王東林，屠俊浩，姚宗浠，劉玉林

蘇州市吳中人民醫(yī)院 普外科，江蘇 蘇州 215128

脾臟是腹部內(nèi)臟最容易受損的實(shí)質(zhì)性器官。脾臟破裂是普通外科最常見的創(chuàng)傷之一，約占腹部損傷的40%～50%[1]。自1549年意大利Adriano Zaccaria施行人類首例脾臟切除術(shù)以來[2]，脾臟切除術(shù)就一直是脾臟破裂的傳統(tǒng)治療方法。2013年本團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道創(chuàng)傷性脾破裂治療方法以脾切除術(shù)為主，僅對部分病情較輕患者在嚴(yán)密觀察中可保守非手術(shù)治療[3]。然而隨著對脾臟功能的深入研究和脾破裂診治方法的不斷改進(jìn)，治療創(chuàng)傷性脾破裂已經(jīng)從強(qiáng)調(diào)手術(shù)轉(zhuǎn)向選擇性手術(shù)，手術(shù)方式也從單純手術(shù)切除向保脾、微創(chuàng)保脾手術(shù)演進(jìn)。2020年5月至2022年9月蘇州市吳中人民醫(yī)院收治創(chuàng)傷性脾破裂患者27例，其中20例采用腹腔鏡熱透法保脾術(shù)，取得良好效果，匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共27 例，其中男21 例，女6 例，年齡17～63歲，中位年齡34歲。主訴左季肋區(qū)疼痛20例，全腹疼痛7例；查體：以左上腹部壓痛為主19例，全腹壓痛8例。受傷原因：高處墜落傷4例，撞擊傷2例，自發(fā)性脾破裂1 例，車禍傷20 例，其中14例為電瓶車相關(guān)。均為閉合性腹部外傷，其中僅2例無合并傷；其余25例合并肋骨骨折，且有5例為較嚴(yán)重多發(fā)傷，2例聯(lián)合神經(jīng)外科手術(shù)，2例在術(shù)后轉(zhuǎn)骨科行相關(guān)手術(shù)，1例術(shù)后轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)。按照“保命第一、保脾第二”的基本原則，27例中20例采用腹腔鏡熱透法保脾治療，剔除7例，分別為2例合并顱腦損傷者、1例合并須胸腔手術(shù)者、1例自發(fā)性脾破裂者、1例延遲性脾破裂者、1例合并乙肝肝硬化者、1例脾臟嚴(yán)重毀損者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 常規(guī)2D Stors：腹腔鏡、腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械、腹腔鏡用哈巴狗血管夾、滬通高頻電刀系統(tǒng)、超聲刀系統(tǒng)、自體血液回收系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)備血2 U，并準(zhǔn)備好自體血回收系統(tǒng)備自體血回收。采用全身麻醉并氣管插管，常規(guī)頭高足低、右側(cè)斜臥位，手術(shù)組站位：術(shù)者與扶鏡手一前一后均站于患者右側(cè)，一助則站于患者左側(cè)。氣腹的建立與Trocar孔布置：臍旁開孔1.0 cm，氣腹針刺入腹腔，充入CO2氣體，壓力14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置Trocar后插入30°腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下再作三孔，即左鎖骨中線平臍點(diǎn)和正中線臍上6.0 cm點(diǎn)分別置入1.0 cm、0.5 cm Trocar作為主、副操作孔，左腋前線平臍點(diǎn)置入0.5 cm Trocar作為次輔助操作孔（四孔法）。

腹腔探查方法：建立氣腹并布孔后吸凈積血用于自體血回收，探查腹腔，移除左上腹血凝塊后，進(jìn)一步尋找脾臟損傷破裂口位置，進(jìn)一步評估脾損傷程度，制定后續(xù)方案：Ⅰ、Ⅱ級脾損傷采用腹腔鏡熱透法保脾術(shù)，當(dāng)Ⅲ、Ⅳ級脾損傷時(shí)行腹腔鏡下脾部分切除術(shù)。但加行腹腔鏡下脾部分切除術(shù)者其斷面仍用熱透法處理脾臟創(chuàng)面。對于創(chuàng)面較大滲血多或見明顯血管性出血者可打開胃結(jié)腸韌帶，在胰腺上緣找到脾動(dòng)脈提前用哈巴狗夾臨時(shí)阻斷。

腹腔鏡熱透法處理具體如下：在脾葉、段血管被精準(zhǔn)處理后，對于脾臟斷面滲血，用熱透法處理，即用分離鉗夾持鹽水小紗球，分離鉗帶電單極電凝（輸出功率100 W），通電將鹽水小紗球上局部少量鹽水加熱至沸騰（另外滴水保持小紗球始終存在鹽水不干燥），將沸騰的紗球靠近脾臟裂開面出血處，由外周向中心慢慢熱透止血。典型病例見圖1～2。

