王 博,欒雙蔚,姜 南

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 吉林省創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究中心,吉林 長(zhǎng)春130033)

高處墜落傷是多發(fā)傷中除交通事故傷外第二高發(fā)的疾病,也是導(dǎo)致人類傷殘甚至死亡的重要原因之一[1]。高處墜落傷病情嚴(yán)重,發(fā)生率高,是創(chuàng)傷救治中的重點(diǎn)難點(diǎn)部分。目前醫(yī)學(xué)教材中,高處墜落傷歸屬于《外科學(xué)》創(chuàng)傷章節(jié),在不同版本的教材中目前創(chuàng)傷方面的內(nèi)容仍延續(xù)了基礎(chǔ)的框架,即分章節(jié)介紹各專科疾病的救治過(guò)程,對(duì)高處墜落傷等復(fù)合因素導(dǎo)致?lián)p傷診療的介紹內(nèi)容少之又少。我科在臨床工作中通過(guò)結(jié)合教材、文獻(xiàn)及具體患者,從高處墜落傷的發(fā)生趨勢(shì)、發(fā)展過(guò)程、傷情特殊性中總結(jié)出該類疾病在創(chuàng)傷中心臨床教學(xué)中的相關(guān)方法。通過(guò)課堂講解、臨床見習(xí)及住培實(shí)習(xí)等多個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)高處墜落傷的重點(diǎn)教學(xué),彌補(bǔ)了教科書中所缺乏的內(nèi)容,達(dá)到了比較理想的教學(xué)效果。對(duì)于醫(yī)學(xué)生們認(rèn)識(shí)高處墜落傷的嚴(yán)重性、熟悉高處墜落傷的新知識(shí)、理論并能夠掌握高處墜落傷的基本急救技能及治療方案具有重要的意義。

1 在教學(xué)實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)高處墜落傷的發(fā)生趨勢(shì)的認(rèn)識(shí)

隨著社會(huì)的高速發(fā)展,城市建設(shè)的腳步加快,建筑業(yè)一方面在城市建設(shè)中做出了巨大的貢獻(xiàn),另一方面又因?yàn)槠凇⑹韬龃笠夂桶踩胧┓雷o(hù)不到位等,造成了大量的中青年人員傷亡和巨大的經(jīng)濟(jì)損失[2]。雖然我國(guó)在近些年非常重視安全生產(chǎn),提高安全防范措施,但仍有大量的意外高處墜落事件發(fā)生并造成了嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷的急危重癥,甚至直接死亡的人員。另外,由于社會(huì)因素的影響和學(xué)習(xí)壓力的增大,大學(xué)生和中學(xué)生自己高墜傷殘行為發(fā)生逐漸增多[3],這對(duì)青少年本身和相關(guān)家庭的傷害巨大,能夠有效救治,就不單是挽救個(gè)人,而是挽救整個(gè)家庭,具有深遠(yuǎn)的社會(huì)意義。我科在理論學(xué)習(xí)過(guò)程中,即開始加強(qiáng)對(duì)此類嚴(yán)重創(chuàng)傷的背景介紹,以加強(qiáng)同學(xué)的認(rèn)識(shí)。

2 在教學(xué)過(guò)程中熟悉高處墜落傷的特點(diǎn)及屬性

高處墜落傷是由高處墜落后撞擊到物體上或者地面上造成的損傷。其特點(diǎn)是高能量,屬于暴力較大的損傷,分為撞擊傷、擠壓傷、刺傷等多種損傷。致傷的外力可以作用在身體的各處,依據(jù)空中碰撞和墜落地面的位置和角度,會(huì)造成不同的部位組織器官的損傷。如頭部的腦組織出血、顱骨骨折,頸部的頸椎脫位、骨折,頸脊髓的損傷導(dǎo)致出現(xiàn)四肢癱等神經(jīng)癥狀,胸部的心臟破裂、肺挫傷,肋骨骨折,動(dòng)脈夾層等,腹部的實(shí)質(zhì)臟器肝、脾、腎臟破裂出血導(dǎo)致失血性休克及空腔臟器胃、腸道等破裂,四肢骨骼骨折等[4]。高處墜落傷中多發(fā)傷、復(fù)合傷的發(fā)生率極高,大多數(shù)為兩個(gè)及兩個(gè)以上部位的損傷,以顱腦、胸部及骨盆骨折傷等為最多。高處墜落傷患者病情復(fù)雜,且常因顱腦損傷、失血性休克等原因,就診時(shí)處于昏迷狀態(tài),收集病史及查體信息困難,傷情評(píng)估具有一定的隱匿性,易漏診或誤診,從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。高處墜落傷導(dǎo)致院前死亡的病例中,重度顱腦損傷、失血性休克為主要原因,而肺部挫傷、頸脊髓損傷致四肢癱瘓等因素會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法脫離呼吸機(jī),長(zhǎng)期臥床,生活不能自理等,進(jìn)而出現(xiàn)的肺部、泌尿系、骶尾部等各部位感染等為住院期間及出院后死亡的主要原因[5]。高處墜落的原因主要涉及到操作、意識(shí)、環(huán)境等多方面因素。發(fā)生高處墜落傷的人群往往多為青壯年,多是一個(gè)家庭的支柱,更是整個(gè)社會(huì)的主要?jiǎng)趧?dòng)力,其致殘或死亡都會(huì)給家庭帶來(lái)災(zāi)難性的后果,對(duì)社會(huì)發(fā)展及穩(wěn)定帶來(lái)不利的影響。但是,想完全解決這一問(wèn)題卻有著非常大的難度,因?yàn)樗婕暗搅藝?guó)家的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、科技水平,相關(guān)專業(yè)的法律、法規(guī),從事人員的安全防范意識(shí)等多方面因素[6]。因此,高處墜落傷不單單是醫(yī)學(xué)救治問(wèn)題,更是社會(huì)問(wèn)題。我科在理論授課階段,不拘泥于書本,總結(jié)科室內(nèi)接診高處墜落傷患者的特點(diǎn),結(jié)合實(shí)際情況,進(jìn)行講解。

