黃慧 陳艷 余磊

摘 要｜超重和肥胖的發(fā)生率逐年攀升，顯著影響個(gè)體健康及社會(huì)經(jīng)濟(jì)，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。超重和肥胖的發(fā)生不僅與遺傳因素有關(guān)，個(gè)體行為模式、心理認(rèn)知和社會(huì)因素也起著重要作用。心理治療通過(guò)糾正不合理的認(rèn)知、教授處理負(fù)面情緒的有效策略等減少體重反彈問(wèn)題，提高和鞏固減重效果。因此，本文將梳理近年來(lái)心理治療在超重和肥胖人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀，歸納分析常用心理治療方法的干預(yù)要點(diǎn)和應(yīng)用效果，以期為超重和肥胖的非藥物非手術(shù)干預(yù)治療提供理論依據(jù)，最終為臨床制定精準(zhǔn)的心理治療干預(yù)策略提高借鑒。

關(guān)鍵詞｜超重；肥胖；心理治療；綜述

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近年來(lái)，在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人們膳食習(xí)慣的變化和運(yùn)動(dòng)減少等因素影響下，超重肥胖問(wèn)題日益凸顯。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）25～29.99和≥30分別診斷為超重和肥胖［1］。據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)成年居民超重肥胖率超過(guò)50%，

6—17歲的兒童和青少年超重肥胖率接近20%，6歲以下的兒童達(dá)到10%。除了基數(shù)大，在過(guò)去的30年間，增長(zhǎng)率也不斷上升，各年齡段超重和肥胖率平均增長(zhǎng)約2.5倍，且兒童的增長(zhǎng)速度明顯快于成年人，約為成年人的3.44倍［2］。1997年，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將肥胖定義為“全球流行病”。肥胖不僅影響體型，更是一種危害健康的慢性病，超重、肥胖常導(dǎo)致多種慢性非傳染性疾病，如糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。同時(shí)，在社交方面，肥胖的人經(jīng)常在工作和公共場(chǎng)合遭受歧視和偏見(jiàn)，肥胖是社會(huì)心理障礙重要的危險(xiǎn)因素，從而極大地影響人們生活質(zhì)量，已成為重要的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題［3］。更值得注意的是，目前兒童肥胖已呈現(xiàn)全國(guó)流行態(tài)勢(shì)，伴隨而來(lái)的是高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病也逐漸呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)［4-6］。因此，超重、肥胖的防控迫在眉睫，除了藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)等干預(yù)手段，心理治療和咨詢也起著不可忽視的作用。心理治療通過(guò)改善不健康飲食習(xí)慣的心理、降低自我污名，使患者能夠更好地落實(shí)減重飲食方案和行為訓(xùn)練，從而對(duì)防止體重反彈和降低BMI發(fā)揮增效作用。很多國(guó)家的減重指南均已將心理治療納入常規(guī)的減重措施［7-9］。然而，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于肥胖、超重問(wèn)題心理治療的研究還較為缺乏，因此本文將對(duì)近年來(lái)心理治療在肥胖、超重問(wèn)題上的研究進(jìn)行梳理，以期為超重肥胖的干預(yù)治療提高借鑒。

1 認(rèn)知行為治療（Cognitive Behaviour Therapy，CBT）

認(rèn)知行為療法是通過(guò)改變患者思維或信念和行為的方法來(lái)改變其不良認(rèn)知、消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)認(rèn)知行為治療能幫助超重、肥胖者減重［10，11］。

大多數(shù)超重、肥胖者通過(guò)藥物減重或者行為管理可以實(shí)現(xiàn)5%～10%的體重減輕，但仍面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)是減重過(guò)后的體重反彈。體重反彈的心理原因可能是減重后期體重減輕速度下降，無(wú)法達(dá)到預(yù)先設(shè)想而逐漸喪失信心。減重者通常只關(guān)注減輕的體重?cái)?shù)字，而忽略目前已經(jīng)發(fā)生的積極變化，導(dǎo)致心情低落和焦慮，進(jìn)而通過(guò)不恰當(dāng)?shù)姆绞骄徑庳?fù)面情緒，如情緒化飲食，進(jìn)一步加劇體重反彈。認(rèn)知行為治療可以通過(guò)糾正不合理的認(rèn)知，最大程度地減少體重反彈問(wèn)題。主要治療內(nèi)容包括幫助減重者接受并重視他們目前所減輕的體重、鼓勵(lì)將目標(biāo)調(diào)整為體重穩(wěn)定并幫助患者獲得并使用新的行為技能和認(rèn)知信念。CBT干預(yù)策略中包含了一些具體的技術(shù)，例如，自我監(jiān)控（系統(tǒng)地觀察和記錄自己的飲食和運(yùn)動(dòng)行為等）；問(wèn)題分析（處理可能影響達(dá)到飲食或鍛煉目標(biāo)的情況等）；認(rèn)知模式的改變（改變情緒、不合理的信念、不切實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)和影響飲食模式的負(fù)面評(píng)價(jià)等）等，策略重點(diǎn)均在于認(rèn)知改變，改善飲食行為，增加活動(dòng)量［12］。

