古佳茹,孫 歡,徐浩然,趙綺旎,李梓溪,劉 斌,桑海燕*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 心血管內(nèi)科,吉林 長春130033;2.吉林大學第三臨床醫(yī)學院,吉林 長春130033)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是急慢性冠脈綜合征的治療手段之一,可開通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈,改善心肌血流灌注,降低心臟相關的死亡率,已成為心血管疾病血運重建的重要手段。圍術期缺血性腦卒中是冠狀動脈介入治療中最嚴重的合并癥之一。研究發(fā)現(xiàn),PCI術后新發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢[1],大約在0.1%至0.56%之間[2-7]。盡管PCI術后新發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)病率較低,但死亡率通常較高[8-9]。多項研究顯示,在PCI術后30天內(nèi),新發(fā)腦卒中的患者死亡率增加了3～4倍[3,10-11],主要心血管不良事件(Major Adverse Cardiovascular Events,MACE)增加了2倍,住院時間增加了4倍,并且致殘率很高,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[6]。因此,臨床醫(yī)生早期識別并干預圍術期缺血性腦梗死的相關危險因素,可降低該合并癥的發(fā)病率,提高PCI的有效性。

1 圍術期缺血性腦卒中發(fā)生的病理機制

一項回顧性研究顯示,圍術期腦卒中一般是異物栓塞在大腦中動脈區(qū)域[12],栓子主要來源于主動脈、頸動脈管腔內(nèi)的斑塊及心腔內(nèi)形成的血栓。動脈粥樣硬化斑塊脫落栓塞至腦動脈是導致腦卒中的高危因素之一[13]。在PCI過程中,操作導線和導管可能使動脈粥樣硬化斑塊或其他物質(zhì)從動脈壁脫落,栓塞在腦血管,從而導致缺血性腦卒中[14]。早期研究顯示,胸主動脈粥樣硬化病變可能是缺血性腦卒中的潛在病因之一[15-18]。既往一項研究顯示,位于胸主動脈上方主動脈弓下方的復雜斑塊可逆行到達所有大腦區(qū)域引起缺血性卒中[16]。此外,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的主動脈斑塊更脆弱,也可能增加腦卒中的風險[19]。初次接受PCI時,使用的導管數(shù)量越多,引導導管和導絲刮傷主動脈斑塊的可能性就越大,導致缺血性腦卒中的幾率就越大[1]。此外,腦動脈空氣栓塞被證實為一種罕見且重要的卒中機制。

2 圍術期缺血性腦卒中危險因素

2.1 PCI手術的復雜程度

HOFFMAN等[20]研究表明,在行冠狀動脈介入治療時,多根導管的使用可增加缺血性卒中的發(fā)病率。LEE等[21]研究指出,初次行PCI的STEMI患者,使用單根導管的安全性更高。MURAKAMI 等[1]認為,在初次行PCI時,將術中使用導管超過3根,列為圍術期缺血性腦卒中的獨立危險因素。此外,三支血管病變也是圍術期缺血性腦卒中的高危因素之一[1,22]。研究顯示使用主動脈球囊反搏(IABP)、體外膜肺氧合(VA-ECMO)、機械循環(huán)支持(MCS)裝置患者發(fā)生腦卒中的風險更高[10,23-26]。綜合以上研究表明,隨著PCI自身復雜性的提升,術后新發(fā)腦卒中的可能性也隨之增加[3,20]。

2.2 經(jīng)股動脈入路

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療主要的兩條通路分別為股動脈通路和橈動脈通路。長期以來,股總動脈入路一直是冠狀動脈造影和血管成形術的首選部位。直到1989年,橈動脈入路首次被提及[27]。與股動脈相比,橈動脈入路可以減輕術后疼痛,且縮短術后固定的時間,SIRKER等[28]對36項研究進行薈萃分析,發(fā)現(xiàn)在行冠狀動脈介入治療時,選擇橈動脈通路,圍術期腦卒中的發(fā)生率明顯降低。一項研究發(fā)現(xiàn),橈動脈通路降低了約20%的圍術期腦卒中風險[29]。另一些研究表明,采用股動脈入路圍術期卒中發(fā)生率明顯增高[1,6,30-31]。其可能原因在于,主動脈弓和降主動脈中更容易形成較大的斑塊[1,32-33]。KOJIMA等[34]對冠狀動脈疾病患者行主動脈血管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)從主動脈弓到髂總動脈形成易損斑塊的可能性更大,在股動脈導管置入或更換導管時,可能會導致髂動脈到升主動脈管腔內(nèi)的動脈斑塊脫落,栓塞到腦部血管,增加了PCI術后的腦卒中風險。2018年歐洲心臟病學學會(ESC)/歐洲心胸外科協(xié)會(EACTS)[35]、2020年歐洲心臟病學會[36]及2021年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)/心血管血管造影和干預學會(SCAI)心肌血運重建指南[37]建議:橈動脈導管置入通路應作為心血管造影和冠狀動脈干預治療的常規(guī)通路[3839]。

