牛白璐 王維英 （西安市中醫(yī)醫(yī)院 西安 710021）

心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指心臟或腎臟其中一個器官發(fā)生急慢性損害，導(dǎo)致另外一器官出現(xiàn)急性或慢性損傷或功能障礙的臨床綜合征［1］。CRS 以水腫、少尿、胸悶、心慌，甚至端坐呼吸為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)生與年齡、貧血、糖尿病史、心衰病史等有關(guān)［2］，常合并腎臟病、高血壓、冠心病、動脈硬化、腫瘤等慢性病。根據(jù)癥狀，心腎綜合征當(dāng)屬中醫(yī)“水腫”“心悸”“喘證”“關(guān)格”等范疇，現(xiàn)代病名則為“慢性心衰”“慢性腎衰”等。中醫(yī)藥通過辨證論治的優(yōu)勢，個體化綜合治療，以減少服藥數(shù)量、劑量，增加治療的有效性，提高治療的安全性。

王維英，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，陜西省第二批名中醫(yī)，陜西省第五、六批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師，姚氏太和醫(yī)學(xué)內(nèi)科流派第五代代表性傳承人，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作35 年，對治療心腎綜合征造詣頗深，療效較好，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)?，F(xiàn)將王師辨證論治心腎綜合征的思路與經(jīng)驗加以總結(jié)，報告如下。

1 少陰病，心火、腎水互濟

心屬手少陰，腎屬足少陰，王師提出從少陰論治心腎綜合征。從經(jīng)絡(luò)看，兩者以經(jīng)脈相連，腎經(jīng)元氣的溫煦氣化通過經(jīng)脈上升至心，舌為心之苗，腎經(jīng)之直者“循喉嚨，挾舌本”，腎經(jīng)經(jīng)別之直者“系舌本”。從臟腑看，心主血脈，腎主藏精，精血同源，精可化血，血以養(yǎng)精。從陰陽五行看，心屬火，居上為陽，心陽向下溫煦腎水，使腎水不寒；腎屬水，居下為陰，腎水向上濟于心，使心火不亢。

王師結(jié)合癥狀、體征等分析，心腎綜合征病機為本虛標(biāo)實，以心腎兩虛為本，以瘀血、水濕、痰飲等病理產(chǎn)物的蓄積為標(biāo)。若腎陽不足，氣化不利，水濕泛溢肌膚則發(fā)為水腫；腎主納氣，腎虛則失于攝納，氣逆于上為喘；陽虛不能推動血脈運行，血行遲緩則瘀血阻絡(luò)，瘀血閉阻心脈，心神失養(yǎng)，則可發(fā)為心悸；瘀血痹阻腎絡(luò)，水濕、濁毒不能排出，致關(guān)格。

2 重辨病，個體、整體共重

王師認為因先天稟賦、后天調(diào)養(yǎng)的不同，存在個體差異性，即使是同一個人，不同年齡段也有差異，即患病后的癥狀、對藥物的反應(yīng)，以及疾病的發(fā)展、預(yù)后不同，應(yīng)從四診中提煉這種差異，予以個體化治療方案。在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，王師提出辨證論治要體現(xiàn)和應(yīng)用“四結(jié)合觀”，具體是宏觀與微觀相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合，形態(tài)與功能相結(jié)合，辨病與辨證論治相結(jié)合。

3 分期治，截斷、扭轉(zhuǎn)并舉

心腎綜合征具有多臟器受累、起病隱匿、病程遷延、易于反復(fù)、虛實錯雜等特點，王師提出了分期治療策略，“截斷扭轉(zhuǎn)”“持之以恒”“既病防變”的三步觀點，將心腎綜合征的治療分為急性期、慢性期、慢性病急性加重期、鞏固期4 個階段。具體表現(xiàn)為：（1）急性期和慢性病急性加重期，重在“截斷”，治法重在祛邪，治療新疾，“截斷”才能給疾病“扭轉(zhuǎn)”提供機會；（2）慢性期重在“扭轉(zhuǎn)”，謹守病機，以期量變到質(zhì)變，治法重在扶正，或扶正祛邪并重，治療舊病；（3）鞏固期重在預(yù)防和治療變證的產(chǎn)生，本質(zhì)還在“扭轉(zhuǎn)”。

