盧澤涵 馬競遙

近年來，我國醫(yī)患間的沖突頻發(fā)，醫(yī)患矛盾尖銳，例如：2019 年12 月24 日，北京民航總醫(yī)院的楊文醫(yī)師遭受患者家屬的惡意傷害，于次日不幸去世[1]；2020年1月20日，北京朝陽醫(yī)院的陶勇醫(yī)師遭受患者行兇，致生命垂危[2]。醫(yī)療糾紛的發(fā)生頻率呈高發(fā)態(tài)勢，如何以合理合法的方式妥善處理醫(yī)療糾紛便益發(fā)引發(fā)社會廣泛關注。

在《中華人民共和國民法典》（以下簡作《民法典》）“醫(yī)療損害責任”這一章，明確了發(fā)生醫(yī)療糾紛時患者的舉證責任，即依據(jù)“過錯責任原則”，原則上當患方在診療活動中受到損害時，患方應承擔證明醫(yī)方有過錯的證明責任，才有可能在訴訟中得到法院的支持，獲得損害賠償。但實踐中，患者在舉證方面存在現(xiàn)實困難，極易承擔舉證不能的后果。為減輕醫(yī)療侵權案件中患者對于醫(yī)方是否存在過錯的證明難度，以促進醫(yī)患之間的利益平衡[3]，《民法典》第一千二百二十二條對醫(yī)療損害過錯推定規(guī)則進行了修改和完善，以期減輕患者的舉證責任①。但由于我國醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則的適用還處在不斷完善階段，故不可避免地會在法律適用上或在實踐中出現(xiàn)頗多問題。據(jù)此，本文將聚焦于“修正醫(yī)療過錯推定規(guī)則的司法缺陷”這一論題的探析，冀能對緩解醫(yī)患關系矛盾，促進醫(yī)患和諧有所裨益。

一、醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則的理解

（一）對《民法典》第一千二百二十二條內容的解讀

1.對其所修改之內容的解讀。

表1 醫(yī)療損害過錯推定規(guī)則修改內容對比

對比《中華人民共和國侵權責任法》（以下簡作《侵權責任法》）第五十八條與《民法典》第一千二百二十二條，后者在前者基礎上進行了四處修改。

第一處修改，明確將患者受損害范圍界定在了“診療活動中”，明確了該法條的調整范圍。這一修改更加符合司法實踐的現(xiàn)狀——患者在醫(yī)療機構就診過程中所受到的損害并不完全等同于醫(yī)療損害。經(jīng)修改，這一表述更為符合醫(yī)療損害責任之本質，顯示其立法的完善與嚴謹。

第二處修改，對原《侵權責任法》第五十八條所存在的邏輯問題進行修改，即將“患者有損害，因下列情形之一的，推定……”中的“因”刪去。原法條的邏輯問題在于：從法條所表述的因果關系上來看，患者可能因原法條所規(guī)定的三種情形受到損害，而實際上是即使醫(yī)方存在五十八條之第二款、第三款所規(guī)定的情形，患者也并不因此會受到直接的損害。因原法條表述上所存在的因果邏輯問題，致實務中對此理解上的分歧嚴重。刪去“因”后，醫(yī)療過錯推定規(guī)則的表述更為規(guī)范與合理，提高了該法律條文的司法適用性。

第三處修改，增加了“遺失”病歷資料的規(guī)定。因醫(yī)院有保管病歷資料的法定義務，醫(yī)方遺失病歷資料而致醫(yī)方的醫(yī)療行為與損害后果間的因果關系或醫(yī)方的過錯無法認定的，醫(yī)療機構自然應承擔相應的不利后果，《全國法院第八次民事商事審判會議紀要》明確“遺失”病歷資料適用醫(yī)療過錯推定規(guī)則，細化了醫(yī)療過錯推定的情形。第一千二百二十二條的表述汲取了該次會議上所確定的這一審判經(jīng)驗[4]，完善了醫(yī)療損害責任過錯推定的適用情形，使之更具科學性與完備性。