肥胖和超重的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化CBT包括自我監(jiān)控、目標(biāo)設(shè)定、刺激控制、行為替代和認(rèn)知重建［13］。一項(xiàng)研究選取了55名肥胖被試，進(jìn)行了為期6周的CBT結(jié)合體育鍛煉和放松的訓(xùn)練，經(jīng)訓(xùn)練后體重平均減輕了7.6±0.4 kg，且五年后的隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，25.5%的患者又減掉11.9±1.8 kg；20%保持最初的體重，減重效果較為理想［14］。在兒童、青少年的減重中，CBT的效果也較為顯著。有一項(xiàng)追蹤研究選取31名6—12歲單純肥胖的兒童，使其接受認(rèn)知行為療法、營(yíng)養(yǎng)教育、活動(dòng)鍛煉相結(jié)合的干預(yù)，干預(yù)后結(jié)果顯示這些兒童的體重均有顯著降低，飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣也有所改善，并且5年后的追蹤調(diào)查中，效果依然明顯［15］。近年來(lái)一項(xiàng)針對(duì)肥胖超重者的團(tuán)體CBT治療同樣顯示在經(jīng)過(guò)八周的干預(yù)后，在第16周的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)被試的體重和抑郁情緒均明顯減輕［16］。有研究還發(fā)現(xiàn)團(tuán)體CBT治療可以有效減輕超重、肥胖產(chǎn)后女性的體重，并且提升自我效能，這提示了CBT治療是促進(jìn)超重、肥胖產(chǎn)后女性減肥的有效療法［17］。

研究者還致力于結(jié)合信息技術(shù)開(kāi)發(fā)節(jié)約成本、減少時(shí)間和空間限制的CBT程序。CBT-MIO是基于CBT開(kāi)發(fā)的用于減肥和維持體重的程序［18，19］。CBT-MIO由四個(gè)要素組成：①心理教育，旨在促進(jìn)健康飲食和身體健康的干預(yù)措施，并減少自我破壞的想法；②自我監(jiān)控，使用筆記本自我監(jiān)測(cè)每日食物攝入量并使用社交網(wǎng)站上傳照片，自我報(bào)告后5周的食物攝入量；③正念練習(xí)（如葡萄干練習(xí)和正念呼吸），增加遇險(xiǎn)耐受性，改善健康的應(yīng)對(duì)策略，減少適應(yīng)不良應(yīng)對(duì)策略（如涉及情緒化飲食的回避和沖動(dòng)的應(yīng)對(duì)方式）；④重新學(xué)習(xí)適應(yīng)性飲食習(xí)慣。整項(xiàng)干預(yù)計(jì)劃共9周，每周60分鐘，前4周為面對(duì)面的會(huì)談，后5周要求參與者自行記錄食物攝入量并上傳至小組活動(dòng)參與討論。研究選取3名超重被試，發(fā)現(xiàn)他們?cè)趨⑴c干預(yù)后均減重5%，且在18個(gè)月的隨訪中體重沒(méi)有出現(xiàn)反彈。

綜上，針對(duì)成年肥胖、超重者體重反彈的問(wèn)題，CBT能通過(guò)有效的認(rèn)知矯正、行為干預(yù)策略，幫助超重、肥胖者增強(qiáng)減重維持的動(dòng)力和依從性。因此，在藥物減重、手術(shù)減重的維持期患者可以聯(lián)合CBT，增加減重的持久性支持。另外對(duì)于兒童、青少年的減重，藥物和手術(shù)減重可能對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育造成影響，臨床上不作為首要推薦，而標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化CBT協(xié)同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式能促進(jìn)兒童、青少年健康的飲食、活動(dòng)和環(huán)境，從而實(shí)現(xiàn)有效而持久的減重效果。