4 專經(jīng)方，時方、驗方結(jié)合，西藥中用

王師認為心腎綜合征心陽不足重于腎陽不足時，可見心悸怔忡、乏力氣短、面色少華、納呆便溏，輕度水腫、小便少、舌淡紅苔薄白、脈細弱。治以健脾養(yǎng)心、化氣行水，選用苓桂術(shù)甘湯加減，強調(diào)溫補不留邪，活血不傷正，體現(xiàn)了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的思想。

隨著病情進展，慢性期腎陽虧虛，命門火衰，水氣凌心犯肺，見胸悶氣喘、形寒肢冷、水腫較甚，并出現(xiàn)小便不利，或伴咳喘嘔逆，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細。治以溫腎化氣、淡滲利水，方選真武湯加減，溫脾腎以助陽氣，利小便以祛水邪。氣喘明顯，甚至端坐呼吸，手足不溫，小便短少，可合用葶藶大棗瀉肺湯；納食減少，食少不化，腹脹滿，大便秘結(jié)者合用枳術(shù)丸；心悸怔忡者，加龍骨、牡蠣以收斂浮越之陽氣。

若出現(xiàn)心腎衰憊，心腎陽氣虛脫，陰陽不相順接，神明欲脫的危重癥，可見胸悶胸痛、乏力懶言、氣喘難臥、四肢厥冷、面色黧黑、腰酸背冷，甚則神昏譫語、汗出、口干不欲飲、小便不利、大便干結(jié)，舌淡暗或有瘀斑，苔白或少苔，脈細數(shù)或弦。治以回陽救逆、益氣復(fù)脈，方選參附湯合生脈散加減?！秳h補名醫(yī)方論》云：“補后天之氣無如人參，補先天之氣無如附子?！眳㈩愃幬飸?yīng)隔水另燉，因其藥材珍貴，應(yīng)物盡其用。若胸痛、腰痛、舌紫黯或有瘀斑者，考慮絡(luò)脈瘀阻，常加沉香、三七、西紅花、醋鱉甲、地龍、水蛭等祛瘀散結(jié)通絡(luò)。

心腎綜合征遷延日久，陽損及陰，或之前治療應(yīng)用大劑利尿之品，導(dǎo)致氣陰兩虛，陰虛火旺，煎熬津液，內(nèi)生瘀熱，病情纏綿，需注意顧護陰液，以防變證。利水藥多取平淡之味，峻烈攻逐之品應(yīng)中病即止。

王師發(fā)現(xiàn)患者血糖升高時，常減少甘草用量，添加蒼術(shù)、玄參、黃芪、地黃等藥對，其認為蒼術(shù)、玄參一潤一燥止漏濁，瀉陰火，黃芪、生地一陰一陽補脾腎，益氣津，防患于未然。

鑒于接診的患者已大量應(yīng)用西藥，且不能快速減量的情況，王師本著“為我所用”的理念，提倡“西藥中用”，按使用后的作用與副作用，將西藥賦予中藥的藥性，納入中醫(yī)辨證體系，如“辛溫解毒”的強的松、“苦寒解毒”的環(huán)磷酰胺等。中、西藥有機結(jié)合，克服了中藥“短于局部，疏于祛邪”的缺點，更好地發(fā)揮了其“長于整體，強于扶正”的優(yōu)勢，達到起效更快、病程更短、副作用更小、療效更佳的目標(biāo)。

5 精藥性，方藥、治療同施

王師臨證中發(fā)現(xiàn)心腎綜合征慢性期易受風(fēng)邪侵襲急性加重［3］，因“風(fēng)為百病之長”“邪之所湊，其氣必虛”“百病皆生于氣”，在處方時多加入祛風(fēng)藥物以預(yù)防風(fēng)邪侵襲，如僵蠶、蟬蛻、荊芥、防風(fēng)等［4］。