第四處修改，將“銷毀病歷資料”調整為“違法銷毀病歷資料”。修改原因在于：據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，醫(yī)方對門診病歷和住院病歷的保管期限分別不少于15 年和30 年，而對于過期的病歷資料，醫(yī)院可以進行銷毀。因此，只有當醫(yī)院存在違法銷毀的情形，才可推定其存在過錯。由此可見，補充修改更符合實際情況。

2.該法條與程序法之銜接。

《民法典》第一千二百二十二條是一條特殊的法條。它雖屬于實體法的條文，但它卻與訴訟程序法緊密結合，應用于醫(yī)療損害責任糾紛的訴訟領域。[5]其一，從訴訟角度上看，患方在診療活動中受到損害的，若醫(yī)方存在第一千二百二十二條所規(guī)定的三種情形之一，患方就醫(yī)方存在過錯的證明責任相應免除。這一規(guī)定對減少患方在證明責任方面的劣勢、減輕患方的證明負擔具有重要意義。其二，對第一千二百二十二條之第二、三款的規(guī)定應從民事訴訟法中妨害證明的角度進行理解。據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十八條與《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百一十二條的規(guī)定可知，當持有涉案證據(jù)的一方當事人無正當理由拒不提供的，法院可認定持有證據(jù)的當事人存在妨害證明的行為且認定該證據(jù)是不利于持有當事人的。②第一千二百二十二條之第二、三款同屬妨害證明的行為，但不同的是，第二款是醫(yī)方以不作為的方式阻礙法官對診療過錯的認定，而第三款則是醫(yī)方以作為的方式妨害法官對診療過錯的審查確定。法律如此規(guī)定,是因當發(fā)生醫(yī)療糾紛時病歷資料是最佳的書證，是最重要的認定依據(jù)，且多數(shù)病歷資料由醫(yī)療機構掌握并保管。因此，當醫(yī)方隱匿或拒不提供涉案的病歷資料，或通過遺失、偽造、篡改或違法銷毀的方式直接導致關鍵證據(jù)的滅失或真實性無法確定進而致使醫(yī)方的過錯無法認定的[6]，從訴訟程序上分析，如果醫(yī)療機構的行為構成妨害證明的行為，自然應承擔相應的不利后果。

（二）對醫(yī)療機構能否舉反證推翻過錯推定的理解

在第一千二百二十二條所規(guī)定的過錯推定規(guī)則中，對“推定”一詞的性質理解，歷來分歧不斷。學界對于該推定能否為醫(yī)方的“反證”而持有“否定論”與“肯定論”兩種觀點。持有“否定論”觀點的學者以楊立新教授為代表，認為該法條的過錯推定為直接的推定，自學理角度分析屬過錯推定事由，不等同于過錯推定原則；“過錯推定的事由”是指法律規(guī)定，在侵權行為中具體的某幾類特殊情形下行為人存在過錯，且該過錯的推定不可被推翻；“過錯推定原則”是指在侵權行為法上，依據(jù)基礎事實直接推定行為人存在過錯，而行為人可經(jīng)證明自身不存在過錯而免責，即該過錯的推定可被推翻；因此，法院經(jīng)審理查明，若醫(yī)方存在第一千二百二十二條所規(guī)定所的情形之一時，即認定醫(yī)方存在過錯，同時駁回醫(yī)方關于不存在過錯的抗辯。[7]持有“肯定論”觀點的以王利明教授為代表，認為第一千二百二十二條所規(guī)定的法律推定并不具有終局性，醫(yī)方可通過反證推翻該推定[8]，因為該法條是過錯的推定，而過錯的推定并不等同于過錯的認定；當推定的過錯與事實不相符時，是能為反證所推翻的，而所認定的過錯具有高度的確定性，不能被推翻。值得注意的是，在司法實踐中，不乏有法官運用“肯定論”的觀點處理該類糾紛。如在“李某訴中山大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛案”中，法院認為：“因病歷內容存在李陽簽名非其本人所簽的情況，推定醫(yī)方具有過錯，由醫(yī)方就自身不存在過錯承擔舉證責任?！雹?/p>