2 人際關(guān)系治療（Interpersonal Psychotherapy，IPT）

人際心理治療是一種專注于改善人際交往能力，簡(jiǎn)短有效的治療方法，目前已有研究證實(shí)人際關(guān)系治療是適用于成人和青少年肥胖癥的循證療法。該療法認(rèn)為人際關(guān)系中的困難導(dǎo)致低自尊、負(fù)性情緒而誘發(fā)暴飲暴食，且引起臥床時(shí)間增加，從而導(dǎo)致體重增加過(guò)多，繼而可能引起社會(huì)孤立，從而加劇人際問(wèn)題，形成惡性循環(huán)［20，21］。因此IPT旨在通過(guò)學(xué)習(xí)社交技巧和制定管理負(fù)面情緒的有效策略來(lái)減少人際關(guān)系問(wèn)題，從而提高自尊、降低負(fù)性情緒、減少不當(dāng)飲食，以達(dá)到減重目的。

IPT特別適用于團(tuán)體模式，因?yàn)樗鼮閰⑴c者解決人際關(guān)系問(wèn)題提供了實(shí)際的社交環(huán)境并提供了能夠安全討論和分享他們的社交困難空間［22］。因?yàn)槿穗H群體就是一個(gè)社會(huì)實(shí)體，它為每個(gè)成員提供了一個(gè)“人際實(shí)驗(yàn)室”，他們可以參與社交，而治療師可以直接觀察每個(gè)患者的人際交往方式。治療師可以向參與者提供直接反饋，同時(shí)鼓勵(lì)他們注意自己的言行并認(rèn)識(shí)到可能與其他人相似的溝通技巧。此外，該小組通過(guò)角色扮演不同的溝通技巧，如澄清問(wèn)題、引出他人的觀點(diǎn)，以及表達(dá)自己的感受來(lái)改善參與者的社交技巧。在整個(gè)治療過(guò)程中，治療師和成員都能利用團(tuán)體環(huán)境來(lái)檢查和改善導(dǎo)致負(fù)性情緒、暴飲暴食的人際關(guān)系困難［23］。

一項(xiàng)研究選取12—17歲的肥胖青春期女孩，對(duì)他們進(jìn)行為期12周的人際關(guān)系團(tuán)體治療。在治療初期階段（1—3周），鼓勵(lì)參與者檢查他們的人際關(guān)系、情緒和飲食模式之間的聯(lián)系。在治療中期階段（4—9周），治療師協(xié)助小組成員分享過(guò)去一周與他們相關(guān)的人際交往目標(biāo)，包括對(duì)他們情緒的影響和飲食習(xí)慣的改變，并且展開(kāi)角色扮演來(lái)回顧和糾正以往的人際交往互動(dòng)，并計(jì)劃未來(lái)將采用的更有效的互動(dòng)方式。在治療終期階段（10—12周），加強(qiáng)了中期階段的進(jìn)展，對(duì)治療進(jìn)行回顧并為結(jié)束團(tuán)體后繼續(xù)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)做好準(zhǔn)備。在干預(yù)后，參與者暴飲暴食和臥床次數(shù)減少，體重也有所下降，初步證實(shí)人際關(guān)系團(tuán)體治療有助于降低暴飲暴食，防止體重過(guò)度增加［24］。近年來(lái)一項(xiàng)青春期男孩的個(gè)案研究表明，經(jīng)過(guò)12周的人際關(guān)系治療后，BMI指數(shù)下降，心理社會(huì)功能得到改善，經(jīng)過(guò)一年后BMI也持續(xù)下降，同樣證實(shí)了人際關(guān)系治療的有效性［25］。

綜上，針對(duì)存在人際問(wèn)題的超重、肥胖者，人際心理治療能有效改善其社會(huì)心理功能，獲得社會(huì)支持，從而降低因社交困難引發(fā)的負(fù)面情緒，減少不當(dāng)飲食，達(dá)到有效減重的目的。

3 接納與承諾治療（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）

接納和承諾治療是一種現(xiàn)代認(rèn)知行為療法，其中最為代表性的經(jīng)驗(yàn)性行為治療方法通過(guò)正念、接納、認(rèn)知解離、以自我為背景、明確價(jià)值和承諾行動(dòng)等過(guò)程以及靈活多樣的治療技術(shù)，幫助來(lái)訪者增強(qiáng)心理靈活性，投入有價(jià)值、有意義的生活［26］。超重和肥胖的人會(huì)經(jīng)歷長(zhǎng)期、普遍的體重自我污名，體重自我污名會(huì)引起強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，產(chǎn)生經(jīng)驗(yàn)性回避，導(dǎo)致適應(yīng)不良行為的循環(huán)（例如避免運(yùn)動(dòng)、飲食失調(diào)），從而進(jìn)一步導(dǎo)致體重增加，并且對(duì)行為減肥干預(yù)的反應(yīng)更差［27，28］。ACT通過(guò)接納和正念技巧，能減少自我污名的影響，降低經(jīng)驗(yàn)性回避，同時(shí)使用價(jià)值觀來(lái)激發(fā)更適合的動(dòng)機(jī)，從而有效提升體重自尊，改善飲食行為，減輕體重，進(jìn)而改善心理健康、提升生活質(zhì)量。ACT與傳統(tǒng)CBT的區(qū)別在于，ACT通過(guò)接納和正念不適應(yīng)的認(rèn)知，改變個(gè)人的反應(yīng)方式來(lái)減少內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)，而不是直接采用改變策略（如認(rèn)知重構(gòu)和情緒調(diào)節(jié)）來(lái)改變內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)。