王師認為心腎綜合征患者，病程較長，年齡偏大，腎功能均存在不同程度地減退，藥物代謝緩慢，附子用量一般為15～30 g，根據(jù)患者身體壯實程度，首劑從15 g 或24 g 開始，隨后根據(jù)患者服藥后的療效、不良反應(yīng)等加減。

心腎綜合征水腫患者，若小便不利，王師通過“小關(guān)不通，通大關(guān)”的方法，使水和濁物從腸道而出，以減輕機體負擔(dān)，強調(diào)不能一味使用苦寒藥物，以免傷脾胃陽氣，根據(jù)辨證，治以行氣、益氣、溫陽、滋陰等，還常用9～15 g 芒硝化水沖服，取其咸寒滲水于腸，潤導(dǎo)下行［5］，“芒硝穿腸過”，以原型排出，不被吸收，不加重腎臟的負擔(dān)。

院內(nèi)制劑降氮排毒液中藥直腸滴入行結(jié)腸透析［6-7］，方法簡單，易操作，患者在家里也可以進行，避免往返醫(yī)院，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕經(jīng)濟負擔(dān)。

6 益金水，防病、培本兼顧

心腎綜合征鞏固期要注重預(yù)防調(diào)護，平素適寒溫、避風(fēng)邪，肺屬金，開竅于鼻，鼻咽部位疾病常引發(fā)心腎綜合征急性發(fā)作，慢性鼻炎、慢性扁桃體炎患者可在我院耳鼻喉科配合藥粉噴鼻或扁桃體烙法［8-9］；體虛易于外感者，服用我院自制藥防感免疫片或扶正抗感膠囊，并鼓勵患者適當(dāng)參加體育鍛煉，提高機體抗病能力。

王師認為心腎綜合征患者初患外感疾病時，若不積極控制，將出現(xiàn)疾病“慢加急”的情況。針對這種情況，王師常開具2 個處方，首先治療外感，藥物熬好后每2 h 服1 次，頻服以期控制疾病進展，避免疾病加重，截斷以扭轉(zhuǎn)，待外感癥狀穩(wěn)定后再服治療本病的藥物，或改善水腫，或改善氣喘等癥狀，正所謂“急則治標(biāo)，緩則治本”。

病情相對穩(wěn)定的慢性期心腎綜合征患者，王師辨證屬腎陽不足者，口服院內(nèi)制劑腎病康復(fù)丸以溫補腎陽、養(yǎng)血填精、化瘀利水，并要求其每2～4 周查24 h 尿蛋白定量，定期復(fù)查腎功，急性期、慢性病急性加重期積極及時治療，慢性期、鞏固期也要監(jiān)測相關(guān)檢驗指標(biāo)，動態(tài)觀察病情，并為后續(xù)治療提供依據(jù)。

7 驗案舉隅

患者王某，女，74 歲，2019 年5 月16 日初診。主訴：雙下肢腫脹1 月余?；颊? 月余前無誘因出現(xiàn)雙下肢腫脹，午后尤甚，晨起略減輕，伴活動后胸悶、氣短，全身乏力，食欲不振，眠差，尿頻、尿急，夜尿5 次，大便秘結(jié)，2～3 日一行。既往有“冠心病”“2 型糖尿病”“高血壓病”“慢性支氣管炎”等病史。查體：血壓160/88 mmHg。精神欠佳。面色晦滯，顏面浮腫。雙肺呼吸低，未聞及干濕啰音。心界向左下擴大，心率66 次/min，心音低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕-中度指壓性水腫。舌淡紅，苔薄白，脈細沉。腎功能：Urea 13.13 mmol/L，CR 118 mmol/L。凝血：PT 14.75 s，PT% 62.7%，INR 1.24。血沉：91 mmol/L。尿常規(guī)：GLU（+1）、BLD（+2）、PRO（+3）。B 型尿鈉肽：586.4 pg/mL。泌尿系彩超及血常規(guī)未見異常。診斷：水腫（陽虛水泛，腑氣不降）。治以溫陽利水、行氣降逆。方選真武湯加減，具體藥物組成為：附片30 g先煎，茯苓30 g，炒白術(shù)24 g，白芍24 g，葶藶子24 g，蘇子12 g，桂枝15 g，生牡蠣24 g先煎，枳實15 g，生大黃12 g后下，芒硝12 g沖服。7 劑，日1 劑，水煎400 mL，分早晚2 次溫服。