本文認為，對“推定”一詞的性質理解，應區(qū)分不同情形而分別適用“肯定論”或“否定論”。適用“肯定論”的原因在于，第一千一百六十五條④第二款明確規(guī)定了法律上的過錯推定是可經(jīng)反證而證明其無過錯，由此無須承擔侵權責任。該法條是“侵權責任編”的一般性條款，而第一千二百二十二條同屬于侵權責任中適用過錯推定的情形之一，且該法條并無特別規(guī)定其過錯推定屬于不可反駁的情形，故該法條就應為第一千一百六十五條之第二款的一般性條款的“射程”范圍所涵攝。因此，第一千二百二十二條應為可被反駁的過錯推定。適用“否定論”的原因，則是基于第一千二百二十二條第一款的規(guī)定。因醫(yī)療機構在診療活動中違反法律法規(guī)是違反法定標準之行為，本身即屬于過錯，應直接推定其存在過錯，且該種情形不允許醫(yī)療機構舉出反證。

二、我國醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則在司法實務中所面臨的問題

（一）我國醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則的實證分析

1.樣本案例來源。

本文的案例資料來源于“中國裁判文書網(wǎng)”，以“民事案件”“推定醫(yī)療機構有過錯”“廣州市”“判決書”為關鍵詞檢索2011-2021 年的相關案例，共得110 份判決書；經(jīng)逐一閱讀而剔除無關案例后共得83 份判決書。本文即以這83 份民事裁判文書進行實證研究。

2.裁判文書的類型化整理。

（1）適用《民法典》第一千二百二十二條的情形。

如圖1 所示，在檢索所得的83 份案例中，共有49份案例未適用醫(yī)療過錯推定規(guī)則，有34份案例的判決引用了醫(yī)療過錯推定規(guī)則作為判決依據(jù)；49份案例，未適用醫(yī)療過錯推定規(guī)則的原因有兩點，一是法院經(jīng)審理認為醫(yī)方不存在違反診療規(guī)范的行為；二是患者所主張的瑕疵病歷資料的瑕疵程度未達到與偽造、篡改相等程度。

圖1 是否存在適用推定醫(yī)療機構存在過錯的情形

（2）進行醫(yī)療損害鑒定的情況。

在醫(yī)療損害責任糾紛案件中，由于醫(yī)學知識的專業(yè)性與復雜性，無論是患者一方或是法院一方，都難以確定醫(yī)療機構是否存在過錯和因果關系、過錯參與度大小等，因此，往往需要借以醫(yī)療損害鑒定的輔助來認定其醫(yī)療損害責任，也即需以醫(yī)療損害鑒定結果直接作為過錯推定的結果。經(jīng)實證研究（如圖2所示），在引用了醫(yī)療過錯推定規(guī)則作為判決依據(jù)的34份案例中，共有23份案例運用了醫(yī)療損害鑒定，所占比重大。

圖2 醫(yī)療損害鑒定率

（二）我國醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則在司法適用中的問題

1.法官過度依賴醫(yī)療鑒定意見致“以鑒代審”的現(xiàn)象突出。

經(jīng)分析樣本案例發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療損害責任糾紛的案件中，因涉及到醫(yī)學知識的專業(yè)性，法官往往難以就此糾紛做到迅速地查清事實、正確地適用法律并進行公正合理的判決。因此，醫(yī)療鑒定在處理此類糾紛中顯得尤其重要。在適用醫(yī)療鑒定的案件中，法院法官對醫(yī)療鑒定的鑒定意見采信率偏高，采信率達73.91%（見表2）；其中，鑒定人出庭接受質證的比例僅為13.04%（見表3）。

