謝羅軍 張曉麗

（浙江省杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)，有2/3的患者會(huì)遺留功能障礙［1］。肌張力增高是腦卒中常見(jiàn)的后遺癥，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量。有研究表明［2］，近半數(shù)腦卒中偏癱患者會(huì)出現(xiàn)肌張力增高的情況。因此，改善肢體肌肉痙攣是腦卒中康復(fù)治療的重點(diǎn)。針刺是一種中醫(yī)治療方法，可通過(guò)刺激軀干或四肢的穴位，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用，對(duì)治療肌張力升高具有明顯療效［3］。超聲波是一種無(wú)創(chuàng)物理性治療方法，可通過(guò)機(jī)械和溫?zé)岬纳镄?yīng)改善肢體功能、結(jié)束痙攣［4］。目前，針刺結(jié)合超聲波治療卒中后肌張力升高的應(yīng)用較少，且具體效果不明?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)針刺結(jié)合超聲波治療卒中后肌張力升高患者，探究其對(duì)肌張力、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力的影響，尋找治療肌張力增高的有效方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［5］，并經(jīng)CT 或MRI確診；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程1 年內(nèi)；年齡40～80 歲，性別不限；病情基本穩(wěn)定，肢體肌肉痙攣狀態(tài)；近期未服用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：偏癱痙攣上肢皮膚有感染、潰瘍者；既往有對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能有影響的相關(guān)疾病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)肌肉病者；伴有嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)病者；生命體征不平穩(wěn)，意識(shí)障礙，不能配合治療者；害怕針灸或不配合者。剔除、退出和終止的標(biāo)準(zhǔn)：未按本試驗(yàn)方案規(guī)定治療或資料不全無(wú)法進(jìn)行療效判斷者；受試期間使用非課題規(guī)定的干預(yù)方法者；受試期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而被迫中止者，不做療效評(píng)定，但計(jì)入不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)；納入病例出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)、盲法試驗(yàn)中被破盲的病例、自行退出或未完成整個(gè)療程而影響療效或安全性判斷的病例；因其他各種原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)、失訪或死亡的病例；療程未結(jié)束而出現(xiàn)病情持續(xù)惡化、過(guò)敏反應(yīng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 選擇2020 年1 月至2022 年5 月在我院就診的90 例卒中后肌張力增高患者作為研究對(duì)象，并使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、針灸組、超聲組，各30 例。治療過(guò)程中針灸組脫漏1 例，超聲組脫漏1 例，最終完成觀察組30 例，針灸組、超聲組各29 例。觀察組男性20 例，女性10 例；年齡（68.87±8.06）歲；病程（29.70±11.86）d。針灸組男性18 例，女性12 例；年齡（70.42±7.13）歲；病程（29.25±10.91）d。超聲組男性21例，女性9 例，年齡（69.64±7.06）歲，病程（29.37±10.46）d。3 組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，且所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 各組患者均接受基礎(chǔ)藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)醫(yī)學(xué)科常規(guī)宣教。前者包括控制血糖、血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集等二級(jí)預(yù)防藥物。后者包括關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松解術(shù)、被動(dòng)牽伸痙攣肌訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、作業(yè)療法、臥床期間良姿位的擺放等。1）針灸組：上肢取穴肩髃、肩貞、肩前、臂臑（刺激三角肌，使臂外展，拮抗肩內(nèi)收）、天井、臑會(huì)（使肘部外展），手三里尺骨側(cè)0.5寸、外關(guān)（刺激橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌和指伸肌使手腕伸展或手指伸展，防止手指屈曲）；下肢取穴髀關(guān)、伏兔、血海（刺激縫匠肌保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性）、陽(yáng)陵泉、豐隆、懸鐘（刺激腓骨長(zhǎng)肌、趾長(zhǎng)伸肌使足外翻、背伸，防止足內(nèi)翻及垂足）。操作方法：囑患者仰臥位，暴露穴位皮膚，穴位局部采用碘伏棉簽常規(guī)消毒，采用一次性針灸針（直徑0.25 mm、長(zhǎng)25～40 mm毫針）快速進(jìn)針，透皮后向痙攣肌起止點(diǎn)方向斜刺且小幅度提插捻轉(zhuǎn)，得氣后留針30 min。每天治療1 次，每次留針20 min，每周治療5 d，20 d 為1 療程，治療8 周。2）超聲組：采用荷蘭Sonopuls190 超聲治療儀，操作時(shí)先將耦合劑均勻涂于患處表面，將超聲探頭緊密接觸治療部位做緩慢往返或圓圈移動(dòng)，超聲探頭移動(dòng)速度以1～2 cm/s 為宜。每天1 次，每次不超過(guò)15 min，每周治療5 d，20 d 為1 個(gè)療程，共8 周。3）觀察組：先針灸治療，然后進(jìn)行超聲波治療。操作方法同上，每日1次，每周治療5 d，20 d為1個(gè)療程，治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）肌張力分級(jí)：在治療前、治療8周及治療結(jié)束后第4 周，采用改良Ashworth 量表［7］評(píng)估肌張力分級(jí)情況，其中肌張力不增加、被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體全范圍無(wú)阻力者為0 級(jí)；肌張力稍增加、被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)輕微受阻者為Ⅰ級(jí)；肌張力稍增加、被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到后1/2 被動(dòng)活動(dòng)范圍（ROM）時(shí)輕微受阻者為Ⅰ+級(jí)；肌張力輕度增加、被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM 內(nèi)均有阻力但仍可活動(dòng)者為Ⅱ級(jí)；肌張力中度增加、被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體全范圍內(nèi)有阻力且活動(dòng)困難者為Ⅲ級(jí)；肌張力高度增加、患側(cè)肢體僵硬且被動(dòng)活動(dòng)困難者為Ⅳ級(jí)。2）肌張力評(píng)分：在治療前、治療8周及治療結(jié)束后第4周，根據(jù)改良Ashworth 量表評(píng)估結(jié)果，將0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別記0、1、2、3、4、5分。3）肢體運(yùn)動(dòng)功能：在治療前、治療8 周及治療結(jié)束后第4 周，采用Fugl-Meyer 量表［7］評(píng)定體運(yùn)動(dòng)功能，最高100 分，其中96～99 分者為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，85～95 分者為中度運(yùn)動(dòng)障礙，50～84 分者為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，低于50 分者為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙。4）日常生活能力：在治療前、治療8 周及治療結(jié)束后第4 周，采用Barthel 指數(shù)量表［7］評(píng)定日常生活能力，最高為100 分，其中100 分者為正常，61～99 分者為生活基本自理，41～60 分者為中度功能障礙，21～40分者為重度功能障礙，低于20分者為生活完全依賴。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后肌張力分級(jí)分布情況比較 見(jiàn)表1。治療后，3組肌張力分級(jí)明顯優(yōu)于治療前（P＜0.05）；針灸組和超聲組肌張力分級(jí)明顯優(yōu)于觀察組（P＜0.05）。

