盛秋，張燦，陳沛

江蘇省蘇北人民醫(yī)院 肝膽胰中心，江蘇 揚(yáng)州 225001

胰腺癌是臨床上惡性程度極高的一種消化系統(tǒng)腫瘤，其5年生存率僅為10%；在國內(nèi)所有腫瘤中胰腺癌的發(fā)生率排第9位，病死率排第6位[1-2]。根治術(shù)是胰腺癌主要的治療手段，但患者術(shù)后多會(huì)發(fā)生不同程度的營養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，術(shù)后感染率高、預(yù)后較差[3]。相關(guān)報(bào)道指出，胰腺癌術(shù)后給予有效的營養(yǎng)支持，對(duì)患者術(shù)后免疫抑制具有較好的改善效果[4]。延續(xù)性護(hù)理是由醫(yī)院延續(xù)至家庭的一種護(hù)理模式，包括制定出院計(jì)劃、患者轉(zhuǎn)診、回歸社區(qū)或家庭的持續(xù)性指導(dǎo)與隨訪[5]。Triangle慢性疾病分層管理模型，通過將患者分為平穩(wěn)、高危以及重癥等層級(jí)，隨后根據(jù)各層級(jí)的需要給予按比例分配的授權(quán)管理、自我管理以及專業(yè)護(hù)理，形成一個(gè)金字塔形式的管理結(jié)構(gòu)[6]。本研究旨在分析基于Triangle理論的延續(xù)性護(hù)理對(duì)胰腺癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和程度的影響，以期為臨床護(hù)理工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本項(xiàng)回顧性研究經(jīng)江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：2023ky202）后，回顧性納入于2021年7月2022年12月收治入院的156例胰腺癌患者作為研究對(duì)象。根據(jù)胰腺癌術(shù)后護(hù)理方式的不同，將患者分為常規(guī)組（n=84）和Triangle組（n=72）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胰腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）接受根治性切除術(shù)；（3）采取常規(guī)或者基于Triangle理論的延續(xù)性護(hù)理；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在頑固性腹瀉、吞咽困難等影響患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的其他疾病；（2）存在其他嚴(yán)重腫瘤；（3）存在嚴(yán)重心、肝功能障礙；（4）長期服用激素類藥物或者免疫抑制劑；（5）術(shù)前存在重度營養(yǎng)不良。

1.2 研究方法

1.2.1 延續(xù)性護(hù)理

（1）常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)延續(xù)性護(hù)理，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。具體見表1。

表1 常規(guī)延續(xù)性護(hù)理

（2）Triangle組患者進(jìn)行基于Triangle理論的延續(xù)性護(hù)理。出院前1 d，結(jié)合患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)給予營養(yǎng)支持，采用歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)（ESPEN）推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutrition Risk Screening，NRS 2002）量表[8]評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，分為3部分內(nèi)容。第一部分為營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，評(píng)分為0～3 分；第二部分為疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，評(píng)分為0～3 分；第三部分為年齡評(píng)分，評(píng)分為0～1分。NRS 2002總分為0～7分。具體干預(yù)措施見表2。其余同常規(guī)組。

表2 基于Triangle理論的延續(xù)性護(hù)理

1.2.2 患者臨床資料收集 運(yùn)用電子病歷檔案收集所有患者的臨床資料，主要包括延續(xù)性護(hù)理方式，術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生情況、嚴(yán)重程度，營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤大小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤位置等。營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后1 d與術(shù)后10 d，檢測(cè)患者血清總蛋白（serum total protein，STP）、白蛋白（albumin，ALB）以及血紅蛋白（hemoglobin，HB）。出院前1 d，采用NRS 2002 量表對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分值＜3 分提示無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3 分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 術(shù)后營養(yǎng)不良患者分組 術(shù)后3 個(gè)月采用患者主觀全面評(píng)價(jià)（patient generated subjective global assessment，PG-SGA）量表[9]，對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，量表主要涉及體質(zhì)量丟失、代謝應(yīng)激、疾病狀態(tài)以及體格檢查評(píng)分4 部分內(nèi)容，根據(jù)最后評(píng)分可分為營養(yǎng)正常（0～1分）、輕度營養(yǎng)不良（2～9分）以及重度營養(yǎng)不良（＞9分）。以PG-SGA 1分為界判定術(shù)后是否發(fā)生營養(yǎng)不良。

1.3 質(zhì)量控制

由兩名工作人員嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，由兩名工作人員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、剔除以及統(tǒng)計(jì)。采用Epidata軟件并使用雙平行錄入法錄入整理好的數(shù)據(jù)，以確保收集數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier曲線分析基于Triangle理論的延續(xù)性護(hù)理與術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性；采用單因素Logistic回歸法分析胰腺癌術(shù)后營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度的影響因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)組與Triangle組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后1 d，常規(guī)組與Triangle組STP、ALB及HB水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后10 d，Triangle組STP、ALB及HB水平明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 常規(guī)組與Triangle組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（g/L）

2.2 常規(guī)組和Triangle組患者術(shù)后營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)分析

在為期3個(gè)月的隨訪中，常規(guī)組發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良41例（48.81%），Triangle組發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良23例（31.94%）。Kaplan-Meier曲線分析顯示：Triangle組與未發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良明顯相關(guān)[Log-rank（Mantel-Cox）=16.755，P＜0.05]。見圖1。

