李陽波，李浩，莫翰林，張智柏，石榮

湖南師范大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410000

根據WHO分類，印戒細胞癌（signet ring cell carcinoma，SRCC）是一種特殊類型的黏液分泌型腺癌，多見于消化系統(tǒng)，最常見的部位是胃（86.8%）、結直腸（3.6%）和膽囊（2.5%），偶發(fā)于乳腺、膀胱、前列腺和肺[1]，而原發(fā)于壺腹部的印戒細胞癌罕見[2]?，F報道2021年12月湖南師范大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科收治的1 例壺腹部腺癌伴印戒細胞癌，總結壺腹部腺癌伴印戒細胞癌的臨床特點、治療及預后，提高對該病的臨床診治水平。

病例

患者女性，65 歲，因“反復腹痛伴黃疸2 周”入院。該患者出現右上腹持續(xù)性腹痛，程度中等，伴有皮膚鞏膜黃染，黃疸呈進行性加重，無其他伴隨癥狀，大便白陶土樣，小便醬油色，體重減輕5 kg。體格檢查：全身皮膚及鞏膜重度黃染，右上腹輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。肝功能：ALT 52.8 U/L，AST 80.3 U/L，TBIL 473.95 μmol/L，DBIL 420.67 μmol/L，IBIL 53.28 μmol/L；血清腫瘤標志物：CA125 80.62 mmol/L，CEA 5.86 mmol/L，CA153 48.66 mmol/L，CA199 241.19 mmol/L，其余實驗室結果均正常。全腹部增強CT提示：膽總管下端見結節(jié)樣軟組織密度影，大小0.9 cm×1.3 cm，增強后持續(xù)性強化，其上方肝內外膽管擴張（圖1～3）；考慮膽總管下端癌可能。綜合上述病史、體征及輔助檢查結果，術前診斷為“壺腹部腫瘤”，行PTCD穿刺減黃治療后，復查肝功能：ALT 100.00 U/L，AST 109.50 U/L，DBIL 29.53 μmol/L，DBIL 25.53 μmol/L，IBIL 4.00 μmol/L，擬行根治性胰十二指腸切除術。術中探查膽總管下段近十二指腸處捫及質硬區(qū)，范圍約1.0 cm×1.0 cm。探查無轉移，按術前擬定方案行胰十二指腸切除術，切除范圍包括部分胃、十二指腸、胰頭頸部、膽總管、膽囊、部分空腸及局部淋巴結。術后大體標本：膽總管下段近十二指腸處可見狹窄，狹窄處可捫及質硬區(qū)，質硬區(qū)范圍約1.5 cm×1.1 cm，累及胰腺，切面灰白、實性。術后常規(guī)病理：結合免疫組化符合壺腹部低分化腺癌（胰膽管型），部分呈印戒細胞樣改變（圖4），腫物侵犯膽總管壁全層、累及十二指腸乳頭及相鄰部分胰腺，可見脈管內癌栓及神經侵犯；胃切緣、膽總管切緣及胰腺切緣凈，胰腺旁淋巴結反應性增生（0/5），十二指腸旁淋巴結可見癌轉移（1/2）。免疫組化：CEA（-）、CDX-2（-）、CK（pan）（+）、CK19（+）、CK20（-）、Villin（-）、Vimentin（-）、Ki-67（20%+）、Syn（-）、CgA（-）、CK7（+）、SATB2（-）、GATA3（-）?；颊咝g后予吉西他濱+卡培他濱化療6 個周期，1 年后復查全腹部增強CT未見明顯異常，目前仍隨訪中。