多項(xiàng)ACT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，ACT治療師通過(guò)接納、正念、價(jià)值觀導(dǎo)向，有效降低超重和肥胖者的體重自我污名，且體重也有所減輕，抑郁和焦慮水平也顯著降低［29-32］。為了進(jìn)一步提高ACT的適用性，有研究評(píng)估了一項(xiàng)針對(duì)體重自我污名的ACT引導(dǎo)式自助干預(yù)的效果，被試需閱讀一本名為The Diet Trap的自助ACT書籍，并參加每周一次的電話輔導(dǎo)以提高對(duì)該書的依從性。總體上，參與者均維持或減輕了體重，心理困擾和自我污名有所減少，并且顯示生活質(zhì)量也有著顯著改善［33，34］。最近，Potts等人的研究還增加了電子郵件結(jié)合自助書籍的干預(yù)設(shè)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)效果同樣顯著，因此表明引導(dǎo)式自助形式的ACT干預(yù)是有效的，并且結(jié)合電話輔導(dǎo)更有利于健康行為的增加［35］。盡管ACT引導(dǎo)式自助干預(yù)克服了時(shí)間、地點(diǎn)的限制，但與面對(duì)面的干預(yù)相比，效果則有一定限度。因此近期有研究結(jié)合信息技術(shù)，開(kāi)發(fā)了一個(gè)8周在線指導(dǎo)的自助程序，該程序?qū)CT與營(yíng)養(yǎng)教育相結(jié)合，共涵蓋8個(gè)主要模塊，包括啟動(dòng)程序均衡飲食、觀察想法、找到動(dòng)力、承諾和開(kāi)放等，研究結(jié)果顯示參與者的體重有所減輕且健康飲食行為有所增加，但長(zhǎng)期效果如何還不明確［36］。

綜上，針對(duì)超重、肥胖者的體重自我污名，接受和承諾治療通過(guò)接納、正念、價(jià)值觀導(dǎo)向能有效降低超重和肥胖者的體重自我污名，從而增強(qiáng)減重的動(dòng)力，并持續(xù)堅(jiān)持良好的膳食和減重相關(guān)行為。同時(shí)更為便捷、經(jīng)濟(jì)的ACT在線自助干預(yù)方式能利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)體重強(qiáng)化管理，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和行為，使其更好地減輕和維持體重。

4 正念飲食干預(yù)（Mindfulness-based eating awareness training，MB-EAT）

1994年，卡巴金將正念定義為通過(guò)有目的地將注意力集中于此時(shí)此刻，不加評(píng)判的一種覺(jué)知力［37］。大量研究證實(shí)，正念療法對(duì)于各類精神障礙、重大創(chuàng)傷后癥候群和慢性疼痛等都有較好的改善作用［38］。近十年，正念療法在肥胖、超重問(wèn)題中的應(yīng)用也逐漸增多，其中正念飲食干預(yù)（Mindfulness-based eating awareness training，MB-EAT）已成為治療與肥胖相關(guān)的飲食行為的焦點(diǎn)，已在超重肥胖人群中取得一定的效果［39］。肥胖、超重者的不良飲食行為是導(dǎo)致個(gè)體攝食過(guò)量、體重增加的主要原因，這些不良飲食行為主要表現(xiàn)為情緒性進(jìn)食、暴食、對(duì)食物的過(guò)分渴求等［40，41］。正念飲食干預(yù)是一種利用正念冥想價(jià)值解決飲食行為相關(guān)問(wèn)題的干預(yù)方法，其具體形式常為團(tuán)體干預(yù)，旨在進(jìn)食時(shí)或食物相關(guān)環(huán)境中產(chǎn)生對(duì)身體和情感的非判斷性意識(shí)，主要干預(yù)內(nèi)容分別是培養(yǎng)正念意識(shí)、正念進(jìn)食、情感平衡和自我認(rèn)同，其重點(diǎn)在于正念意識(shí)，使其學(xué)會(huì)充分關(guān)注飲食過(guò)程，關(guān)注食物的口味、氣味和進(jìn)食時(shí)產(chǎn)生的想法和感覺(jué)，幫助個(gè)體培養(yǎng)對(duì)饑餓和飽腹感的意識(shí)，專注于從少量的食物中獲得滿足感［42］。

