張寧 丁蘭艷 王博韜 武成莉

摘 要｜本文是一例大學生自我認同感低、人際敏感引發(fā)自傷行為的案例報告。來訪者是一名大二女生，存在問題包括長期失眠、情緒波動大、人際敏感、自我認同較低、有自傷行為和自殺意念。首先對其進行評估，排除精神疾病，確定屬于心理咨詢范圍。然后運用薩提亞治療模式對其進行8次咨詢，期間使用繪制家譜圖、雕塑技術(shù)、探索冰山、天氣預(yù)報、溝通三要素等技術(shù)和方法。咨詢期間以及咨詢結(jié)束三個月內(nèi)，來訪者未出現(xiàn)自傷行為，能夠使用咨詢中學到的方法調(diào)節(jié)自己的情緒，自我價值感有所提升。

關(guān)鍵詞｜薩提亞模式；自我認同；人際敏感

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1 個案信息

1.1 基本信息

1.1.1 來訪個人信息

小雨，女，19歲，某大學二年級學生，學習成績中等。無宗教信仰，無家族精神疾病史，無重要軀體器質(zhì)性病變。

1.1.2 主訴或求助問題

暑假時與父母關(guān)系僵化，父母對來訪的一些行為方式不認可，認為這樣會影響來訪的人際關(guān)系，導(dǎo)致其沒有朋友，來訪也覺得自己很差。由于長期失眠，來訪覺得自己的身體狀況不太好，情緒也受到影響，近期產(chǎn)生了自殺的念頭，而且有自傷行為，懷疑自己是否患有精神疾病，但是出于各種原因不愿意去醫(yī)院，所以想通過咨詢調(diào)整自己的狀態(tài)。

1.1.3 求助動機或目標

來訪在登記表中填寫的求助目標：（1）自我認同較差，對生活處于低欲望狀態(tài)，如何調(diào)整？

（2）開始計劃自殘、自傷，如何停止？

1.1.4 對個案的初始印象

來訪身高170cm左右，長相清秀，長發(fā)，身材偏瘦，看起來有些憔悴。衣著整潔，表達流暢，給人干脆利索的印象，每次都能準時到訪，見到老師表現(xiàn)很有禮貌。

1.2 既往史、社會關(guān)系經(jīng)歷

1.2.1 既往史

來訪自述之前沒有做過心理咨詢，此次是通過撥打心理中心的電話進行預(yù)約，并在約定時間內(nèi)按時到達咨詢室。

1.2.2 主要家庭成員與個人成長經(jīng)歷

父母都是某縣城的公務(wù)員，父親49歲，對于一般女性會有看不起的想法。母親40歲，相對能夠和來訪共情。高一時妹妹出生，來訪覺得自己是純粹不喜歡小孩，所以與妹妹關(guān)系一般。來訪認為父母之間沒有愛情，關(guān)系一般，同其他夫妻一樣，但是父母都很愛自己，來訪與母親較親近。奶奶不喜歡母親，認為母親的家境不好，而且會要求母親好好照顧家庭，要求比較高，給母親帶來了很多痛苦。來訪初中時，母親有2年因為壓力太大，狀態(tài)很差，經(jīng)常失眠。爺爺在來訪2歲時去世，奶奶認為都是因為來訪愛哭害死了爺爺。奶奶重男輕女，家里有6個男孩，1個女孩，父親排行第三；孫子輩中有五個女孩三個男孩。奶奶對父親不好，來訪認為奶奶比較勢利眼。母親有2個姐姐，一個弟弟，關(guān)系還不錯。來訪在高中時被同學孤立，自己也不清楚原因。大學期間人際關(guān)系和諧，在某學生社團中擔任部門負責人。

2 咨詢信息

來訪自9月中旬到12月初，共進行了8次咨詢，均為面對面咨詢，頻率為每周1次，每次50分鐘。該個案接受過一次督導(dǎo)，來訪者中期開始使用助眠藥物。咨詢分為三個階段。

第一階段：建立良好咨訪關(guān)系、收集資料、進行評估、確定主要問題并設(shè)定咨詢目標，每周1次，共2次。

第二階段：繪制家譜圖，探索成長經(jīng)歷。探討來訪的冰山以及溝通姿態(tài)，挖掘資源，提升來訪自我價值感，每周1次，共4次。

第三階段：結(jié)束階段，練習鞏固，積極賦能，每周1次，共2次。

3 個案概念化

3.1 評估

3.1.1 確定評估目標

首先，由于來訪在預(yù)約時提到有自殺念頭和自傷行為，因此需要對其進行危機評估，了解其有無自殺計劃、以往自殺自傷經(jīng)歷、目前的現(xiàn)實壓力以及社會支持。