表2 法官對醫(yī)療鑒定意見的采信情況

表3 鑒定人與專家輔助人出庭情況

但值得注意的是，過度依賴醫(yī)療鑒定對司法實踐來說具有顯著的危害性。在審理過程中，法院本應綜合案件證據(jù)材料，對醫(yī)方的診療活動是否符合診療規(guī)范，以及醫(yī)方所提供病例資料是否存在瑕疵、瑕疵的程度進行審理后，適用過錯推定規(guī)則以認定醫(yī)方是否存在過錯，但在司法實踐中，由于受到其醫(yī)學知識的制約、鑒定人與專家輔助人出庭率低、鑒定意見的前置審查程序立法不盡完善等因素的多重影響，通常啟動醫(yī)療鑒定程序的案件，法官大多數(shù)情況下都會選擇采信其鑒定意見，即將醫(yī)療鑒定意見中的醫(yī)學上的過錯認定等同于法律上的過錯推定，且在劃分醫(yī)療損害責任比例與鑒定意見劃分的過錯參與度的比例基本出現(xiàn)一一對應的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象一方面不僅是放大了醫(yī)療鑒定意見的作用，使產(chǎn)生一種“鑒定意見的證明力更大”的錯誤認識；且具有將查清事實的責任“轉移”至鑒定機構，有鑒定意見“侵入”司法裁判領域之嫌，一定程度上降低了法官在審判中的參與度，損害了法官的獨立審判權；此外，其還涉及一重要問題——醫(yī)方某行為是否可評價為醫(yī)療過錯行為，這屬于法律評價的范疇，應當明確鑒定機構無權對此作出判斷[9]。另一方面，鑒定意見所書寫的內容并非絕對正確，因為鑒定意見會受到來自鑒定人的專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗、鑒定設施[10]與職業(yè)道德素養(yǎng)等多方面的影響；當鑒定人或鑒定團隊對事實或運用其專業(yè)知識進行分析有錯漏時，若法官完全依賴醫(yī)療鑒定意見而采信之，這將會對司法權威與司法公正造成極大的挑戰(zhàn)。

2.實務中對瑕疵病歷資料的定性不明。

病歷資料是醫(yī)務人員對患者在醫(yī)療活動中的記錄，在鑒定醫(yī)療損害事故方面發(fā)揮著重要的作用，且經(jīng)法定程序查證屬實后具有相應的證據(jù)效力。然而瑕疵病歷在臨床實踐中的出現(xiàn)頻率不在少數(shù)。據(jù)本文實證研究結果顯示，在本文所檢索得的83份案例中，共有57 份（68.67%）患方認為病例資料存在瑕疵，且均認為屬于實質瑕疵。據(jù)此，可反映出在醫(yī)療損害責任糾紛案實務中，患方因醫(yī)方出具瑕疵病歷而請求法院適用推定醫(yī)療機構存在過錯的規(guī)則比例偏高。但實際上，并非所有的瑕疵病歷都適用過錯推定規(guī)則，患方認為病例資料存在瑕疵的57份案例經(jīng)法庭查證后，確屬實質瑕疵的僅有18份。

瑕疵病歷分為形式瑕疵與實質瑕疵?！靶问借Υ貌v資料”往往指因醫(yī)務人員的客觀過失造成的、瑕疵不足以影響醫(yī)療損害鑒定、亦不適用過錯推定規(guī)則的瑕疵病歷；而實質瑕疵病歷資料多為醫(yī)方篡改、偽造的結果，其瑕疵足以影響醫(yī)療損害責任的鑒定，且適用過錯推定規(guī)則。實務中，法官對病歷資料的“瑕疵”性質上的定性，判斷不一。如病歷資料的簽字問題，在“李陽訴中山大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案”中，法官認為醫(yī)方所提供的病歷資料中兩份知情同意書中的患者簽名非其本人所簽，推定醫(yī)方存在過錯⑤；在“胡瓊櫻、胡意佩等訴廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案”中，法官認為麻醉知情同意書中缺失麻醉師的簽字，并不符合住院病歷書寫內容及要求，同樣推定醫(yī)方存在過錯⑥。從以上兩個案例可見，法官對于病歷資料中的簽字不明確的問題，認為是實質瑕疵，應當適用醫(yī)療過錯推定規(guī)則。但在“卿德兵訴廣州東方醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案”中，針對醫(yī)院所出具的患者在2012年6月22 日至2013 年8 月8 日期間的住院病歷，雖然長達一年以上的時間缺失醫(yī)師的簽字，且該部分病歷的簽字系事后補簽醫(yī)生的名字但法官仍認為該部分的病歷資料是由醫(yī)患雙方共同封存的，盡管在簽字上存在問題，但仍可作為本案的司法鑒定的依據(jù)，并不影響其真實性，即在本案中，法官認為該瑕疵屬于形式瑕疵。⑦因此，有必要對瑕疵病歷資料的性質進行準確把握，才能科學地適用醫(yī)療過錯推定規(guī)則。

