宋祝萱,王 碩,劉 洋,馮 微,鄭 艷*,朱志華*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.麻醉科;2.耳鼻咽喉頭頸外科,吉林 長春130033)

蘇醒期躁動(Emergence agitation,EA),臨床表現(xiàn)為全身麻醉早期恢復期間的躁動、定向障礙、興奮、無目的運動、傷心過度、劇烈捶打和語無倫次,最常發(fā)生在蘇醒的前10 min,僅持續(xù)很短的時間(1～15 min)[1]。EA是一種短暫的、自限性的、非波動的精神運動興奮狀態(tài),緊隨全身麻醉后恢復完全意識前的蘇醒期[2]。躁動的患者可能會拔除氣管內導管、氧氣面罩、導管或傷口填塞物,導致缺氧、出血和誤吸,這對病變和手術操作與上呼吸道密切相關的耳鼻喉手術來說是危險的。對于EA,預防優(yōu)于治療,如果能識別高?；颊卟妙A防措施,將有助于減少其不良后果[3]。既往的研究顯示,右美托咪定可能是預防EA的最佳選擇[4-6]。然而不同劑量和不同時間使用右美托咪定會產(chǎn)生不同的效果,麻醉醫(yī)生期望找到更優(yōu)的給藥方案,但目前的研究沒有提供可用于得出最終結論的證據(jù)。因此,本文綜述右美托咪定用于減少耳鼻喉手術EA研究的進展。

1 右美托咪定

1.1 藥理學特性

右美托咪定是一個強效、高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮、抗交感神經(jīng)和阿片樣物質節(jié)省的特性[7]。右美托咪定的鎮(zhèn)靜特性類似于自然睡眠,稱為“喚醒鎮(zhèn)靜”或“合作鎮(zhèn)靜”,用右美托咪定(單次劑量為1 μg·kg-1后,0.2或0.6 μg·kg-1·h-1維持)鎮(zhèn)靜的健康志愿者很容易被喚醒,但不呼喚時,他們又回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)。右美托咪定具有減少全身麻醉期間咳嗽、疼痛、術后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、應激反應、譫妄,預防術后咽喉痛,保護多種器官功能,提高患者恢復質量等潛在益處,應用廣泛。

1.2 預防EA機制

中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部分的不均勻恢復被認為是EA的主要機制。在未完全蘇醒時,氣管導管的存在是EA最大的危險因素,使發(fā)生鼻手術EA的風險增加了約5倍[8]。而右美托咪定可以使患者更加耐受氣管導管,促進平穩(wěn)的拔管過程,減少EA的發(fā)生率及嚴重程度。右美托咪定還能使圍術期皮質醇、促腎上腺皮質激素、去甲腎上腺素、白細胞介素-6 和C反應蛋白水平更低,減弱患者應激反應[9-10]。KIM等[11]認為右美托咪定似乎是通過降低兒茶酚胺水平而不是通過抗炎作用來影響EA。

1.3 預防EA效果

FANG等[4]的Meta分析顯示,與咪達唑侖、氯胺酮、芬太尼和異丙酚比較,右美托咪定可能是預防兒童EA的最佳選擇,這與其他幾項Meta分析[5-6,12]結論一致。PENG等[13]的Meta分析則認為兒童術前應用右美托咪定與咪達唑侖或氯胺酮預防EA效果相當。CHO等[14]的Meta分析評估了兒童圍手術期右美托咪定輔助扁桃體切除術的效果,結果顯示右美托咪定組的EA和低氧血癥的發(fā)生率和嚴重程度顯著低于對照組。另外,2021年一項Meta分析認為鼻內給藥途徑同樣可降低兒童EA的發(fā)生率[15]。對于成年人,SIN等[16]和ZHANG等[17]的Meta分析以及KANG等[18]的回顧性隊列研究均認為右美托咪定與EA的發(fā)生率顯著降低相關?？偟膩碚f,右美托咪定用于預防兒童和成年人EA效果良好。