圖1 病例1手術(shù)前后圖示

圖2 病例2手術(shù)圖示

2 結(jié)果

本組20 例急診脾破裂采用腹腔鏡熱透法保脾治療者（含3例加行腹腔鏡下脾部分切除術(shù)者）全部順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及死亡病例。脾破裂損傷程度按照我國制定的四級分級法[4]。本組Ⅰ級5 例，Ⅱ級4 例，Ⅲ級10 例，Ⅳ級1 例，其中2 例Ⅲ級及1 例Ⅳ級脾破裂患者因脾葉血管受損，加行受累脾葉的腹腔鏡下脾部分切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間80～160 min，中位時(shí)間110 min。術(shù)中腹腔出血量為750～3 080 mL，中位出血量1 800 mL；20例患者均行自體血回收，回收血量300～1 200 mL，中位回收血量800 mL。術(shù)后患者均恢復(fù)順利，脾窩引流量72 h內(nèi)共30～150 mL，術(shù)后3 d拔管。無繼發(fā)感染、胃瘺、胰瘺、脾臟再出血等并發(fā)癥。按照ERAS理念，術(shù)后清醒后進(jìn)食清流質(zhì)、次日進(jìn)食流質(zhì)、后進(jìn)食半流質(zhì)。術(shù)后10 d基本恢復(fù)正常生活。術(shù)后1～6 個(gè)月隨訪，復(fù)查血常規(guī)、生化、CT，均無異常。

3 討論

脾臟具有質(zhì)脆、易出血的特點(diǎn)，是腹腔中較易受損的器官之一，故脾臟破裂是普通外科最常見的創(chuàng)傷之一。外傷性脾破裂行脾切除術(shù)后可能發(fā)生兇險(xiǎn)性感染、冠狀動(dòng)脈硬化、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、冠心病及腫瘤等并發(fā)癥這也促進(jìn)了“保留脾臟”的觀念被廣泛認(rèn)可。因此，外傷性脾破裂治療的基本原則是“保命第一、保脾第二”[5]。脾破裂Ⅳ級、生命體征不穩(wěn)定、合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷，或者等待手術(shù)過程中，出現(xiàn)循環(huán)血壓不穩(wěn)定情況，應(yīng)果斷放棄保脾治療。由于脾組織很脆，尤其在外傷出血充血狀態(tài)時(shí)，直接縫合破裂口縫線切割脾臟組織容易失敗，致術(shù)中無法止血或術(shù)后再出血，這是脾修補(bǔ)術(shù)失敗的根本原因[6]。對于破裂斷面的處理為局部鹽水高功率電凝法，采用熱透法，避免了直接縫合的弊端，原理類似于局部小范圍涮羊肉，致局部創(chuàng)面組織0.5～1.0 cm范圍的凝固性壞死，而達(dá)到止血效果。直接電凝止血局部形成的干焦痂容易與手術(shù)止血電凝器械相互粘連拉脫而再出血，而熱透止血避免了產(chǎn)生干焦痂，解決了傳統(tǒng)脾臟斷面出血難以止血的關(guān)鍵問題。

總結(jié)本手術(shù)團(tuán)隊(duì)的20例創(chuàng)傷性脾破裂腹腔鏡熱透法保脾治療手術(shù)經(jīng)過，我們認(rèn)為手術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn)如下。（1）自體血回收：脾破裂手術(shù)時(shí)勿急于暴露脾臟及其創(chuàng)面，腹腔鏡進(jìn)腹后簡單評估即先用自體血回收系統(tǒng)行回收游離血。脾破裂傷患者回輸受傷自體血可有效改善血紅蛋白，提高血細(xì)胞比容，對凝血功能和肝功能無明顯影響，且未見明顯不良反應(yīng)，安全性高，有利于失血性休克的控制[7]。（2）控制脾動(dòng)脈主干：在自體血回收系統(tǒng)吸腹腔游離血同時(shí)，利用其余腹腔鏡Trocar口，進(jìn)一步探查，清理好左上腹及脾臟創(chuàng)面血凝塊后，對于創(chuàng)面較大滲血多或見明顯血管性出血者，用紗布覆蓋創(chuàng)面簡單壓迫后，可打開胃結(jié)腸韌帶，在胰腺上緣找到脾動(dòng)脈用哈巴狗夾臨時(shí)阻斷。對于有脾葉血管損傷的脾門精細(xì)解剖，Hem-o-lok處理相應(yīng)血管后用超聲刀切除相應(yīng)脾葉，保留側(cè)脾臟斷面用熱透法處理。（3）脾周圍韌帶應(yīng)適度游離：不宜過多游離，以保證殘脾的血供及防止殘脾扭轉(zhuǎn)。如切除脾臟上極，則游離脾胃、脾膈、脾腎韌帶；如切除脾臟下極，則充分游離脾腎、脾結(jié)腸韌帶。

總之，腹腔鏡熱透法保脾術(shù)解決了傳統(tǒng)脾臟斷面出血難以止血的關(guān)鍵問題，為創(chuàng)傷性脾破裂的保脾治療提供了關(guān)鍵性措施。而腹腔鏡保脾術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留脾臟功能，避免脾切除后兇險(xiǎn)感染。手術(shù)所用器械在一般開展腹腔鏡手術(shù)的單位均普遍具備，適合推廣應(yīng)用。但本組病例數(shù)尚少，有待于積累更多樣本。另外，雙極滴水電凝同樣可以達(dá)到避免直接縫合、局部形成干焦痂粘連牽扯再出血的弊端，本團(tuán)隊(duì)擬在熱透法積累病例的基礎(chǔ)上再對此進(jìn)一步做對照研究。