郭姍姍 唐林泉 陳秋燕

中山大學腫瘤防治中心 廣東廣州 510060

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分,在目前的醫(yī)學生教育過程中,專業(yè)型碩士并軌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是進一步提高臨床醫(yī)學研究生專業(yè)素質、為社會培養(yǎng)高水平的醫(yī)療人才的重要手段,也是促進社會醫(yī)療改革、改善醫(yī)療質量的重要環(huán)節(jié)[1-2]。但是目前在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓背景下,腫瘤放射治療學專業(yè)型研究生的教育和培養(yǎng)模式尚未完全成熟,需要不斷改進優(yōu)化,需要契合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學培養(yǎng)模式,尤其是放射腫瘤學原有的一些教學內容和教學形式已不能完全適應當前教學的需求,放射腫瘤學專業(yè)碩士研究生教學應大膽變革,改變思路,不單單要突出放射治療專業(yè)技術設備革新的特點,同時也應注重教學方法的多樣化[3]。鼻咽科屬于我院放射腫瘤學規(guī)培專業(yè)基地的一部分,放射腫瘤學臨床專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)已納入該專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌培養(yǎng)模式。放射腫瘤學缺乏本科教學階段課程教學,具有病種多,發(fā)展快,基礎理論明顯不同于其他臨床學科的特點[4]。

鼻咽癌屬于南方尤其是廣東地區(qū)高發(fā)的腫瘤,又稱“廣東瘤”[5],我院每年收治約5 000余例鼻咽癌患者,鼻咽癌是放射腫瘤學的重要學習內容。但是鼻咽癌在我院整個放射腫瘤學規(guī)培專業(yè)基地輪轉時長僅有2月,在短暫時間內想要讓規(guī)培學員掌握鼻咽癌的診斷、治療、治療后隨訪以及篩查等知識,不僅需要規(guī)培學員認真學習,還需要帶教老師有目的、有計劃地進行帶教,這就需要充分利用教學查房等規(guī)培常規(guī)教學操作來實現(xiàn)。因此,如何改進規(guī)培生對住培鼻咽癌教學查房全程的學習效率,提高對鼻咽癌的深入理解,在住培過程中提高收獲,提高教學質量,都是目前亟須解決的重要問題。

教學查房是由指導醫(yī)師組織,圍繞真實患者的臨床診療過程,以培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床診治、臨床思維、職業(yè)素養(yǎng)等勝任力為目標的綜合性實踐教學活動,是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓三大教學活動之一,在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中占重要地位,醫(yī)師在規(guī)培過程中需要積極參與[6]。傳統(tǒng)的教學查房是指教師通過語言系統(tǒng)地向學生傳授知識,教學查房時教師按照指定的教學計劃,將內容有步驟的傳授給學生,同時結合病例的癥狀體征特點的現(xiàn)場演示,加深講授內容的印象;學生則通過聽講的形式接收、理解并記憶教師所講授的內容,從而達到教學的目的[7]。然而,住培教學查房的步驟較多,規(guī)培生對教學查房的形式和內容都不夠熟悉,常常導致教學查房的效果大打折扣。

同時,教學查房也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要環(huán)節(jié),而以往的教學查房往往只注重病床邊的即時講解,高度依賴于病房現(xiàn)有的住院患者,每次教學查房具有一定局限性,缺乏滿意度反饋,亟須系統(tǒng)化合理安排教學查房病例資源,對教學現(xiàn)場查房之前的講解過程進行可視化處理,以及對現(xiàn)場查房之后的病例討論環(huán)節(jié)進行多媒體化展示,以擺脫教學查房空洞、受限于現(xiàn)場的局限性。目前對于鼻咽癌的教學查房,經(jīng)過檢索,只有一篇文獻是介紹鼻咽癌護理教學查房[8],是針對鼻咽癌患者的護理應用方面的,但是對于規(guī)培學員的側重于臨床醫(yī)學的住培鼻咽癌教學查房方法的研究仍然欠缺。因此,我們應當嘗試整合教學資源,對鼻咽癌教學查房流程加以改進,并結合相關教學視頻,提高教學可視化程度,應用在在鼻咽癌住培教學查房中,為改進教學質量而努力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為便利抽樣調查,研究對象為擬參加住培課程中鼻咽癌教學查房可視化教學的研究生,包括中山大學腫瘤防治中心2020、2021、2022級腫瘤學專業(yè)型碩士生共20人。所有學生均已完成腫瘤學教學中的鼻咽癌課程的理論課學習。