圖1 腹部增強CT：膽總管壁強化

圖2 腹部增強CT：壺腹部結節(jié)樣增強影

圖3 腹部增強CT：壺腹部開口狹窄及擴張膽管

圖4 術后常規(guī)病理結果（HE，×40）

討論

壺腹部癌泛指起源于Vater壺腹、膽總管、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的病變，常波及膽胰管開口[3]。多數患者主要癥狀為進行性加重的梗阻性黃疸，伴或不伴有膽管炎癥狀。其病理類型多為腺癌，印戒細胞癌罕見。有報道指出印戒細胞癌為腺癌的一種變異[4]，根據免疫組化分類，壺腹部印戒細胞癌又可分為四種亞型：腸型、胰膽管型、胃型和混合型[5]。有文獻指出印戒細胞癌產生的機制可能與ErbB2（酪氨酸激酶受體2）/ErbB3（人表皮生長因子受體3）復合物、磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）激活而增強分泌相關[6]，針對印戒細胞癌的產生機制研究可能為其提供有效的治療靶點并提高該疾病的生存率。

壺腹部印戒細胞癌在早期階段很難診斷，日本學者報道了一例反復發(fā)作腹痛（僅僅輕度肝功能障礙）、CT及MRI顯示壺腹部增強影和膽管擴張、MRCP未見胰管擴張、ERCP提示壺腹部外形正常、經EST多次活檢后才確診的印戒細胞癌[7]。內鏡活檢診斷印戒細胞癌的準確率有限且是一種有創(chuàng)傷性檢查，有學者提出超聲內鏡細針抽吸法優(yōu)于EST活檢[8]，但這兩種方法可能出現與術后標本病理不一樣的情況，并且可能出現假陰性。壺腹部腫瘤由于位置深、穿刺風險大，術前往往無法定性診斷，如本例所述，結合臨床表現、體征、實驗室檢查、增強CT和MRI等的綜合分析更有利于術前診斷，但同時要注意與IgG4相關性膽管炎等疾病相鑒別，合理的術前診斷有利于決定是否選擇手術治療及術后其他治療。

壺腹部印戒細胞癌的治療尚無明確指南，其總體中位生存期為25（6～132）個月[9]。壺腹印戒細胞癌預后較腺癌差，與胰腺癌相當，目前大部分學者接受胰十二指腸切除術是早期疾病的主要治療方法[10]。對于進展期或者晚期的病例可行姑息性手術治療來提高生存質量。壺腹部腺癌不同亞型的治療方案差異較大，腸型的化療應遵循NCCN結腸癌指南，胰膽管型和混合型則應遵循NCCN肝膽癌指南和胰腺腺癌指南[11]。國內學者殷濤等[12]指出：對于早期的壺腹部惡性腫瘤，手術切除后可采取吉西他濱單藥化療或吉西他濱、氟尿嘧啶聯合化療，同時可聯合適當放療；對于進展期的壺腹部惡性腫瘤，推薦吉西他濱和順鉑聯合化療，但此研究并未區(qū)分不同的病理類型。目前尚無專門針對壺腹部印戒細胞癌的輔助化療方案[13]。Daoudi等[14]報道，一例55歲的男性壺腹部印戒細胞癌患者（pT3N0M0）接受了6個周期的吉西他濱+順鉑輔助治療，隨訪8 個月沒有復發(fā)。盡管對于壺腹部印戒細胞癌的輔助治療有多種報道，但至今無明確指南指導治療。當壺腹部腺癌合并印戒細胞癌時，術后化療方案以腺癌為主還是以印戒細胞癌為主也無明確指南，因此需尋求有效的治療方案為臨床醫(yī)師提供更好的決策。

縱觀本例診療經過，術中達到R0切除，淋巴結徹底清掃，術后行吉西他濱+卡培他濱化療6 周期，術后1 年未復發(fā)。及時的規(guī)范手術治療和術后輔助化療有助于預后，但本例術后輔助化療僅僅針對腺癌，是否對印戒細胞癌有效仍有待研究，是否需使用針對印戒細胞癌的化療藥物有待探討。壺腹部印戒細胞癌罕見，目前對于壺腹部印戒細胞癌的了解太少，針對不同病理類型制定更為合理的治療方案將為患者提供更好的預后生存，是未來重要的研究領域。