2.3 血栓抽吸(TA)

血栓抽吸是否與PCI術后腦卒中事件相關,目前仍存在爭議。一些研究表明,手動血栓抽吸是圍術期缺血性腦卒中的獨立預測因素。血栓無法完全被抽吸,或抽吸導管在抽出時沒有保持持續(xù)抽吸,則可能導致手術期間血栓或空氣栓塞到大腦動脈。因此,手動TA引發(fā)的圍術期卒中與術者操作密切相關。目前的指南禁止常規(guī)使用血栓抽吸[35,40-42]。而另一些研究顯示,血栓抽吸與PCI術后卒中的發(fā)生無明顯相關性[6,43-44]。總之,目前手工血栓抽吸是介入醫(yī)生的常用治療手段,但關于手動血栓抽吸是否增加圍術期腦卒中的發(fā)生率仍飽受爭議,還需大量的隨機對照研究來驗證該問題。

2.4 心源性休克(CS)

心源性休克是由于心臟排血功能衰竭,導致重要臟器和組織供血不足,從而出現(xiàn)缺血、缺氧、代謝障礙而引起的臨床綜合征。心源性休克是導致ST段抬高型心肌梗死患者死亡的主要原因。根據(jù)日本多中心登記,STEMI后心源性休克的患病率為16%,并隨著時間的推移而增加[45],心源性休克引起腦血管低灌注,從而誘發(fā)急性缺血性腦卒中,因此心源性休克是PCI圍術期缺血性腦卒中的獨立預測因素[1-2,23,40]。PAHUJA等[23]對美國住院患者樣本中2005年至2014年的STEMI合并心源性休克的患者進行了一項回顧性分析,發(fā)現(xiàn)約3.2%的STEMI合并CS患者發(fā)生腦卒中事件,而單純STEMI患者腦卒中發(fā)病率為1%～1.5%。與非卒中患者相比,在院的CS-STEMI患者并發(fā)腦卒中的死亡率顯著增加。

2.5 心房顫動

多項研究證實,心房顫動是PCI圍術期缺血性腦卒中的獨立危險因素[1,3,23,46-47]。心房顫動易形成左心血栓,血栓脫落后栓塞最常見的部位就是腦血管。SHIVARAJ[48]等研究表明,房顫患者院內(nèi)缺血性卒中的患病率高于無房顫患者(1.05%比0.4%;P<0.001),并且死亡率更高,住院時間更長,費用也更高。因此PCI術后新發(fā)房顫應被視為腦卒中的高危預測因素之一,一旦監(jiān)測到新發(fā)心房顫動,應考慮在適當?shù)臅r間內(nèi)采用抗凝治療并停用阿司匹林[1]。瓣膜性心臟病是PCI術后缺血性卒中并發(fā)癥的預測因素之一[10],其機制可能是瓣膜性心臟病易導致心房顫動。

2.6 既往腦卒中病史

冠狀動脈疾病與腦血管疾病有共同危險因素,因此有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者在接受PCI后更容易出現(xiàn)新發(fā)的缺血性腦卒中[49-50]。SONG等[5]對既往腦血管疾病病史患者PCI預后進行回顧性分析,表明此類患者PCI后,圍術期腦卒中發(fā)病率增加了2倍,且90天再次入院的幾率以及長期死亡率增加。研究發(fā)現(xiàn),既往發(fā)生過腦卒中的患者通常年齡較大,女性比例大,具有合并癥(如房顫、高血壓、糖尿病、既往心力衰竭、慢性腎功能不全和慢性肺疾病)的可能性較大[50-51]。綜上,既往缺血性腦卒中病史是PCI圍術期缺血性腦卒中的獨立預測因素,且預后較差[51-52]。因此,在冠狀動脈介入治療前全面了解是否有既往腦卒中病史尤為重要。