2 耳鼻喉手術

2.1 耳鼻喉手術EA機制

耳鼻喉手術是兒童EA的獨立危險因素[19],一項涉及1134名兒科患者的觀察性研究中,46.82%術后譫妄患兒做過耳鼻喉科手術[20]。而在接受鼻手術全身麻醉的成年患者中,EA是一種常見現(xiàn)象,發(fā)生率約為22.2%[8]。

耳鼻喉手術的快速性操作和麻醉后快速蘇醒被認為是EA高發(fā)生率的潛在機制[21]。麻醉蘇醒期的窒息感是耳鼻喉手術EA高發(fā)的一個原因,但KIM等[8]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)鼻手術后鼻腔填塞沒有造成更高的EA風險,這可能因為鼻塞是這些患者的主要癥狀,他們耐受這種呼吸困難。

2.2 耳鼻喉手術EA危險性

躁動的患者可能會拔除氣管內導管、氧氣面罩、導管或傷口填塞物,導致缺氧、出血和誤吸,這對行耳鼻喉手術患者來說是危險的。耳鼻喉手術的病變和手術操作與上呼吸道密切相關,術后出血水腫可能引起上呼吸道梗阻,而患者可能本來就是困難氣道,為再次插管帶來困難[22]。耳手術后眩暈、嘔吐常見,鼻手術后鼻腔血性分泌物積聚,這些不適增加了誤吸的風險。另外,DIN-LOVINESCU等[23]回顧了耳鼻喉手術中的負壓性肺水腫,結果顯示鼻中隔成形術、鼻成形術和鼻竇手術占成人耳鼻喉科手術中負壓性肺水腫病例的大多數(shù),年輕、健康的患者最常見,男性略占優(yōu)勢。負壓性肺水腫的發(fā)生可能與耳鼻喉手術后蘇醒期躁動造成的不恰當拔管和喉痙攣相關。

耳鼻喉手術患者兒童較多,如腺樣體、扁桃體切除術,人工耳蝸植入術,氣管異物去除術等。兒童不耐受缺氧,急性躁動造成的缺氧和誤吸對兒童來講可能是危及生命的事件。兒童術后還可能出現(xiàn)遠期行為并發(fā)癥,表現(xiàn)為患兒的睡眠障礙、尿床、發(fā)脾氣、尋求關注和害怕獨處等等,EA是兒童術后出現(xiàn)行為并發(fā)癥的危險因素。

EA對于行耳鼻喉手術的患者來說,是常見且危險的,應當采取措施降低耳鼻喉手術EA的發(fā)生率或減輕其嚴重程度。

3 右美托咪定用于耳鼻喉手術EA

3.1 給藥方式

目前針對耳鼻喉手術的右美托咪定給藥方式多選擇靜脈給藥,鼻內、口腔等給藥方式也有涉及。右美托咪定能通過鼻內和口腔黏膜被很好地吸收,這對不合作的兒童或老年患者來說可能是有益的一個特征。

靜脈給藥有三種給藥方案,即單次負荷劑量輸注方案、持續(xù)維持泵注方案、單次負荷劑量后持續(xù)維持泵注方案。負荷劑量快速輸注可能與更大的心動過緩風險相關[7],省略負荷劑量同樣觀察到了良好的預防EA效果。

鼻內給予右美托咪定被用于減少扁桃體和(或)腺樣體切除術后EA,El-HAMID等[24]在全身麻醉誘導后鼻腔給予1 μg·kg-1右美托咪定降低了EA發(fā)生率。據(jù)報道[25],在鼻內給藥1 μg·kg-1的20 min內,其鎮(zhèn)靜效果較低,將劑量加倍至2 μg·kg-1時,可在10 min內達到平均血藥血漿濃度,并達到幾乎兩倍的峰值濃度。兩種劑量的血漿濃度峰值均在鼻內給藥后47 min內達到,總生物利用度為84%。兒童七氟醚鼻內右美托咪定麻醉可降低蘇醒期躁動的發(fā)生率,在父母分離時提供更滿意的鎮(zhèn)靜,降低惡心嘔吐的發(fā)生率,降低喉痙攣的發(fā)生率。此外,2 μg·kg-1劑量的右美托咪定可能是臨床應用的最佳劑量[15]。