其次，來訪自述失眠已經(jīng)很長時間，并對情緒產(chǎn)生了影響，因此需要了解其當前心理狀態(tài)、有無就醫(yī)經(jīng)歷、是否服藥等。

3.1.2 采用量表和訪談法進行評估

首次訪談主要評估來訪目前的身心狀態(tài)，排除危機。采用癥狀自評量表（SCL-90）和抑郁自評量表作為評估工具。測試結(jié)果為軀體化2.25分、強迫癥狀2.6分、人際敏感3.56分、抑郁3.32、焦慮2.30、敵對1.50、恐怖2.43、偏執(zhí)2.50、精神病性2.30、其他3.14，其中人際敏感、抑郁和其他三個因子超過了3分。抑郁自評量表原始總分為57，標準分為71分。

3.1.3 對評估結(jié)果的解釋

來訪在癥狀自評量表（SCL-90）測試中多項評分超過2分，尤其是人際敏感、抑郁和其他三個因子，這與來訪的自述基本一致。來訪在自述中提到困擾自己的主要問題來自人際關(guān)系，其他方面如睡眠、飲食也受到影響。抑郁自評量表得分在63—72分之間被定義為中度抑郁，來訪測試結(jié)果為71分，兩個量表測試的結(jié)果顯示來訪可能存在中度抑郁。

3.2 工作診斷

根據(jù)病與非病三原則，首先，來訪目前的困擾有具體的原因，情緒性質(zhì)和強度與現(xiàn)實處境相符，未出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀；其次，心理活動符合協(xié)調(diào)性原則；第三，來訪人格無明顯變化，智力正常。并且來訪具有良好的自知力，雖然有自殺念頭，但考慮到要照顧父母，因此未采取實際行動?；谝陨显瓌t，排除來訪患有精神疾病的可能。

來訪主要問題表現(xiàn)為自我認同感較低，對人際關(guān)系較敏感，與他人交往時過于照顧別人的感受。無重大軀體疾病，客觀上能與同學和諧相處，學習成績中等，說明其社會功能正常，可進一步進行心理輔導(dǎo)。

3.3 個案概念化

薩提亞模式轉(zhuǎn)化式系統(tǒng)治療幫助人們提升價值感，喚醒自我的能量，運用體驗式的方法，讓人們?nèi)ンw驗、表達他們的感受，不壓抑、不否定感受。本案例中來訪自我認同感較低，在人際溝通中忽略自己的感受和需求，社會支持系統(tǒng)支撐不足，加之之前的成長經(jīng)歷和個性特點，致使其不能應(yīng)對學習和工作中出現(xiàn)的問題?；趥€人心理問題成因的分析，在薩提亞咨詢中，我們可以從以下三個方面對來訪者進行個案概念化。

首先，根據(jù)薩提亞提出的溝通模式，可以看到來訪在壓力狀態(tài)下的溝通模式是討好型，在人際溝通中比較敏感，在與人交往中對別人的感受和需求比較在意，經(jīng)常會忽略自己的需要和感受，很難拒絕別人的要求，有時甚至超出自己的承受范圍，在很多時候甚至是“壓榨”自己，不允許自己對自己好，覺得自己也不配被別人關(guān)心，自我認可度非常低，認為自己很“爛”。

其次，從來訪的成長經(jīng)歷來看，來訪的奶奶重男輕女，對來訪的母親存在偏見，對來訪也不喜歡，認為爺爺?shù)娜ナ栏鷣碓L愛哭有關(guān)系。來訪與目前的關(guān)系比較緊密，比較看重母親的期待，當來訪感到自己做得不夠好，母親時反而會更加自責，認為是由于自己不好而使家人不得不降低期待，強化了來訪對自己的否定。高中時，來訪不知何故被同學孤立，那時，妹妹剛出生，來訪沒有將自己在學校的情況告訴父母。這些經(jīng)歷強化了來訪的討好，使得來訪認為只有不斷努力滿足別人的需求，才能不被人拒絕、討厭。