3.推定醫(yī)療機構的過錯與其侵權責任成立的關系不明。

從醫(yī)療侵權的構成要件上來看，其侵權責任的成立應滿足以下三個要件：一是醫(yī)方在診療活動中具有過錯，二是存在患者遭受人身損害的事實，三是醫(yī)方的過錯行為與患者受損的后果之間具有因果關系。就第一千二百二十二條而言，是法律推定醫(yī)方存在過錯，而非推定其存在因果關系或侵權責任成立。然而，經(jīng)實證研究，在司法實踐中，有部分法官在裁判案件時，出現(xiàn)了推定過錯與其侵權責任成立關系不明的問題。在“邱某某訴廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛案”中，法院認為，醫(yī)方在醫(yī)療行為中違反《健康體檢管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，據(jù)此依《民法典》第一千二百二十二條（原《侵權責任法》第五十八條）之第一款的規(guī)定，推定醫(yī)方存在過錯；即雖該過錯與患者的損害結果之間并無因果關系，但仍應承擔侵權責任。⑧綜上，法院酌判定醫(yī)院對患方承擔15%的侵權責任。這顯然是對推定醫(yī)療機構存在過錯與侵權責任成立的關系上認識不明，有必要糾正此認識偏頗。

三、我國醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則適用之完善的建議

（一）改善法官過度依賴醫(yī)療鑒定的現(xiàn)狀

1.創(chuàng)新醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則適用的審判主體。

與一般的民事糾紛案件相比，醫(yī)療損害糾紛案件具有較強的專業(yè)性，法官難以獨立作出判決。若該類案件存在鑒定意見介入的情形下，法官亦難以獨立完成對醫(yī)療鑒定意見的實質審查與評價。針對這一問題，日本于21世紀初著手醫(yī)療訴訟體制的改革，目前在醫(yī)療糾紛中已取得鑒定人鑒定與選任規(guī)范化，司法效率提高與法官對鑒定結論依賴狀況明顯改善的效果。[11]其中，最值得我國借鑒的是日本構建了一個由獨立主體適用醫(yī)療損害規(guī)則的專門化處理機構。一是設立醫(yī)事關系訴訟委員會。醫(yī)事關系訴訟委員會主要是一個由醫(yī)生、律師、曾從事法官職業(yè)的人士等人員共同構成的，負責處理調查民事醫(yī)療訴訟與調解、選任醫(yī)療糾紛案件的候選鑒定人與選任具備處理醫(yī)事（民事）糾紛相關知識或經(jīng)驗的人士擔任候選調解員的中立機構。二是設立醫(yī)療訴訟集中部與醫(yī)療訴訟聯(lián)絡協(xié)議會。醫(yī)療訴訟集中部主要集中處理的是涉及醫(yī)療損害責任的糾紛案件，而醫(yī)療訴訟聯(lián)絡協(xié)議會是由地方法官、醫(yī)生、律師等組成，其主要任務是與外地的醫(yī)療機構或醫(yī)生協(xié)會、律師協(xié)會建立聯(lián)絡關系、交換意見并選任醫(yī)療鑒定人。

我國可在借鑒日本的司法實踐經(jīng)驗與我國法院運行經(jīng)驗的基礎上，探索設立醫(yī)事法庭。其一，可參照我國知識產(chǎn)權法院與知識產(chǎn)權法庭的設立經(jīng)驗，逐步形成以最高法醫(yī)事法庭為主導，構建“專門地方法院+專門地方法庭”的審判組織格局，[12]以實現(xiàn)對該類案件的審判機構的專門化.其二，據(jù)案件的實際情況由醫(yī)生、醫(yī)學專家擔任人民陪審員處理該類糾紛案件，以促進對該類案件的審判工作的專業(yè)化。綜上所述，創(chuàng)新醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則適用的審判主體，一方面可實現(xiàn)專門問題集中處理，提升司法裁判的效率;另一方面不僅有利于促使法官全面客觀地審查鑒定意見，且有助于完善法官的司法審查權，作出令當事人信服的裁判。