表1 各組治療前后肌張力分級(jí)分布情況比較（n）

2.2 各組治療前后肌張力評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，3組肌張力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周及治療結(jié)束后第4 周，3 組肌張力評(píng)分明顯低于治療前（P＜0.05），觀察組肌張力評(píng)分明顯低于針灸組和超聲組（P＜0.05）。

表2 各組治療前后肌張力評(píng)分比較（分，±s）

表2 各組治療前后肌張力評(píng)分比較（分，±s）

組 別觀察組針灸組超聲組n 30 29 29治療前2.57±0.43 2.61±0.46 2.63±0.47治療8周1.16±0.22*1.65±0.21*△1.63±0.24*△治療結(jié)束后第4周1.24±0.25*1.77±0.24*△1.69±0.22*△

2.3 各組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前，各組Fugl-Meyer 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周及治療結(jié)束后第4 周，3 組Fugl-Meyer 評(píng)分明顯高于治療前，且觀察組明顯高于針灸組和超聲組（P＜0.05）。

表3 各組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較（分，±s）

表3 各組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較（分，±s）

組 別觀察組針灸組超聲組n 30 29 29治療前38.63±5.57 43.73±7.05 40.86±5.17治療8周80.97±3.32*66.87±4.56*△60.96±5.13*△治療結(jié)束后第4周82.13±2.71*65.97±4.25*△60.04±2.73*△

2.4 各組治療前后Barthel 指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療前，3 組Barthel 指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周及治療結(jié)束后第4 周，3 組Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于治療前（P＜0.05），且觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于針灸組和超聲組（P＜0.05）。