第三，探索來訪的冰山。來訪目前的問題是自我認同感差，有自殘行為，她的應(yīng)對方式是討好別人，指責自己，感受層面是抑郁、痛苦、悲傷。來訪有很多的觀點不利于自己，比如認為在吃飯睡覺上花費時間就是“追求享樂、逃避、懶惰”；父親總是會給她買昂貴的東西，這讓她覺得自己不配，認為那些東西應(yīng)該是給好孩子，而自己是壞孩子。她覺得自己做得不夠好，明明不喜歡某些人，但表面上與他們保持良好的關(guān)系，這樣的行為讓她感到很惡心。她期待能有效地完成工作，期待自己的工作能讓其他人滿意，期待自己能表里如一，內(nèi)心深處渴望被愛、被肯定、被接納。在生命力部分，來訪做事比較認真負責，工作能力也較強，在交往中能夠敏銳地覺察到他人的變化。

4 咨詢方案

4.1 理論依據(jù)

薩提亞模式轉(zhuǎn)化式系統(tǒng)治療首先起源于家庭治療，現(xiàn)在也廣泛應(yīng)用于個體咨詢與治療中。其主要理論有個人冰山理論、溝通姿態(tài)等，主要治療方法與技術(shù)有雕塑技術(shù)、冥想、家譜圖、自我曼陀羅、個性舞會、溫度計等。薩提亞認為，每個人的價值是與生俱來的，不需要通過做事情或取得成就才能被證明。

4.2 咨詢目標

在薩提亞模式下，個人的成長最終需要讓來訪者個人的自尊得以實現(xiàn)，生命力得以有效發(fā)揮，因此咨詢目標的設(shè)定主要從以下幾個方面進行，以協(xié)助來訪者實現(xiàn)自我成長。

4.2.1 來訪者的具體問題目標

咨詢中具體問題的背后反映了來訪內(nèi)在的不和諧，因此對具體問題的聚焦實際上是引導(dǎo)來訪者看到個人的內(nèi)在冰山，并進行調(diào)節(jié)和改變，以解決具體問題。本案例中的具體問題目標聚焦于減少情緒波動，停止來訪的自殘行為。

4.2.2 來訪者個人冰山的目標

當個人內(nèi)在的冰山穩(wěn)固和諧時，來訪者的生命力就會得到展現(xiàn)。這部分的目標是通過帶領(lǐng)和幫助來訪者覺察和練習自己的內(nèi)在冰山，幫助來訪更加清楚地了解和感受自己，并有意識地在冰山的各個層面上進行調(diào)整，使得來訪的冰山更加穩(wěn)固和諧，避免被具體情境和故事所干擾。

4.2.3 來訪者的成長目標

來訪有非常強烈的自我否定，認為自己很“爛”“任何劣質(zhì)的詞用在自己身上覺得都可以接納”，因此咨詢的成長目標是提升來訪的自我價值感，幫助來訪者學會對自己的內(nèi)在和外在負責，為自己做出合適的選擇，能夠內(nèi)外一致和諧，有較高的自尊體驗，感受到自己的生命力。

4.3 咨詢方法

由于來訪有自傷行為，因此在每次咨詢的過程中都會對其進行評估，包括來訪情緒的變化、有無自傷行為等。在咨詢過程中采用的技術(shù)主要包括繪制家譜圖、雕塑技術(shù)、探索冰山、天氣預(yù)報等。通過練習“認識我是你的榮幸”介紹自己，提升來訪的價值感。繪制和探討家譜圖，了解來訪的家庭環(huán)境和成長經(jīng)歷；通過對溝通三要素的講解和探討，讓來訪覺察和了解自己的應(yīng)對模式；對冰山進行講解和練習使來訪對自己有更好的覺察認識。通過雕塑技術(shù)讓來訪與以前的自己進行聯(lián)結(jié)，讓來訪覺察為何會形成現(xiàn)在的應(yīng)對方式，并學習關(guān)注自己的需求。整個咨詢中通過來訪講述的故事幫助其挖掘自身的積極資源。

通過8次咨詢，來訪者對自己有了更清晰和客觀的認識，同時挖掘到自身很多的積極資源，收獲了積極情緒，重新建立起一種高自尊、有價值和諧的自我。

5 咨詢過程

按照薩提亞對干預(yù)過程的劃分，本案例的咨詢過程分為三個階段。

第一階段：接觸期。這個階段的主要任務(wù)是與來訪建立信任關(guān)系，收集資料，觀察來訪的交往互動方式。了解來訪當前問題的表現(xiàn)、形成原因、出現(xiàn)頻率等，對來訪當前的心理狀態(tài)進行評估，確定來訪的咨詢目標。來訪的主要問題是自我認同較低，在人際交往中總是貶低自己，暑假期間因為此事與父母產(chǎn)生沖突，強化了來訪對自己的否定，因此情緒波動較大產(chǎn)生自殘行為，且長期睡眠不好。