2019 年5 月24 日二診：患者下肢腫脹晨起減輕，偶有心慌，乏力減輕，食欲欠佳，稍胃脹，眠可，夜尿仍多，大便次數(shù)增多。舌淡紅，苔薄白，脈細沉。去芒硝，加廣木香12 g、厚樸12 g、澤瀉15 g、車前子15 g、生姜12 g，再服7 劑。

2019 年5 月31 日三診：患者服藥后下肢浮腫晨起明顯減輕，乏力改善，偶有心慌，胃脹、腹脹、打嗝，納少，食欲欠佳，眠可，夜尿3～5 次，大便1～2 次/日。舌淡略紫，苔白，脈細沉。加大腹皮15 g、豬苓15 g、益母草15 g，再服14 劑。

2019 年6 月14 日四診：患者下肢腫脹明顯減輕，時有頭暈，雙下肢自覺酸困，夜間小腿抽動，脘腹脹滿好轉(zhuǎn)，進食不多，眠可，尿頻改善，2 日未解大便。舌淡胖，苔薄白，脈細沉。炒白術(shù)用量至30 g，加用黃芪、生地、鱉甲、生白術(shù)，再服14 劑。

按語：患者久病及腎，腎陽不足，不能化氣行水，水液潴留，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。氣逆上沖，胸中不暢，見胸悶、氣短。氣機不暢，腑氣不通，見納差、便秘。治以溫陽利水、行氣降逆，方選《傷寒論》真武湯加減。附子走行十二經(jīng)，走而不守，溫腎暖脾；茯苓、白術(shù)健脾滲濕燥濕，去舊水，生新水；白芍利小便，斂陰護陰；葶藶子瀉肺；蘇子降氣，調(diào)整肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道之功能；桂枝溫化脾胃，還可平?jīng)_降逆；牡蠣重鎮(zhèn)，收斂胸腹浮越之氣，生用取其收斂之中仍有開通之意。大便秘結(jié)，用大黃、枳實、芒硝合大承氣湯泄腑清熱之意，使水濕隨大便而解，肺與大腸相表里，腑氣通則肺氣暢，以達到肺、脾、腎、心四臟同治，“截斷扭轉(zhuǎn)”“補臟通腑”“扶正祛邪”之目的。二診大便次數(shù)增加，去芒硝；胃脹加廣木香、厚樸，以寬中除滿、消脹理氣，符合消脹理氣湯通降胃氣之法［10］；仍腫脹、心慌，考慮水氣凌心，加澤瀉、車前子利濕消腫；食欲欠佳、胃脹，加生姜溫陽散寒，宣散水氣。三診加大腹皮、豬苓以增強利水濕之功，大腹皮配厚樸行氣以利水。水腫日久阻滯血液運行，瘀血內(nèi)生，阻礙水氣輸布，瘀水互結(jié)，纏綿難愈，故加用益母草活血化瘀、利水消腫。四診時納食不多，加大炒白術(shù)用量至30 g，以健運脾氣；下肢酸困，加黃芪健脾益氣；小腿抽動考慮血虛生風(fēng)，加生地益陰血；鱉甲取其補陰更補氣，防止大劑量利濕藥傷陰耗氣。白術(shù)與枳實共用，出自《內(nèi)外傷辨惑論》卷下引張潔古方——枳術(shù)丸，重用白術(shù)健脾和中、助脾運化，枳實行氣化滯、消痞除滿。根據(jù)王師臨床經(jīng)驗，大劑量使用生白術(shù)（30 g 以上），可通利大便，大便通利可防水濕內(nèi)聚，鞏固療效。