一項(xiàng)為期6周的正念飲食干預(yù)研究顯示，在干預(yù)后，41名被試的情緒性飲食、食物線索反應(yīng)性和負(fù)性情緒均有所降低，并且正念、情緒調(diào)節(jié)能力和飲食習(xí)慣均有所改善［43］。德黑蘭尼亞瓦蘭衛(wèi)生中心一項(xiàng)關(guān)于超重女性的正念飲食干預(yù)研究中設(shè)計(jì)了正念組和對(duì)照組，正念干預(yù)組進(jìn)行為期8周的標(biāo)準(zhǔn)化正念干預(yù)培訓(xùn)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，正念訓(xùn)練組BMI和感知壓力均顯著降低［44］。2021年的一項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了12項(xiàng)正念飲食干預(yù)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，正念飲食干預(yù)組體重明顯減輕，并且正念意識(shí)也顯著改善［45］。

綜上，正念飲食干預(yù)具有低成本的優(yōu)點(diǎn)，并且適用性和有效性高，不僅可以改善體重，還能降低焦慮、抑郁水平，提高正念覺(jué)知力。但目前正念飲食干預(yù)在成人肥胖超重者的循證治療研究較多，對(duì)青少年肥胖超重者的研究較為不足，且大多數(shù)是約兩個(gè)月的短期研究，干預(yù)后長(zhǎng)期的減重維持效果不明確，后期可以增加隨訪研究，并且擴(kuò)大對(duì)青少年肥胖超重者的研究，以進(jìn)一步推廣正念飲食干預(yù)。

5 小結(jié)與展望

心理因素是造成超重、肥胖的重要因素之一，與此同時(shí)，肥胖對(duì)患者也是一種消極刺激，容易使其產(chǎn)生各種心理問(wèn)題，如抑郁、焦慮等。心理治療在超重和肥胖人群中的作用不可忽視，既能降低負(fù)面情緒，還能減少減重維持期的體重反彈。另外，心理治療能彌補(bǔ)超重、肥胖的兒童和青少年減重方式的不足，心理治療協(xié)同營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)的減重方式能使超重、肥胖的兒童和青少年達(dá)到更為有效、安全且持久的減重效果。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于超重、肥胖人群的心理治療研究還較為缺乏，而國(guó)外研究已較為成熟，更多集中在認(rèn)知行為療法、接納與承諾療法、人際關(guān)系治療和正念飲食干預(yù)上，其中認(rèn)知行為療法和接納與承諾療法是目前較為成熟的超重、肥胖問(wèn)題心理治療技術(shù)，已出版專門的書籍，開(kāi)發(fā)相應(yīng)的自助程序，這些引導(dǎo)式自助干預(yù)有效且具有成本效益，也更利于互聯(lián)網(wǎng)化的團(tuán)體管理。未來(lái)，我們可以增加國(guó)內(nèi)樣本的循證證據(jù)，開(kāi)展心理治療減重效果的機(jī)制分析，從而推廣心理治療干預(yù)在減重中的應(yīng)用，將心理治療納入常規(guī)的減重措施中，進(jìn)一步改善肥胖者的健康狀況，為“健康中國(guó)2030”提出的“健康體重”提供更多科學(xué)基礎(chǔ)。

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Application Status and Prospect of Psychotherapy in Overweight and Obese People

Huang Hui Chen Yan Yu Lei

Department of Applied Psychology， School of Humanities， Guangdong Peizheng University Guangzhou， Guangzhou

Abstract： The incidence of overweight and obesity is increasing year by year， significantly affecting individual health and socio-economic development， and has become an important public health issue. The occurrence of overweight and obesity is not only related to genetic factors， but also to individual behavioral patterns， psychological cognition， and social factors. Psychological therapy reduces the problem of weight rebound and enhances and consolidates weight loss by correcting irrational cognition and teaching effective strategies to deal with negative emotions. Therefore， this article will review the current application status of psychotherapy in overweight and obesity populations in recent years， summarize and analyze the intervention points and application effects of commonly used psychotherapy methods， in order to provide theoretical basis for non drug and non surgical intervention treatment of overweight and obesity， and ultimately develop accurate psychotherapy intervention strategies for clinical practice.

Key words： Overweight; Obesity; Psychotherapy; Review