第二階段：轉(zhuǎn)變期。這個階段通過繪制家譜圖、雕塑、探索冰山、練習一致性表達等技術(shù)，使來訪意識到自己在人際溝通中習慣使用討好的溝通模式，過于在意別人的感受和需求，忽略自己的感受和需求。來訪在咨詢之初自述在很多時候甚至是“壓榨”自己，不允許自己對自己好，覺得也不配別人對自己好，自我認可度非常低，認為自己很“爛”，用任何卑劣的詞描述自己都是可以接受的。通過雕塑技術(shù)讓來訪跟高中時期的自己形成聯(lián)結(jié)，使來訪覺察到一方面是要通過討好來避免被同學孤立，另一方面要通過抓緊每時每刻做應(yīng)該做的事情，讓自己變得優(yōu)秀，這樣大家就可以接納自己。在咨詢過程中注重挖掘來訪的積極資源，讓來訪意識到花時間吃一頓美食，留出足夠的時間休息照顧自己是可以接受的。并運用小草的比喻使來訪明白每一個生命都有意義，都值得被看見。來訪在第五次咨詢后表示自己想養(yǎng)一盆吊蘭。

咨詢情景呈現(xiàn)如下。

來訪：老師，我覺得自己很爛，用任何劣質(zhì)的詞語形容我，我都可以接受。

咨詢師：我很好奇發(fā)生了什么，會讓你對自己有這樣的認識呢？

來訪：高二時住宿，被同學排擠、告狀，老師也批評我，剛開始其實我是否認的，認為自己不是他們說的那樣，后來就開始認同，覺得自己可能本來就是那樣，以前也是那樣。

咨詢師：你剛才提到，以前有一些不愉快的經(jīng)歷，讓你對自己的看法有些改變，認為別人也認為你不好。那我想知道你現(xiàn)在的人際關(guān)系怎么樣呢？

來訪：現(xiàn)在看上去挺好的，上大學后可能是出于禮貌大家不直接說，但是覺得自己還是很爛，自己做的好的那些方面都是裝出來的。

咨詢師：你說自己做的好的方面都是裝出來的，能不能舉個例子呢？

來訪：比如大家要出去玩，我會提前計劃一下哪些地方可以去，還會提前查好路線，也會做一些預(yù)案，以防萬一。

咨詢師：你這樣做，同學對你的評價是什么樣的？

來訪：大家會覺得我很貼心、工作能力強、人際關(guān)系好、性格好，但是我自己卻不認可。因為發(fā)自內(nèi)心地說我不想那樣做，但還是那樣去做了，因為我要搞好人際關(guān)系，所以我覺得自己都是裝出來的。

咨詢師：你剛才提到自己那樣做都是裝出來的，我通過你舉的例子發(fā)現(xiàn)，其實不是所有人想要裝都能裝出來的，因為這里其實有很多你自己本來就具有的能力和品質(zhì)，我們可以找一找，哪些是你本來就具有的而不是裝出來的東西。

來訪：可以的。

……

咨詢師：咱們通過你剛才舉的例子找出來你工作中認真負責、遇到問題善于探索、表達能力強、善于閱讀、細致、容易發(fā)現(xiàn)別人不注意的信息、計劃性強、方向感強等這些資源，不知道你現(xiàn)在有什么感受呢？

來訪：老師，雖然我知道自己看到這些應(yīng)該感覺到被安慰，但是我還是不能認可。

咨詢師：謝謝你的真誠表達，其實這并不是要安慰你，我們只是通過你剛才舉的那個例子去探索那些你本身就具有的品質(zhì)和資源，你現(xiàn)在不認可沒關(guān)系的，我們可以慢慢來。

第三階段：鞏固期。最后兩次咨詢以鞏固咨詢效果、結(jié)束為主。來訪者運用冰山理論了解自己行為背后的應(yīng)對方式、感受、期待、渴望，探索自我生命力的部分，尋找自身資源，并且練習一致性表達，探索積極的表達方式，在生活中進行練習和嘗試。

