王傲群

（揚州市中醫(yī)院，江蘇 揚州 225100）

作為醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的核心構(gòu)成內(nèi)容，公立醫(yī)院與人們的健康生活存在緊密的關(guān)聯(lián)。藥品加成的取消、支付模式的改革、信息技術(shù)的發(fā)展，對公立醫(yī)院的經(jīng)營管理水平提出了更高的要求。在這一背景下，各地公立醫(yī)院都開始積極完善內(nèi)部控制體系，取得了一系列的成果，但是依然存在著各種問題，比如信息溝通不順暢、風(fēng)險評估不全面、內(nèi)控制度不完善，影響了內(nèi)控作用的發(fā)揮?；诖?，針對大數(shù)據(jù)時代背景下公立醫(yī)院完善內(nèi)部控制的路徑進行研究，具有積極的現(xiàn)實意義。

一、相關(guān)概念概述

（一）大數(shù)據(jù)

大數(shù)據(jù)指的是在一定時間內(nèi)無法使用主流普通軟件和管理工具對資料數(shù)據(jù)進行收集、管理、處理的數(shù)據(jù)集合，即巨量資料。大數(shù)據(jù)的特點主要體現(xiàn)在五個方面，包括大量、多樣、高速、低價值密度、真實性。大數(shù)據(jù)缺少統(tǒng)計學(xué)層面的樣本抽取方法，只能對已經(jīng)發(fā)生的事情進行跟蹤和分析。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用深度和廣度不斷拓展，開始應(yīng)用于各個行業(yè)，可以在傳統(tǒng)計算機方法無法滿足各項工作需要的情況下，對各種數(shù)據(jù)信息進行科學(xué)處理，為資源的高效利用提供助力[1]。

（二）內(nèi)部控制

內(nèi)部控制工作的主要目標是提高內(nèi)部數(shù)據(jù)信息的真實性和完整性，為資產(chǎn)的安全高效利用和經(jīng)濟事項的規(guī)范運行提供保障。主要包括三個方面的構(gòu)成內(nèi)容，即內(nèi)部控制環(huán)境、具體控制流程、會計管理系統(tǒng)，其中，內(nèi)部會計管理系統(tǒng)是最核心的內(nèi)容。內(nèi)部控制可以幫助醫(yī)院規(guī)范日常工作行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是公立醫(yī)院進行自我檢查和持續(xù)優(yōu)化的有效手段，是醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展的重要保障。

二、基于大數(shù)據(jù)實施內(nèi)部控制的優(yōu)勢

（一）有助于拓展 內(nèi)控范圍

在傳統(tǒng)內(nèi)部控制模式下，公立醫(yī)院將工作重心放在員工管理方面，通過職責(zé)劃分和權(quán)責(zé)設(shè)置，對各個部門的日?；顒舆M行監(jiān)督，對資產(chǎn)調(diào)配進行管理，但是受到員工綜合能力等因素的影響，經(jīng)常出現(xiàn)數(shù)據(jù)收集不全面、權(quán)責(zé)落實不到位等問題，內(nèi)部控制范圍不夠全面[2]。

通過大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，公立醫(yī)院能以互聯(lián)網(wǎng)為依托，指導(dǎo)患者利用手機或者電腦軟件進行預(yù)約掛號、看病就診、費用支付，并由財務(wù)人員將這些活動中形成的數(shù)據(jù)準確記錄下來，為內(nèi)部控制工作的開展提供依據(jù)，實現(xiàn)內(nèi)控范圍的拓展。