2.7 ST段抬高型心肌梗死

研究顯示,ST段抬高型心肌梗死急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生率高于非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[3,6,53],可能與STEMI后左室易形成血栓相關,增加了PCI圍術期腦卒中的發(fā)生率[54-55]。且有研究表明,STEMI患者的動脈斑塊炎癥反應更劇烈,也可能增加腦卒中的風險[2,19]

2.8 女性

女性是PCI術后新發(fā)缺血性腦卒中的獨立危險因素之一[3-4,56-58]。在PCI的患者中,女性患者年齡較大且合并癥更多[59-60]。NGIAM等[57]對新加坡的3971例STEMI后PCI的患者進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)女性在圍術期缺血性腦卒中風險高于男性。

2.9 高齡

高齡也是PCI圍術期新發(fā)缺血性腦卒中的不可控危險因素之一[3,5,40,61],最新研究顯示,平均年齡>71歲的患者圍術期腦卒中的風險更高[1]。這項研究與劉華等[62]研究結(jié)果一致,該研究表明,年齡≥70歲的患者形成血栓的風險較高。

2.10 糖尿病

糖尿病是腦梗死最常見的第二大危險因素,糖尿病患者血液中糖原沉積,導致血管基底膜肥厚、脂肪樣變性等,可引發(fā)血管級聯(lián)反應,使血管細胞的調(diào)節(jié)功能紊亂,導致血管細胞代謝異常繼而形成一系列血管微小病變,因此既往合并糖尿病的患者,PCI后圍術期腦卒中的風險增加[63-64]

2.11 其他

除了以上的危險因素外,研究發(fā)現(xiàn),高脂血癥是誘發(fā)動脈粥樣硬化的因素之一[65],因此降低血脂可降低圍術期腦卒中的風險。低血壓可引起腦血管低灌注從而導致缺血性腦卒中[66]。此外,頸動脈狹窄是PCI圍術期腦卒中的獨立預測因素,血運重建后,頸動脈狹窄患者死亡率更高[11,13]。

3 預防措施及展望

腦卒中是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的嚴重合并癥,盡管其發(fā)生率很低,但對患者的預后和生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響。因此術前致力于改變可控危險因素或許可降低該并發(fā)癥的發(fā)生。早期研究顯示,大多數(shù)圍術期腦卒中發(fā)生在PCI術后48 h內(nèi)[4,58],此后其風險逐漸下降。MURAKAMI 等[1]認為,PCI術后24 h是腦卒中發(fā)生的最危險時期。因此,在PCI術后48 h內(nèi)嚴格監(jiān)護患者生命體征及神經(jīng)狀態(tài),可最大程度降低腦卒中并發(fā)癥帶給患者的不良預后。初次接受PCI的患者盡量降低手術的復雜性。操作人員在手術操作過程中,可優(yōu)先選用橈動脈入路,并盡量減少導管數(shù)量的使用。用到血栓抽吸,則應保持警惕,以防止空氣或碎片脫落導致腦卒中。使用IABP和血流動力學支持裝置應慎重考慮其適應癥。發(fā)現(xiàn)心房顫動,應考慮在適當?shù)臅r間內(nèi)采用抗凝治療。圍術期密切關注患者血壓,避免血壓過低可預防缺血性腦卒中。使用他汀類藥物不但能降低低密度脂蛋白膽固醇,還有抗炎和抗心律失常的作用[65]。研究表明,服用他汀類藥物可使PCI術后發(fā)生卒中的相對風險降低43%。每降低1 mmol·L-1的低密度脂蛋白膽固醇,腦卒中的相對風險降低17%～21%[60]。擇期PCI的患者術前可常規(guī)行頸部血管及主動脈血管彩超,嚴格評估卒中風險,通過改變可控因素降低圍術期腦卒中的發(fā)病率。由于PCI術后缺血性腦卒中有較高的致死致殘率,繼續(xù)探討其相關危險因素,并確立圍術期腦卒中的危險分層,對避免此類事件的發(fā)生具有重要臨床指導意義。