經(jīng)口腔黏膜途徑同樣被用于接受扁桃體切除術的兒童,一項研究[26]在麻醉誘導前30 min經(jīng)口腔黏膜頰面給予患兒0.5 μg·kg-1或1 μg·kg-1右美托咪定,兩種劑量均降低了EA發(fā)生率,不延遲麻醉恢復,且未檢測到不良事件。由于吞咽,口腔給藥的劑量調整是復雜的,在這項研究中,與0.5 μg·kg-1相比,1 μg·kg-1表現(xiàn)出較低的術中心率和血壓。

3.2 給藥劑量

對于兒童持續(xù)時間約40 min的扁桃體切除術或腺樣體切除術,SHI等[27]、KIM等[28]和BEDIRLI等[29]選擇了手術前單次負荷劑量0.5 μg·kg-1,LI等[30]選擇了持續(xù)輸注0.2 μg·kg-1·h-1,這些方案都降低了EA的發(fā)生率。KIM等[28]認為對接受地氟醚麻醉下扁桃體切除術或腺樣體切除術的兒童,0.25 μg·kg-1的右美托咪定預防了50%的EA,0.38 μg·kg-1預防了95%的EA。HAUBER等[31]將400名接受扁桃體切除術(伴或不伴腺樣體切除術)、鼓膜切開術(伴或不伴)和(或)鼓膜置管術的患兒隨機分為兩組,右美托咪定組手術結束前約5 min接受快速靜脈推注0.5 μg·kg-1的負荷劑量,降低了患兒EA的發(fā)生率。

成年患者行鼻部手術應用右美托咪定多經(jīng)靜脈途徑給藥,對于平均持續(xù)時間約6 min的鼻骨骨折閉合復位術,KIM等[32]選擇了術前10 min 1 μg·kg-1右美托咪定的單次負荷劑量;持續(xù)時間約50～90 min 鼻部手術,KIM[33]和POLAT[34]團隊均選擇0.4 μg·kg-1·h-1的持續(xù)泵注,GARG等[35]則選擇了誘導后單次負荷劑量1.0 μg·kg-1后持續(xù)泵注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1至拔管,這些方案均減少了鼻部手術蘇醒期躁動的發(fā)生率或使躁動評分產(chǎn)生差異。KIM等[36]使用1.0 μg·kg-1負荷劑量及0.3至0.6 μg·kg-1·h-1維持劑量的右美托咪定,結果顯示右美托咪定組喉顯微手術患者蘇醒期躁動的發(fā)生率與瑞芬太尼組相當。

3.3 給藥時機

使用右美托咪定預防EA的最佳時機尚不明確,很少有研究比較相同劑量不同時機給藥的效果差異。單次負荷劑量給藥的時機可以是誘導前、誘導時、誘導后或手術結束前,應用靈活,簡單易行,總劑量較小。但應注意,靜脈應用時右美托咪定的半衰期大約2.1～3.1 h[37],過早的給藥可能效果欠佳,過晚的給藥可能會延長拔管時間。耳鼻喉手術時間通常較短,僅負荷劑量或僅維持劑量均效果良好,靈活的選擇給藥時機將幫助我們更好的預防EA同時縮短麻醉后監(jiān)護病房(PACU)停留時間。

3.4 不良反應

一項Meta分析[38]討論了行鼻部手術時應用右美托咪定的不良反應,結果顯示右美托咪定全身給藥沒有惡心、嘔吐和呼吸抑制等副作用,然而有術中心動過緩的可能性。幾乎所有隨機對照試驗類文獻均報告了右美托咪定干預使血壓和心率相對于對照組降低,但由于不需要使用血管活性藥物通常未被視為不良反應。適當?shù)牡脱獕嚎赡軠p少術中出血,MUNHALL等[39]證明接受中耳手術的成年患者使用右美托咪定進行控制性降壓可減少出血有效改善手術視野。KIM等[40]的Meta分析顯示與安慰劑、可樂定、β-受體阻滯劑、阿片類藥物和硝酸甘油相比,右美托咪定最大程度上減少術中出血且不良反應少?；仡櫺匝芯縖41]認為單獨使用鼻內右美托咪定鎮(zhèn)靜進行無創(chuàng)檢查時,兒童心動過緩的總發(fā)生率為2.3%,男孩患心動過緩的風險較女孩高1.48倍,然而,出現(xiàn)心動過緩的兒童的血壓在正常范圍內,且簡單的喚醒可以有效地控制鼻內右美托咪定鎮(zhèn)靜引起的心動過緩。但應注意,停止治療后低血壓和心動過緩的風險持續(xù)存在[42]。