（二）有助于提升內(nèi)控精準度

傳統(tǒng)模式下，公立醫(yī)院內(nèi)控工作重點集中在事后階段，主要是通過人工模式利用財務(wù)審計手段對內(nèi)部資源使用情況進行清查，存在嚴重的局限性，容易出現(xiàn)精準度不高的問題。通過大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，公立醫(yī)院在開展內(nèi)部控制工作時，可以有效提高各個環(huán)節(jié)的精準度，比如，在進行醫(yī)用藥物或者耗材的采購時，可以合理設(shè)置最低需求量，如果出現(xiàn)藥品不足或者違規(guī)使用問題，信息化系統(tǒng)會自動發(fā)出警示，提醒有關(guān)人員及時采購，從而保證內(nèi)部控制的有效性。

（三）有助于實現(xiàn)權(quán)責(zé)劃分

在傳統(tǒng)內(nèi)部控制模式下，財務(wù)方面的內(nèi)部控制措施主要包括不相容崗位分離、定期進行資產(chǎn)清查和盤點、組織外部財務(wù)審計等，這種模式具有較強的隨意性，經(jīng)常出現(xiàn)職責(zé)不清或者管理混亂的問題，內(nèi)部控制缺乏有效性。通過大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，公立醫(yī)院可以利用信息化系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)審批和資產(chǎn)管理，對所有活動中的數(shù)據(jù)信息進行準確記錄，當(dāng)內(nèi)部控制體系出現(xiàn)問題時，可以及時對有關(guān)人員的責(zé)任進行追究。

三、大數(shù)據(jù)時代下公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題

（一）內(nèi)部信息溝通不暢，部門協(xié)作乏力

公立醫(yī)院內(nèi)部設(shè)有臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政等多個科室，業(yè)務(wù)分工較為清晰，經(jīng)濟事項需要多個部門的協(xié)作，彼此溝通具有顯著的臨時性和特殊性特點，各個部門受到日常工作的影響，無法抽出足夠的精力進行溝通和交流，長此以往造成彼此獨立的狀態(tài)，缺乏對彼此工作內(nèi)容的了解，存在嚴重的信息壁壘問題，無法發(fā)揮協(xié)同作用，影響了內(nèi)控工作的高效落實。

（二）風(fēng)險評估體系不完善

公立醫(yī)院在構(gòu)建內(nèi)控體系的過程中，要以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)，從組織和業(yè)務(wù)層面建立起科學(xué)完善的風(fēng)險評估機制，對預(yù)算管理、采購管理、資產(chǎn)管理、項目管理等各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險問題進行識別、評估、處理，為內(nèi)控工作的順利開展奠定基礎(chǔ)。

但是許多醫(yī)院沒有設(shè)立專門的風(fēng)險評估機構(gòu)，未能對各個部門的職責(zé)和權(quán)限進行合理設(shè)置，未能利用定性和定量相結(jié)合的方式對經(jīng)營管理所有流程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險問題進行評估，沒有對風(fēng)險出現(xiàn)的概率和危害程度進行判斷，未能建立科學(xué)有效的預(yù)警機制，制定出的風(fēng)險防范措施缺乏針對性和有效性，使得醫(yī)院在市場運行中面臨的風(fēng)險問題不斷增多，容易給醫(yī)院帶來各種經(jīng)濟價值或者社會價值的損失。

（三）內(nèi)控制度不完善

制度體系是內(nèi)部控制工作高效落實的基礎(chǔ)和指引，但是當(dāng)前許多公立醫(yī)院未能建立科學(xué)完善的內(nèi)控制度，只是為了應(yīng)付上級部門的檢查盲目照搬其他單位或者企業(yè)的制度內(nèi)容，未能對醫(yī)院的實際情況進行全面分析，使得內(nèi)控制度與自身特點和發(fā)展需求存在不匹配的問題。

由于內(nèi)控制度體系的構(gòu)建是一項長期系統(tǒng)化的工程，牽扯內(nèi)容和環(huán)節(jié)較多，僅憑某個科室無法高效完成，通常需要引入第三方機構(gòu)，但是許多醫(yī)院過度依賴外界力量，未能對制度制定過程進行監(jiān)管和協(xié)調(diào)，制定出的制度存在各種問題，不但造成了醫(yī)院資金的浪費，而且也無法為各個科室的工作開展提供指引。