1.2 教學方法

1.2.1 可視化教學查房

教學以組的方式(每組2～3人)進行。包含兩方面:①在住培教學查房之前,提前1天觀看教學視頻,教學視頻包括住培鼻咽癌教學查房的全部流程,是模擬真實教學查房環(huán)境實地拍攝,采用局部晚期鼻咽癌典型病例。②在住培教學查房的全部過程都是可視化參與。帶教老師為具有豐富教學經(jīng)驗的副主任醫(yī)師或3年以上主治醫(yī)師,已獲得住培教學資質,采用相同的教案進行備課,保證教學質量。

根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會頒布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學活動指南(2021版)[9]以及廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學查房實施指引[10],住培教學查房實施過程分為三個階段,分別在“示教室-床旁-示教室”完成,即“教學查房三部曲”,原則上時間控制在 60～90 min。應用在住培鼻咽癌教學查房具體如下:①查房準備階段(示教室),5～10 min。在此階段,介紹查房目的和注意事項,包括教師介紹患者基本信息、床位、姓名、疾病,分別介紹查房人員:主講人、規(guī)陪學生、主管護理,查房目的和掌握內容、時間安排、分配任務、注意事項;②臨床信息采集階段(床旁),15～20 min,主要包括病情信息收集、體格檢查指導與醫(yī)患交流,具體為向患者自我介紹、脫稿匯報病例、教師查看病案、其他規(guī)培學員或護理補充、教師點評-反饋、分配規(guī)培學員體檢、教師點評-指正、示范、小結;③病例討論階段(示教室),40～60 min,主要包括病例討論與教學總結。指導病案修改、規(guī)培學員匯報檢查結果、輔助檢查解讀、總結病例特點、老師完善和總結、提出可能診斷-診斷依據(jù)、鑒別診斷、下一步檢查、治療計劃、治療注意事項、護理要求、判斷預后、開具醫(yī)囑、病例總結、病例相關的診療新進展、教學評價與反饋、留下思考問題和參考書目。在上述教學過程中,醫(yī)學生有疑問均可隨時提問,帶教老師現(xiàn)場予以及時解答。在教學查房結束時評價教學效果,并進一步優(yōu)化課程設計。

1.2.2 問卷調查

分別于超聲可視化教學前及教學后通過問卷星發(fā)放電子調查問卷,以評估可視化鼻咽癌教學效果,對教學的滿意度的評估由發(fā)放問卷進行。針對掌握課程知識點的問卷由帶教老師設計,并由熟悉該領域且不參與本研究的帶教老師對問卷的科學性及適用性進行審查。

2020—2022級規(guī)培生的帶教時間在2020年9月—2023年6月進行,鼻咽癌知識點問卷共6道客觀題組成,包含6個知識點,對同一名醫(yī)學生教學前后均填寫的有效問卷進行分析,以正確率表示教學前后規(guī)培生對相關知識點的掌握程度,R正確=n回答正確/n總答題×100%。此外,所有問卷均包含一道主觀題,需醫(yī)學生對課程提出意見與建議。課程結束后學員需要填寫教學課程滿意度評價問卷,問卷包括問題如下:認為觀看教學視頻有幫助嗎?(0～10分);你能集中注意力觀看教學視頻嗎?(0～10分),這個教學視頻適合您的學習方式嗎?(0～10分),你會推薦這個教學視頻給同學嗎?以及記錄其他建議。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 Microsoft excel 2016 軟件進行問卷數(shù)據(jù)整理,采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和/或百分數(shù)表示。教學前后知識點掌握正確率的比較采用McNemar檢驗。P<0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