由于來訪之前提到有自殺想法、自傷行為，因此每次咨詢對其進行評估，來訪反饋可以控制自己的情緒。第五次咨詢后，考慮到來訪過去兩周睡眠時間過短，因此建議其尋求醫(yī)生的幫助。來訪第一次咨詢時提到對于去醫(yī)院有擔心，一方面害怕會被診斷為抑郁癥，另一方面又擔心如果沒有病，而自己經(jīng)常情緒低落，是不是自己太矯情。這次憑借睡眠不好的原因，正值醫(yī)生來學校出診的時機，因此在征得來訪同意后將其轉(zhuǎn)介給來校醫(yī)生，醫(yī)生開了一些助眠藥物。第五次咨詢后督導(dǎo)老師對本案例進行了督導(dǎo)并提出要多關(guān)注來訪的感受層面的建議。

6 咨詢效果

咨詢期間以及咨詢結(jié)束三個月內(nèi)，來訪者未出現(xiàn)自傷行為，控制情緒的能力有所提高。

第五次咨詢時，由于來訪要處理很多事情，與人溝通出現(xiàn)沖突，其情緒波動較大，睡眠時間變少，之前“認為自己很爛”的想法再次出現(xiàn)，但是來訪表述的時候情緒相對穩(wěn)定。期間會使用老師所講的那些理論去調(diào)節(jié)控制自己的情緒。

來訪在咨詢中期表示想要種植一盆吊蘭，試著去照顧它，因為覺得吊蘭跟自己很像，表示來訪已經(jīng)開始學習照顧自己，而不是像以前那樣“壓榨”自己。

來訪反饋在社團工作中學習如何去跟自己的部員溝通，分配和處理任務(wù)的靈活度增加，不再像以前那樣什么事情都是自己承擔。

7 案例評價及反思

7.1 對咨詢目標成敗的思考與分析

對照來訪的具體事件目標、個人冰山目標和總體成長目標，來訪目前在遇到一般事件時不像之前那樣徹底否定自己，而是能夠有意識地調(diào)整自己的應(yīng)對模式，覺察自己的感受和需求，探索自己的期待和渴望，并且開始學習照顧自己，允許自己有一些放松和享受的部分，會調(diào)整和控制自己的情緒，不讓自己陷入崩潰狀態(tài)，自我價值感有一定程度的提升，但是遇到較大沖突時，“我不夠好”的念頭還是會出現(xiàn)，因此還需要繼續(xù)練習和鞏固。

7.2 對咨詢過程的評價與反思

對于本案例的反思：（1）在咨詢過程中，咨詢師能夠積極關(guān)注來訪，并完全接納。來訪在每次咨詢中表現(xiàn)積極主動，比較配合，咨詢師也愿意跟來訪一起工作。這種互動是否也在重復(fù)來訪在生活中的關(guān)系？來訪是否也在滿足咨詢師的期待？這一點需要與來訪進行探討。（2）咨詢師在咨詢前期發(fā)現(xiàn)來訪雖然自我認可度很低，但是身上有很多資源，找到了來訪的積極資源，但是來訪表示很難接受。于是咨詢師試圖通過來訪描述的一件事情去挖掘資源，確實也找到了很多，但是來訪的反饋是“我覺得應(yīng)該是受到安慰，但是卻還是不認可”，當時感到有些受挫，后來通過督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)可能是因為咨詢師的冰山和來訪的冰山此刻沒有在一個層面上，所以提醒咨詢師要跟來訪“在一起”，先去照顧她的感受，再去探索其他層面。如果咨詢師過早地急于尋找資源可能會給來訪帶來壓力。

參考文獻

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［3］張莉．薩提亞模式轉(zhuǎn)化式系統(tǒng)治療五大基本要素探析［J］．內(nèi)蒙古教育，2018（8）：2．

Behind “I Dont Deserve It”

—A Report on a Self-injured Student in the Satir Model

Zhang Ning Ding Lanyan Wang Botao Wu Chengli

Xidian University， Xian

Abstract： This paper is a report on a self-injured college student who has a low self-identity and sensitive interpersonal relationships. The client is a sophomore girl， suffering from long-term insomnia， emotional lability， interpersonal sensitivity， low self-identity， who once had the self-insuring behavior and suicidal intentions. This client is regarded as suitable for psychological counseling after a proper assessment which ascertains that she does not has the mental disease. After that the Satir model treatment is adopted in the following 8 times counseling， during which techniques and methods of drawing family tree， sculpture， exploring icebergs， weather forecast and communication are implemented. As a result， during the counseling and within three months after it， the client， knowing how to adjust her emotions with the methods she learnt from the consultation， did not commit self-injuring behavior and her sense of self-worth was increased.

Key words： The Satir Model family theory and beyond; Self-identification; Interpersonal relationship sensitivity