁。全方開郁化滯，消中有補(bǔ)，既解口腔潰瘍之標(biāo)急，又調(diào)臟腑之本虛，而使病愈。2 診為患者初診愈后再發(fā)，由飲食不慎引起，顏面出油及脫發(fā)好轉(zhuǎn)、二便已調(diào)，表明脾胃功能有所恢復(fù)，濕盛改善，食積仍存，故去佩蘭，加山藥、雞內(nèi)金增強(qiáng)消食之力，加郁金輔助疏解肝郁，余無(wú)更改，同時(shí)囑其舒暢情志，勤勉運(yùn)動(dòng)，治養(yǎng)結(jié)合，以改善體質(zhì)，提高免疫力。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代人生活壓力增加，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?cè)谂R床中也越來(lái)越多見。從“木郁達(dá)之”的角度診治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，認(rèn)為其發(fā)病以情志失調(diào)、肝木失疏為始因，或引發(fā)其他臟腑的相繼病變、或?qū)е職庋庩?yáng)的紊亂，進(jìn)而促使口腔潰瘍的反復(fù)發(fā)作。故其治療應(yīng)以條達(dá)肝木、扶助脾胃為本，開郁通滯、調(diào)和氣血緊隨其后，“達(dá)之” 絕非僅指疏肝理氣一條，而是要“舒其氣血，令其條達(dá)，而致和平”，如此方顯中醫(yī)從整體論治的特色之處。