（四）醫(yī)院信息化建設(shè)不能滿足需求

當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院都認識到了內(nèi)部控制在自身發(fā)展中的重要作用，積極進行內(nèi)控體系建設(shè)，但是未能同步進行信息化建設(shè)，未能將各個科室的信息系統(tǒng)進行有效對接，不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)口徑和標準各不相同，業(yè)務(wù)和財務(wù)部門之間存在信息不對稱問題，影響了內(nèi)控制度的落實效果。

許多公立醫(yī)院搭建的信息化系統(tǒng)只能完成基礎(chǔ)的財務(wù)工作，包括數(shù)據(jù)收集、報表編制、信息記錄，未能將內(nèi)部控制嵌入到信息系統(tǒng)當(dāng)中，業(yè)務(wù)部門和財務(wù)部門系統(tǒng)無法實時共享，影響了內(nèi)部控制工作的效率和質(zhì)量。

四、大數(shù)據(jù)時代下公立醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化策略

（一）提高全員對內(nèi)控的認識，明確 劃分職責(zé)

公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要加強對內(nèi)部控制工作的重視，認識到內(nèi)控體系在醫(yī)院發(fā)展中的積極作用，發(fā)揮模范帶頭作用，為各項工作的開展提供必要的人力、物力、資金支持。公立醫(yī)院要對內(nèi)部所有員工進行內(nèi)控理論知識和操作技術(shù)的培訓(xùn)，使職工深入了解構(gòu)建內(nèi)控體系的積極意義，明確自己在內(nèi)控工作中的角色和定位，通過配套激勵獎懲機制的構(gòu)建，調(diào)動所有員工參與內(nèi)控建設(shè)的積極性，為各項工作的高效落實奠定基礎(chǔ)。

同時，公立醫(yī)院要做好內(nèi)控體系建設(shè)的頂層設(shè)計，通過外部引入和內(nèi)部培養(yǎng)相結(jié)合的方式打造一支高水平的內(nèi)控隊伍，對各個部門在內(nèi)部控制中的職責(zé)和權(quán)限進行合理設(shè)置，堅持不相容崗位分離的原則對內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，加大對重點部門和關(guān)鍵崗位的監(jiān)管力度，建立起全員積極參與的內(nèi)控環(huán)境。

（二）健全風(fēng)險評估機制，加強對大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用

公立醫(yī)院要加強對風(fēng)險管理工作的重視，結(jié)合自身實際情況進行風(fēng)險評估體系的構(gòu)建，成立專門的風(fēng)險評估小組，定期在內(nèi)部進行風(fēng)險評估活動，對經(jīng)營活動和財務(wù)管理各個環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險問題進行識別，采用定性和定量相結(jié)合的方式對風(fēng)險出現(xiàn)概率進行判斷，對風(fēng)險影響戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的程度進行評估，按照 優(yōu)先處理的緊迫性進行排序，制定出差異化的處理措施。

在構(gòu)建風(fēng)險評估體系的過程中，公立醫(yī)院要加強對大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，對關(guān)鍵風(fēng)險節(jié)點進行重點控制，對業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，合理設(shè)置風(fēng)險預(yù)警閾值，當(dāng)超出臨界值時，及時發(fā)出警示提醒有關(guān)人員采取應(yīng)對措施，從而避免給醫(yī)院帶來損失[3]。公立醫(yī)院每個季度都要至少進行一次風(fēng)險評估，對財務(wù)和業(yè)務(wù)活動的規(guī)范性進行判斷，對存在的風(fēng)險隱患進行識別和分析，避免潛在風(fēng)險影響醫(yī)院的正常運營。

（三）完善內(nèi)部控制制度，完善內(nèi)控評價及監(jiān)督機制

一方面，公立醫(yī)院要對內(nèi)部控制制度進行完善，從思想預(yù)防、流程預(yù)防、制度預(yù)防、系統(tǒng)預(yù)防等方面入手，制定出切實可行的內(nèi)控流程和管理方法。