參與調查的放射腫瘤學專業(yè)基地規(guī)培學員共20人,中位年齡23歲(IQR 22.3～24.0),男性8人,女性12人。其中我院專業(yè)型并軌碩士2020級8人,2021級7人,2022級5人。教學前后課程問卷均為20份,同一名學員教學前后均填寫的有效問卷共20份(回收率為100%)。

對前后掌握知識點的情況進行歸納總結,見表1。教學前,規(guī)培學員對知識點掌握的正確率為45%～60%,教學后為70%～85%。教學后,知識點掌握的正確率得到明顯提高,均P<0.05。

表1 理論考試成績 (%)

2.2 課程滿意度調查情況

在完成教學查房后學員填寫的滿意度調查顯示,70%(14/20) 的學員認為觀看教學視頻非常有幫助(10分),10%(2/20)對觀看教學視頻認為比較滿意(9分),15%(3/20)對觀看教學視頻認為比較滿意(8分),只有1位規(guī)培學員認為中等滿意(6分)。75%(15/20)的學員認為能夠你能集中注意力在觀看教學視頻,20%(4/20)的學員認為比較能集中注意力在觀看教學視頻(8分),只有1位規(guī)培學員認為中等集中注意力(6分)。80%(16/20)的學員認為這個教學視頻非常適合他們的學習方式(10分),有10%(2/20)的學員認為適合他/她的學習方式(9分),有10%(2/20)的學員認為比較適合他/她的學習方式(8分)。100%的學員都認為會推薦教學視頻給其他的學員。對于問卷中的其他建議,主要集中在認為此教學形式能夠提高主動學習的興趣(50%,10/20);認為此教學形式可以提高學習效率,可以提前預習,加深對知識的理解(45%,9/20);希望今后的教學形式可以增加互動感,形式更新鮮(5%,1/20)。各項問題的分數(shù)均值和標準差見表2。

表2 教學滿意度評價

3 討論

目前,對放射腫瘤學,尤其是鼻咽癌這一南方特色的腫瘤的住培教學查房的研究仍然缺乏。本研究是首個對住培鼻咽癌教學查房進行可視化教學的研究,旨在對鼻咽癌的教學過程予以優(yōu)化,提高住培學員的知識接受度及教學滿意度,提升教學質量。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是目前我國醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分,也是培養(yǎng)各學科醫(yī)師的必由之路。研究生培養(yǎng)是醫(yī)學本科畢業(yè)后進行科研創(chuàng)新能力培訓,進一步提升臨床能力,成長為高質量醫(yī)學人才的重要方式。由于住培教學查房作為住培三大教學活動之一,不同于一般的教學查房,有一定的既定步驟以及涉及不同場景,在實際應用中規(guī)培生不夠熟悉流程、在教學查房過程中主觀能動性不夠、對理論知識不夠熟悉等情況,成為制約住培教學查房發(fā)揮最大化效果的主要問題[11]。

鼻咽癌作為放射腫瘤學的一大組成部分,如何在短時間的輪科時間內最大化地掌握相關鼻咽癌知識,是目前臨床住培教學管理的難題。住培教學查房能夠通過對臨床上最常見的局部晚期鼻咽癌典型病例的診療過程可視化展現(xiàn),對規(guī)培學員理解熟悉鼻咽癌的診斷、治療、治療后長期隨訪策略、篩查等內容,是一個很好的展示鼻咽癌的全過程管理的手段。我們在住培教學過程中,需要注重難易結合、重點突出,對于住培的教學查房,需要首先從臨床上最常見的局部晚期鼻咽癌病例入手,對規(guī)培學員進行模擬情境視頻教學,緊接著現(xiàn)場教學,可以加深印象、提高對知識點的掌握程度,適用于正在規(guī)培的學員,可以最大程度地幫助他們掌握教學相關的知識。雖然目前對于教學查房的創(chuàng)新手段已有探討,例如,迷你演練評估的教學查房[12]、互動式教學法[13]、有聲思維聯(lián)合案例教學法[14-15]、以導師主導的多形式教學[16]、PBL教學法[17],微課教學法[18-19],但都具有其局限性,需要尋找新的方法將住培教學查房的效率和質量提高,使更多住培學員從中獲益。