2.提高鑒定人出庭作證的比例。

因鑒定意見屬于《中華人民共和國民事訴訟法》（以下簡作《民事訴訟法》）中規(guī)定的法定證據(jù)種類的一種，需要經(jīng)過法庭調查中的舉證、質證環(huán)節(jié)，確認其符合客觀性、合法性并與本案存在關聯(lián)性，方可作為定案根據(jù)。因此，作為鑒定意見的提出者，鑒定人有必要出庭闡釋說明并接受法官與當事人的質詢，以助法官查清事實，作出公正合法的裁判。然而，現(xiàn)狀是在目前醫(yī)療損害責任糾紛中，鑒定人出庭作證比例較低。鑒于此，本文就該問題提出以下兩個解決措施。

一是法院探索建立“鑒定人線上出庭作證”模式。2021年修正的《民事訴訟法》新增了“線上訴訟原則”，即經(jīng)當事人同意，民事訴訟活動可通過線上方式進行。但在實踐中，不僅當事人有線上訴訟的現(xiàn)實需求，鑒定人亦有。因醫(yī)療鑒定人往往在同一時期內為多宗案件鑒定，其時間珍貴有限。若刻板要求鑒定人線下出庭并不現(xiàn)實，這是建立該模式的現(xiàn)實需要。此外，法院在探索設立“鑒定人線上出庭作證”模式的同時，還應構建相關的制度建設。如，線上出庭作證的鑒定人同樣具有安全保障的權利；鑒定人因線上出庭作證所致的誤工費理應得到經(jīng)濟補償保障。

二是細化鑒定人應出庭的情形?！睹袷略V訟法》第八十一條明確了鑒定人應出庭的情形，一是當事人有異議，二是法院認為有必要。但本文認為，此規(guī)定過于籠統(tǒng)，可在此基礎上進行細化。本文建議，在以下幾類情形中，鑒定人應出庭：一是鑒定意見有明顯的邏輯錯誤；二是作出鑒定意見所采用的方法缺乏科學性；三是鑒定人員通過推斷得出的鑒定意見；四是鑒定程序輕微違反法定程序。

（二）完善對疵病歷資料的認定與辨別

病歷資料是醫(yī)療訴訟案件中重要的證據(jù)之一，其是否有瑕疵，瑕疵的性質直接關乎是否適用醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則。因此，在此類案件中，法官應從兩方面加強對瑕疵病歷資料的審查認定：其一，法官應注重全面審查，關注病歷資料所記載的信息能否與其他證據(jù)相印證，若記載的內容有明顯的前后矛盾、邏輯錯誤等瑕疵，應認定為實質瑕疵，適用醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則。其二，法官應謹慎認定病歷資料為實質瑕疵的并謹慎適用醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則。病歷資料的書寫首先是為醫(yī)療目的，訴訟需求是為次位。醫(yī)務人員在繁重的醫(yī)療活動中難免會在書寫或保管上有錯漏之處，若輕易認定瑕疵病歷資料為實質瑕疵，或將導致醫(yī)務人員的精力過分傾斜于病歷資料的書寫與管理而有所忽視具體的診療活動。

當然，除了法官應強化對瑕疵病歷資料的審查外，患者也應提高辨別瑕疵病歷資料的能力。在司法實踐中，若患方僅憑病歷資料的瑕疵請求法院推定醫(yī)方存在過錯，其首要問題是對瑕疵病歷資料的定性。首先，若病歷資料的瑕疵為輕微錯漏等明顯不足以影響案件事實認定的形式瑕疵，患方可就此不提起訴訟；其次，在經(jīng)濟條件許可的情況下，患方可通過聘請專家，協(xié)助其區(qū)分瑕疵病歷資料的性質；其三，病歷資料的瑕疵經(jīng)醫(yī)方作出合理解釋說明后患方得以接受的，患方可不提起訴訟，這既節(jié)約了司法資源，又避免了患方不必要的時間、金錢等成本的投入。此外，醫(yī)方也應規(guī)范病歷資料的書寫與管理，完善病歷資料的保全制度[13]，盡量避免瑕疵病歷資料的出現(xiàn)，減少涉訴的可能性。