具體來說，首先，公立醫(yī)院要對各個崗位的職責(zé)和權(quán)限進行合理設(shè)置，對不相容崗位進行分析，對業(yè)務(wù)活動的依據(jù)和流程進行明確，編制形成責(zé)任清單和運行流程圖，為各項工作的開展提供指引。

其次，公立醫(yī)院要按照分權(quán)制衡原則對內(nèi)部權(quán)力結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化，提高業(yè)務(wù)運行的公開性和透明性，避免出現(xiàn)權(quán)力集中或者管理混亂問題。

再次，公立醫(yī)院要堅持工作有流程、流程有控制、控制有依據(jù)的原則，對業(yè)務(wù)活動開展的流程進行規(guī)范，對經(jīng)濟事項處理的標準進行明確，從而促進醫(yī)院運行效率的提高。

最后，公立醫(yī)院要對內(nèi)部風(fēng)險控制節(jié)點進行全面梳理，結(jié)合業(yè)務(wù)活動的開展情況、各個科室的職能分配、不同崗位的崗位設(shè)置等設(shè)置切實可行的風(fēng)險防范措施，避免給醫(yī)院帶來損失[4]。

另一方面，公立醫(yī)院要設(shè)立專門的審計和監(jiān)督部門，直接向黨委書記和院長負責(zé)，審計部門主要是對醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟事項的各個環(huán)節(jié)進行動態(tài)監(jiān)督和科學(xué)評價，監(jiān)察部門主要是對三 重一大事項進行監(jiān)督。公立醫(yī)院要建立多樣性和多層次的監(jiān)督評價機制，不但要由審計、監(jiān)察、紀檢等部門對內(nèi)部控制工作的實際效果進行評價和監(jiān)督，還要利用外部監(jiān)督力量對內(nèi)控流程進行分析和研判，結(jié)合內(nèi)控體系中存在的不足制定出有效的整改措施，為醫(yī)院內(nèi)控制度的完善提供依據(jù)。

（四）以信息化為 依托，實施全方位內(nèi)控管理

1．建立臨床 數(shù)據(jù)平臺中心

公立醫(yī)院要以電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以醫(yī)院信息系統(tǒng)為載體進行臨床數(shù)據(jù)平臺的搭建，將患者信息、臨床業(yè)務(wù)等各個環(huán)節(jié)納入管理范圍，建立全流程全環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理中心，有效對患者數(shù)據(jù)信息進行動態(tài)跟蹤和規(guī)范管理。公立醫(yī)院要利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對臨床診療活動進行持續(xù)規(guī)范，提高資源利用效率，防范醫(yī)藥采購和銷售領(lǐng)域等重點環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的徇私舞弊問題。

2．構(gòu)建HRP

公立醫(yī)院要以內(nèi)部控制體系為基礎(chǔ)，結(jié)合資產(chǎn)全生命周期管理機制進行醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)的搭建，通過全面預(yù)算管理工具的應(yīng)用，推動財務(wù)和業(yè)務(wù)的深度融合，為各類決策的制定提供支持。

公立醫(yī)院要積極搭建內(nèi)控信息管理系統(tǒng)，有效對接預(yù)算管理、成本管理、物流管理、績效管理等系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流、信息流、資金流的有效對接和全面共享。公立醫(yī)院要對內(nèi)部運營管理各個環(huán)節(jié)進行規(guī)范，對資產(chǎn)使用不同流程進行控制，從而保證數(shù)據(jù)信息的真實完整，實現(xiàn)資產(chǎn)的增值保障，為醫(yī)院經(jīng)營管理效率的提升奠定基礎(chǔ)。

3．將全面預(yù)算管理嵌入系統(tǒng)