本研究通過整合科室典型病例資源,從放療、化療方面,將接受誘導+同時期放化療初治局部晚期鼻咽癌典型病例的治療全過程,文字、圖片、結合視頻將治療全程資料收集整理,結合可視化設置將患者的治療過程通俗易懂地呈現(xiàn)出來,通過新穎的可視化教學手法、系統(tǒng)化的呈現(xiàn)方式,將相關課本上的基礎知識帶入,使教學查房不依賴于病房現(xiàn)有的病例、不依賴于不同教學查房主持醫(yī)生的教學風格。使學生在教學查房時能夠沉浸式體驗相應診療過程,代入式思考自己作為醫(yī)生應當給患者什么樣的治療方案,而不只是被動接受課本知識、走馬觀花式地接受教學查房,從而通過教學查房,感受到作為一名醫(yī)生的職責所在,體驗到臨床醫(yī)生的臨床診療思路,學習到臨床治療規(guī)范,理解醫(yī)學人文關懷,并將教學查房涉及到的內容融會貫通,運用到學生的學習生活中,為學生規(guī)培奠定良好的專業(yè)基礎和人文基礎。

本研究通過設置課程滿意度問卷調查,在課程結束時要求規(guī)培生填寫課程滿意度問卷,可以及時獲得教學課程的反饋,結果發(fā)現(xiàn)通過在住培教學查房前提前觀看教學視頻,利于提前掌握課程知識點,對規(guī)培學員有較大幫助,并且學員愿意推薦給其他學員,具有較大的推廣價值。在當前住培教育環(huán)境下,基于從崗位勝任力的教學課程培養(yǎng)規(guī)培學員,對目前的教學課程的高效性提出了更高的要求,需要構建合理的教學體系,完成計劃中的人才培養(yǎng)[20]。因此,本研究經(jīng)過在教學查房前的前置性可視化設置,可以提高規(guī)培學員的學習效率,增強對鼻咽癌知識的了解,提前熟悉住培教學查房流程,讓規(guī)培學員對教學查房涉及的知識點更加理解。教學查房視頻涉及最常見的局部晚期鼻咽癌患者的知識,有助于學員提前預習常見知識點,提高對教學查房形式的接受度,提前理解常見鼻咽癌教學案例的診療經(jīng)過。本研究學員經(jīng)過可視化教學查房實踐,大部分對此過程滿意,因此,可以認為本研究提倡的教學查房新方法,可以廣泛推廣應用。

當然,本研究也存在視頻案例單一的缺點,在未來,可以通過擴增教學查房視頻庫、建立并充實不同分期鼻咽癌的教學視頻來解決。值得注意的是,仍然有少部分學員表示只能中度集中注意力在觀看教學視頻或是認為較為契合自己的學習習慣,因此,應當認識到任何教學手段都存在一定程度的局限性,如何開發(fā)出普適的、讓所有學員都能夠滿意的教學手段是今后的重點關注問題。當然,普適性的教學手段可能難以覆蓋不同專業(yè)掌握程度的學員,需要采取分階段培養(yǎng)、分層遞進式教學手段加以補充,組成一個全面的教學過程。

綜上所述,住培鼻咽癌教學查房可視化教學不僅可以提高規(guī)培醫(yī)學生的對專業(yè)知識的了解,還能提高他們的綜合素質,可行性高,規(guī)培學員滿意度高,可繼續(xù)在規(guī)培鼻咽癌教學查房中開展。