表4 各組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

表4 各組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

組 別觀察組針灸組超聲組n 30 29 29治療前44.72±11.23 44.86±11.64 43.96±12.13治療8周72.45±13.96*60.12±12.66*△59.87±12.28*△治療結(jié)束后第4周72.45±13.96*60.12±12.66*△59.87±12.28*△

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后肌張力增高主要是由于腦卒中后大腦皮層中樞神經(jīng)缺乏對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制，導(dǎo)致肌張力及平衡功能異常，進(jìn)而使其失去正常的功能［8］。而中醫(yī)認(rèn)為，卒中后肌張力增高屬于“痙病”范疇，其病機(jī)在于“陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)緩而陰急”，陰有余而陽(yáng)不足導(dǎo)致筋脈拘急。因此在康復(fù)訓(xùn)練中降低過(guò)高的肌張力是腦卒中康復(fù)治療的重要任務(wù)［9-10］。臨床上，有研究者用針灸、推拿、電刺激等多種方式應(yīng)用于卒中后肌張力增高的治療中，發(fā)現(xiàn)其療效尚可［11-13］。但目前腦卒中患者的預(yù)后普遍較差、殘疾率較高，而卒中后肌張力增高是導(dǎo)致腦卒中患者殘疾的主要原因之一，因此臨床仍需進(jìn)一步探究有效方法。本研究發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合超聲波在治療卒中后肌張力增高的應(yīng)用較好。

《靈樞·根結(jié)》云“用針之要，在于知調(diào)陰陽(yáng)”，拮抗針?lè)ㄒ葬槾剔卓辜「浇难ㄎ患搓?yáng)經(jīng)穴位為主，從而使陰陽(yáng)經(jīng)之間的張力達(dá)到平衡，減輕肌肉痙攣程度，改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能［14］。超聲波治療卒中后肌張力增高則是利用超聲波的機(jī)械振動(dòng)、溫?zé)岷屠砘笊镄?yīng)，形成對(duì)機(jī)體深層組織、細(xì)胞的微細(xì)按摩作用，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，改善局部組織的缺血、缺氧狀態(tài)，降低組織肌肉興奮性，抑制局部痙攣收縮，影響細(xì)胞膜的彌散過(guò)程，增強(qiáng)其滲透性，加速代謝產(chǎn)物的排出。此外，超聲波還可以提高結(jié)締組織的彈性，使膠原纖維分解，松解粘連、攣縮等。同時(shí)超聲波的溫?zé)嶙饔每山档图∪夂徒Y(jié)締組織張力及感覺(jué)神經(jīng)興奮性，緩解痙攣和疼痛［15-16］。臨床實(shí)踐證明，針灸療法和康復(fù)理療訓(xùn)練都是治療腦卒中后肌張力增高的理想方法，相對(duì)于單一療法，聯(lián)合治療方法無(wú)論在治療中期還是在治療結(jié)束后，對(duì)患者肌張力的改善效果更加明顯。

改良Ashworth量表是評(píng)估卒中后患者肌張力的量表，其分級(jí)或評(píng)分與肌張力大小呈正相關(guān)；Fugl-Meyer量表是評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的量表，其評(píng)分與患者肢體運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)；Barthel 指數(shù)量表是評(píng)估患者日常生活能力的量表，其評(píng)分與患者日常生活能力呈正相關(guān)。本研究顯示，3 組患者肌張力分級(jí)明顯優(yōu)于治療前，觀察組肌張力分級(jí)明顯優(yōu)于針灸組和超聲組；3 組患者肌張力評(píng)分明顯低于治療前，觀察組肌張力評(píng)分明顯低于針灸組和超聲組；3 組患者Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分明顯高于治療前，觀察組Fugl-Meyer 評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分明顯高于針灸組和超聲組。由此可見(jiàn)，針灸配合超聲波治療卒中后肌張力增高患者療效確切。

綜上所述，針灸配合超聲波治療卒中后肌張力增高患者可顯著改善患者肌張力增高癥狀，提高其肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。但本研究由于樣本較少、觀察時(shí)間較短，證據(jù)不足，存在一定局限性。為了進(jìn)一步研究，可能需要擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)樣本時(shí)間。