3 通過(guò)課堂講解、臨床見習(xí)及住培實(shí)習(xí)等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行教學(xué)

我科高度重視住培教學(xué)工作,在課堂講解階段,定期組織相關(guān)?？频膶＜壹翱剖覂?nèi)醫(yī)生共同探討有關(guān)高處墜落傷的新知識(shí)、新理論,研究最新指南。我科在住培同學(xué)學(xué)習(xí)期間,以創(chuàng)傷理論為主體,高處墜落傷為重要內(nèi)容,利用多媒體等手段,將高處墜落傷的相關(guān)知識(shí)與創(chuàng)傷的基本理論相互結(jié)合,并多次組織小講課、病例討論、教學(xué)查房等活動(dòng),通過(guò)視頻、文字、圖片等形式,使住培同學(xué)能夠完成相關(guān)新知識(shí)、理論的學(xué)習(xí)。臨床見習(xí)是住培醫(yī)學(xué)生從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的關(guān)鍵過(guò)程,是從理論走向?qū)嵺`的開端。在創(chuàng)傷中心見習(xí)時(shí),各位帶教老師以高處墜落傷為重點(diǎn)內(nèi)容,在患者床旁進(jìn)行教學(xué),讓每名同學(xué)均對(duì)高處墜落傷有一個(gè)直觀的理性和感性認(rèn)識(shí)。帶教老師將每一個(gè)患者的受傷經(jīng)過(guò)、病情判斷和救治方案細(xì)致的向見習(xí)的同學(xué)們講解,并提出相關(guān)問(wèn)題,讓同學(xué)們思考,進(jìn)一步鞏固同學(xué)們的理論知識(shí)。同時(shí)又使同學(xué)們得到了更細(xì)致的直觀印象,在此基礎(chǔ)上帶教老師和同學(xué)一起進(jìn)行病例分析討論,讓同學(xué)們對(duì)創(chuàng)傷專業(yè)的學(xué)習(xí)有了更深層次的理解。我科為創(chuàng)傷中心病區(qū),收治各類多發(fā)傷、復(fù)合傷的急危重癥患者,醫(yī)生在急診搶救室及病區(qū)監(jiān)護(hù)室搶救患者是我科工作的重要部分。我科規(guī)范理論學(xué)習(xí)的同時(shí),在住培實(shí)習(xí)時(shí)期還重視鍛煉同學(xué)們的早期救治能力和操作技能。在搶救過(guò)程中,在保證患者安全的情況下,科室會(huì)安排住培實(shí)習(xí)同學(xué)在帶教老師的領(lǐng)導(dǎo)下參與患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、輔助檢查、初步診治和部分技能操作等,相當(dāng)于完整參與了一次救治過(guò)程。經(jīng)歷、參與多次這樣培訓(xùn)的同學(xué)比參加普通教學(xué)的同學(xué)在掌握高處墜落傷救治能力方面有明顯的提升,讓同學(xué)能夠更快更熟練的掌握急救技能和完成各種搶救任務(wù)。

4 多環(huán)節(jié)教學(xué)對(duì)住培同學(xué)理論水平及急救技能和治療能力效果的評(píng)價(jià)

表1 傳統(tǒng)教學(xué)組與多環(huán)節(jié)教學(xué)組理論知識(shí)與實(shí)際技能考核成績(jī)比較

表2 傳統(tǒng)教學(xué)組與多環(huán)節(jié)教學(xué)組主觀學(xué)習(xí)能動(dòng)性比較

總之,我科在高處墜落傷的多環(huán)節(jié)教學(xué)過(guò)程中重點(diǎn)介紹高處墜落傷在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的重要性、其受傷機(jī)制的特殊性、病情的復(fù)雜性、嚴(yán)重性,還將高處墜落傷的急診急救與病房后續(xù)治療相結(jié)合。在培訓(xùn)學(xué)習(xí)中住培同學(xué)既學(xué)習(xí)了理論知識(shí),又親身經(jīng)歷了搶救過(guò)程,同步提高了其臨床思維、實(shí)踐操作及整體判斷能力。通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn),同學(xué)不僅獲得了全面的基本理論知識(shí),而且掌握了創(chuàng)傷急救相關(guān)的基本搶救技能,這對(duì)逐步提高我省我院嚴(yán)重創(chuàng)傷中高處墜落傷的救治水平有著非凡的意義,也對(duì)全面提高社會(huì)公共安全保障能力有著巨大的貢獻(xiàn)。