圖1 常規(guī)組和Triangle組術(shù)后營養(yǎng)不良的Kaplan-Meier分析

2.3 術(shù)后輕度營養(yǎng)不良組與嚴(yán)重營養(yǎng)不良組臨床資料對(duì)比

在156 例患者中，共64 例患者發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良，其中有29例PG-SGA為2～9分，被劃為輕度營養(yǎng)不良組，35 例PG-SGA＞9 分，被劃為重度營養(yǎng)不良組。兩組在延續(xù)性護(hù)理方式與禁食時(shí)間方面對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余臨床資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 輕度營養(yǎng)不良組與嚴(yán)重營養(yǎng)不良組臨床資料對(duì)比[例（%）]

2.4 影響胰腺癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良程度的單因素分析

以PG-SGA評(píng)分為因變量，以相關(guān)影響因素為自變量，采用單因素Logistic回歸系數(shù)分析后，結(jié)果顯示：延續(xù)性護(hù)理方式和禁食時(shí)間是胰腺癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良程度的影響因素。見表5。

表5 胰腺癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良程度的單因素Logistic回歸分析

3 討論

胰腺癌本身是一種消耗性疾病，加上手術(shù)創(chuàng)傷更易使患者出現(xiàn)蛋白質(zhì)-熱量缺乏型的營養(yǎng)不良，同時(shí)還會(huì)影響患者的機(jī)體免疫能力，進(jìn)而造成術(shù)后復(fù)發(fā)率高、生存率低、預(yù)后差等不良后果[10-11]。延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)院內(nèi)護(hù)理的延續(xù)，可在患者出院后給予系統(tǒng)性的護(hù)理服務(wù)，以滿足患者居家期間的護(hù)理需求，其應(yīng)用價(jià)值已在臨床中得到廣泛認(rèn)可[12-14]。近年來大量研究指出，Triangle理論可在高血壓、2型糖尿病等多種疾病的延續(xù)性護(hù)理中產(chǎn)生積極影響[15-16]。關(guān)于Triangle理論應(yīng)用于胰腺癌術(shù)后的報(bào)道鮮見，因此本研究探討了Triangle理論的延續(xù)性護(hù)理對(duì)胰腺癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及程度的影響，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

3.1 基于Triangle理論的延續(xù)性護(hù)理可降低胰腺癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率

本研究中，胰腺癌患者術(shù)后10 d，Triangle組STP、ALB及HB水平顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）；Kaplan-Meier曲線顯示，Triangle組與未發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良明顯相關(guān)；這提示，與常規(guī)延續(xù)性護(hù)理相比，基于Triangle理論的延續(xù)性護(hù)理有助于改善患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。胰腺癌術(shù)后需要根據(jù)患者情況禁食，期間可能引起機(jī)體免疫功能紊亂，進(jìn)而影響患者營養(yǎng)吸收及胃腸功能。術(shù)后早期通過NRS 2002評(píng)估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合評(píng)估結(jié)果有針對(duì)性地給予營養(yǎng)支持，可通過維持患者腸道的淋巴結(jié)組織，進(jìn)而促使IgA產(chǎn)生，有助于保護(hù)胃腸黏膜的完整性，減輕腸道菌群平衡失調(diào)，同時(shí)也可加快機(jī)體對(duì)相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。袁偉蓉等[17]在一項(xiàng)關(guān)于延續(xù)性護(hù)理干預(yù)維持性血液透析患者的研究中顯示，觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），與本結(jié)果具有一致性。

3.2 延續(xù)性護(hù)理方式和禁食時(shí)間是胰腺癌術(shù)后營養(yǎng)不養(yǎng)嚴(yán)重程度的影響因素

本研究中，延續(xù)性護(hù)理方式、禁食時(shí)間是胰腺癌術(shù)后營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度的影響因素。分析原因：胰腺癌術(shù)后隨著禁食時(shí)間增加，患者其腸道長期處于休息狀態(tài)，而使腸道黏膜缺少食物的有效刺激，引起絨毛萎縮與黏膜薄弱，進(jìn)而導(dǎo)致患者自身修復(fù)能力降低[18]。此外，長時(shí)間禁食會(huì)減少消化液分泌，導(dǎo)致腸道內(nèi)殺菌效果降低，影響胃腸道正常菌群，出現(xiàn)胃腸道功能異常，加重營養(yǎng)不良[19]。相關(guān)研究報(bào)道指出，消化道腫瘤患者在接受延續(xù)性護(hù)理后，能夠滿足患者居家的護(hù)理需求，改善其心理狀態(tài)與生活質(zhì)量[20]。另有，戴安妮等[21]在干預(yù)下肢靜脈潰瘍患者的研究中指出，基于Triangle理論的護(hù)理效果明顯優(yōu)于常規(guī)延續(xù)性護(hù)理。本研究中，Triangle組根據(jù)每周對(duì)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，計(jì)算患者每日所需要的營養(yǎng)量，并按照遞增的方式進(jìn)行營養(yǎng)供給，對(duì)患者腸道功能所產(chǎn)生的刺激是循序漸進(jìn)的，在降低對(duì)患者腸道黏膜細(xì)胞損傷的同時(shí)可調(diào)節(jié)患者的胃腸分泌功能，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。

綜上所述，基于Triangle理論的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于胰腺癌患者術(shù)后管理，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更低；延續(xù)性護(hù)理方式與禁食時(shí)間是胰腺癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度的影響因素。本研究結(jié)果有待加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。