大多數(shù)與右美托咪定相關的不良事件發(fā)生在負荷輸注期間或之后不久。負荷輸注通常會導致高血壓、低血壓或心動過緩,這與負荷劑量和輸注速率密切相關,這些不良事件的發(fā)生可通過緩慢推注負荷或省略推注負荷來預防[7]。DEMIRI等[42]觀察到,右美托咪定的單次劑量小于0.5 μg·kg-1或者持續(xù)泵注給藥時,術中低血壓和術后心動過緩并未出現(xiàn)。

右美托咪定預防耳鼻喉頭科手術全身麻醉后EA的效果良好。阿片類藥物、咪達唑侖、丙泊酚、氯胺酮等藥物也被用于預防EA,但右美托咪定有其獨特優(yōu)勢。FANG等[4]的Meta分析顯示,與咪達唑侖、氯胺酮、芬太尼和丙泊酚比較,右美托咪定可能是預防兒童EA的最佳選擇。GRAPE等[43]的Meta分析顯示與瑞芬太尼相比,全身麻醉期間的術中右美托咪定改善了術后第一個24 h的疼痛結果,低血壓、寒戰(zhàn)以及術后惡心和嘔吐的發(fā)生率低,術后嗎啡和搶救鎮(zhèn)痛的使用較少,兩組間心動過緩的發(fā)生率相似。與芬太尼相比,右美托咪定抑制腹腔鏡手術氣腹升壓反應,血流動力學穩(wěn)定性和鎮(zhèn)痛質量更優(yōu)[44]。與咪達唑侖相比,應用右美托咪定時拔管時間明顯縮短,拔管后視覺模擬疼痛評分較低,拔管前后的血流動力學更加平穩(wěn)[45]。與丙泊酚相比,右美托咪定對呼吸抑制小,發(fā)生低氧血癥風險低。而氯胺酮會產(chǎn)生一些不良反應,如顱內壓升高、癲癇發(fā)作以及幻覺,隨著新的揮發(fā)性和靜脈麻醉藥的出現(xiàn)和發(fā)展,氯胺酮的使用明顯減少[46]。

值得注意的是,沒有標準化的臨床研究實踐指南用于客觀評價躁動程度,對EA的研究在使用測量工具方面具有診斷異質性,使研究間的比較變得困難[2]。大多數(shù)報告使用Riker鎮(zhèn)靜-躁動量表或Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表來診斷EA。Aono 4分量表、小兒麻醉譫妄(PAED) 量表也被使用。目前需要開發(fā)一種類似于腦電雙頻指數(shù)的客觀評估躁動程度的工具,以減少診斷異質性造成的EA發(fā)生率差異[3]。

使用右美托咪定預防蘇醒期躁動具有局限性,包括可能增加拔管時間,延長PACU停留時間,發(fā)生心動過緩和低血壓。但總的來說右美托咪定減少了患者不良結果的發(fā)生率,而不會顯著延長恢復過程[16]。右美托咪定與接受腺樣體扁桃體切除術的兒童的整體圍手術期阿片類藥物的節(jié)約和PACU停留時間的減少相關[47]。這可能是由于右美托咪定的不良反應被其對蘇醒期躁動、惡心嘔吐、疼痛等積極作用所中和,而對PACU停留時間無凈影響。

4 總結

總之,圍術期應用右美托咪定減少了耳鼻喉手術全身麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生率。多種右美托咪定給藥方案顯示出良好的效果,客觀評價躁動程度的標準化臨床研究實踐指南和進一步的高質量研究將幫助醫(yī)生確定不同人群獲得最大益處和最小危害的給藥方案。