（三）明晰推定醫(yī)療機構存在過錯與其侵權責任成立間的關系

如前文所述，在司法實踐中，某些法官將醫(yī)療機構存在過錯等同于其侵權責任成立，而忽略了其中的因果關系。第一千一百六十五條明確了依照法律推定行為人存在過錯與侵權責任的成立須以因果關系存在提供了法律依據(jù)。但結合司法實踐中的問題與證據(jù)法的角度來看，推定醫(yī)療機構存在過錯與侵權成立的關系還有待細化。具體如下：

其一，從第一千二百二十二條第一款規(guī)定來看，醫(yī)方在診療活動中的違反規(guī)定規(guī)范的行為雖推定為存在過錯，但該過錯的行為并不必然導致患者受到損害。法院不應在無因果關系存在的前提下判定醫(yī)方承擔侵權責任，但可因其過錯行為，要求承擔一定的經(jīng)濟補償責任。如，為患者簽署體檢報告醫(yī)師不具備相應的職稱，雖然違反了法律規(guī)定，但與患者的病情演變無因果關系。

其二，從第一千二百二十二條第二、第三款規(guī)定來看，醫(yī)方的行為本身屬于妨害證明的行為。據(jù)第二、第三款在推定醫(yī)療機構存在過錯，且因醫(yī)療機構的妨害證明行為致使無法進行醫(yī)療損害鑒定或法院無法查明案件事實與其中的因果關系的，醫(yī)療機構自然應承擔不利的訴訟后果。因此，在這兩類情形下，法院可不依因果關系的存在為前提而直接確定醫(yī)療機構應承擔侵權責任。

四、結語

本文與同類研究課題已有的研究成果相比，觀點既有繼承，也有創(chuàng)新。僅從創(chuàng)新角度來看，本文在司法實踐上具體以某市的案例研究為參考，在此基礎上分析實踐中的不足之處，具有一定的代表性。當然，本研究也存在著一些不足與缺陷之處，具體而言，包括：對醫(yī)療過錯推定規(guī)則的理解與討論尚不全面；實證研究的范圍較為有限，普適性不顯著等。今后，亟需對醫(yī)療損害責任過錯推定規(guī)則在全國范圍內實踐適用中存在的問題進行更為詳盡地研究。

注釋

①《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條：患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

②《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十八條：控制書證的當事人無正當理由拒不提交書證的，人民法院可以認定對方當事人所主張的書證內容為真實?？刂茣C的當事人存在《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百一十三條規(guī)定情形的，人民法院可以認定對方當事人主張以該書證證明的事實為真實。

《民訴法解釋》第一百一十二條：書證在對方當事人控制之下的，承擔舉證證明責任的當事人可以在舉證期限屆滿前書面申請人民法院責令對方當事人提交。申請理由成立的，人民法院應當責令對方當事人提交，因提交書證所產(chǎn)生的費用，由申請人負擔。對方當事人無正當理由拒不提交的，人民法院可以認定申請人所主張的書證內容為真實。

③參見廣州市中級人民法院（2021）粵01 民終16815 號民事判決書。

④《中華人民共和國民法典》第一千一百六十五條行為人因過錯侵害他人民事權益造成損害的，應當承擔侵權責任。依照法律規(guī)定推定行為人有過錯，其不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。

⑤參見廣州市中級人民法院（2021）粵01 民終16815 號民事判決書。

⑥參見廣州市越秀區(qū)人民法院（2016）粵0104 民初40561號民事判決書。

⑦參見廣州市中級人民法院（2017）粵01 民終20797 號民事判決書。

⑧參見廣州市花都區(qū)人民法院（2018）粵0114民初1436號民事判決書。