企業(yè)要對內(nèi)部預(yù)算管理體系進行優(yōu)化，建立院級、部門級、基層級三個級別的預(yù)算管理機制，結(jié)合預(yù)算管理流程將事前規(guī)劃、事中控制、事后分析不同環(huán)節(jié)的管理規(guī)則和流程都嵌入預(yù)算管理信息化系統(tǒng)當(dāng)中。

在搭建信息系統(tǒng)的過程中，公立醫(yī)院要結(jié)合不同項目的實際情況選擇科學(xué)的預(yù)算編制方法，組織有關(guān)人員編制出切實可行的收支預(yù)算、資金預(yù)算、專項預(yù)算。在預(yù)算執(zhí)行過程中，醫(yī)院要對資金申請、費用報銷、物資采購、物資領(lǐng)用等環(huán)節(jié)進行動態(tài)監(jiān)控和實時控制，通過有關(guān)數(shù)據(jù)的收集和分析，及時發(fā)現(xiàn)成本控制的關(guān)鍵階段和價值增長核心環(huán)節(jié)，并將內(nèi)控機制嵌入到預(yù)算管理信息化系統(tǒng)當(dāng)中，強化財務(wù)監(jiān)督和成本管理的實際效果。

4．搭建統(tǒng)一支付平臺

公立醫(yī)院要積極搭建集中支付平臺和智能報銷系統(tǒng)，對資金收支風(fēng)險進行有效防控。醫(yī)院要對診前、診中、診后資金支付環(huán)節(jié) 的醫(yī)療服務(wù)流程進行優(yōu)化，滿足患者便捷支付的實際需求，建立信息化支付平臺，將微信、支付寶、銀行卡等各種支付手段融入其中[5]。

公立醫(yī)院要以集中支付平臺為基礎(chǔ)，加強財務(wù)監(jiān)督管理，規(guī)范資金管理流程，完成日報表、支付平臺、金融機構(gòu)之間賬目的實時核對。醫(yī)院要積極利用智能報銷管理系統(tǒng)進行差旅費、辦公費、交通費等的報銷業(yè)務(wù)處理，并積極利用手機APP，對費用報銷流程進行規(guī)范，滿足財務(wù)內(nèi)控工作的實際需求，提高會計信息的質(zhì)量，促進醫(yī)院管理效率和質(zhì)量的提升。

5．優(yōu)化固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)

公立醫(yī)院要以國家有關(guān)制度為基礎(chǔ)對內(nèi)部固定資產(chǎn)管理機制進行優(yōu)化，建立全員、歸口管理科室、臨床科室的三級管理模式，對內(nèi)部固定資產(chǎn)進行分級管理，保證關(guān)鍵數(shù)據(jù)的真實性和完整性[6]。

公立醫(yī)院要利用條碼對固定資產(chǎn)驗收、維護、處置等環(huán)節(jié)進行跟蹤和管理，通過信息化系統(tǒng)對固定資產(chǎn)管理有關(guān)數(shù)據(jù)進行收集和分析，全面了解資產(chǎn)分布、故障維護、資產(chǎn)盤點等情況，延長固定資產(chǎn)生命周期，節(jié)約運營管理成本支出，為固定資產(chǎn)采購和使用質(zhì)量的提升奠定基礎(chǔ)。

五、結(jié)束語

內(nèi)部控制是公立醫(yī)院提高經(jīng)營管理水平的有效 路徑，是優(yōu)化資源配置的重要手段，需要引起有關(guān)人員的高度重視。面對大數(shù)據(jù)時代發(fā)展提出的要求，公立醫(yī)院要增強所有員工的內(nèi)控意識，優(yōu)化風(fēng)險評估機制，完善內(nèi)部控制制度，搭建內(nèi)控信息系統(tǒng)，提高醫(yī)院內(nèi)控質(zhì)效，為公立醫(yī)院公共衛(wèi)生保障職能的發(fā)揮提供助力。