沙洪存，郝龍，戴珍珍，洪曉明，尹杰

1.寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 肝膽胰脾外科，浙江 寧波 315153；2.寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院 病理科，浙江寧波 315040

Delaitre和Maignien[1]于1991 年首次報道了腹腔鏡脾臟切除術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)和損傷控制理念的發(fā)展，全腹腔鏡脾臟切除術(shù)（total laparoscopic splenectomy，TLS）已廣泛應(yīng)用于脾腫瘤、脾裂傷、脾膿腫等疾病的治療，2008年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會甚至將TLS作為需進(jìn)行脾切除疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，TLS具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但因脾蒂處存在寬大的血管及其各級屬支，特別是門脈高壓患者，脾周靜脈擴(kuò)張明顯，易導(dǎo)致腹腔鏡下難以控制的靜脈出血，所以TLS的難點(diǎn)在于脾蒂的處理。筆者團(tuán)隊(duì)在前期大量的腹腔鏡脾臟切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出了改良的方法——腹腔鏡胰腺后入路脾臟切除術(shù)，該法可以明顯降低術(shù)中出血量和術(shù)后胰瘺的風(fēng)險，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種病因引發(fā)的肝硬化性門靜脈高壓癥、脾腫大伴脾功能亢進(jìn)，且血小板數(shù)＜50×109/L，肝功能為Child-Pugh A級或B級；（2）與脾臟相關(guān)的血液系統(tǒng)疾病經(jīng)充分內(nèi)科治療后療效不佳或無效，符合脾臟切除的手術(shù)指征；（3）脾臟惡性腫瘤，有較高破裂風(fēng)險的脾良性腫瘤；（4）脾梗死繼發(fā)膿腫形成；（5）心肺功能良好，可耐受微創(chuàng)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者全身狀況不能耐受手術(shù)，或伴有手術(shù)禁忌的相關(guān)疾??；（2）開腹脾臟切除術(shù)或非胰腺后入路的腹腔鏡脾臟切除術(shù)；（3）脾外傷。

1.2 一般資料

本組共納入寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院2019年3月至2022年7月間符合條件并實(shí)施腹腔鏡胰后入路脾臟切除術(shù)的患者10 例，其中男4 例，女6 例；年齡44～80歲（中位數(shù)67歲）。本組患者中，慢性乙型肝炎后肝硬化、門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)5例，其中3例有上消化道出血的病史；脾梗死伴膿腫形成1例；毛細(xì)胞白血病1例；脾血管瘤2例；脾惡性腫瘤1例。3 例患者ASA麻醉分級1 級；7 例患者合并高血壓、糖尿病、肝硬化等基礎(chǔ)性疾病，ASA麻醉分級2級。脾臟最大徑11～23 cm（中位數(shù)13.5 cm），超過20 cm屬于巨脾者2例。

1.3 手術(shù)方法

患者氣管插管全身麻醉，氣腹壓13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），仰臥“大”字位。術(shù)者立于患者右側(cè)，一助位于左側(cè)，扶鏡助手站在患者兩腿之間。采用五孔法，臍下置直徑1.0 cm的Trocar，作為腹腔鏡觀察孔；右側(cè)腹、右上腹分別置直徑1.2 cm、0.5 cm的Trocar，右側(cè)腹作為主操作孔；左側(cè)腹、左上腹分別置1.2 cm、0.5 cm的Trocar。對于脾臟明顯增大的病例，Trocar的位置適當(dāng)向右側(cè)偏移。30°腹腔鏡經(jīng)臍部觀察孔進(jìn)入腹腔，常規(guī)探查腹壁、腹腔及盆腔各器官。（1）離斷胃結(jié)腸韌帶：助手將胃大彎向頭側(cè)、大網(wǎng)膜向尾側(cè)牽引，沿胃大彎血管弓外向左剪開胃結(jié)腸韌帶，并游離至脾胃韌帶，離斷胃短血管。把胃捆扎懸吊在鐮狀韌帶上，使得脾門和脾上極充分顯露（圖1）。如果患者肥胖，可以沿橫結(jié)腸切除部分大網(wǎng)膜以增加顯露。（2）游離胰腺體尾部的下緣：助手將橫結(jié)腸及系膜牽向尾側(cè)，游離脾結(jié)腸韌帶，顯露脾下極。主刀從胰腺下緣通過Toldts間隙向胰腺上緣游離，直至胰腺尾部與脾門完全懸空（圖2），放置繞胰提拉帶。（3）游離胰腺尾部與脾門間隙：從胰尾部后方貼脾包膜游離脾門與胰尾，并在脾門周圍結(jié)扎數(shù)支遠(yuǎn)離脾門的脾血管分支，顯露解剖胰尾部與脾臟關(guān)系，使脾蒂成一寬帶血管束，用切割閉合器離斷脾蒂，縫扎止血胰尾側(cè)脾蒂斷面滲血的血管。游離脾周韌帶，把脾臟置入標(biāo)本袋，在標(biāo)本袋內(nèi)剪開脾靜脈排出脾內(nèi)積血，使脾臟體積縮小，在臍部適當(dāng)延長切口取出標(biāo)本。如果標(biāo)本體積巨大，良性的病變可以分段取出或鉗碎取出。所有患者常規(guī)放置脾窩引流管。

圖1 胃懸吊后脾上極充分顯露

圖2 胰腺尾部與脾門完全懸空

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前檢查：脾臟大??；術(shù)中情況：術(shù)中出血量，手術(shù)時間；術(shù)后情況：術(shù)后第1 天引流液淀粉酶量，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院時間。胰瘺定義為術(shù)后≥3 d，腹腔引流液淀粉酶值大于血清淀粉酶正常值上限的3倍。

1.5 隨訪

采用門診和電話方式隨訪，患者定期復(fù)查血常規(guī)、腹部超聲等，截止時間2022年9月。

2 結(jié)果

本組10例患者全部順利施行腹腔鏡胰后入路脾臟切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。其中3例行脾切除+斷流手術(shù)，7例行脾切除手術(shù)；手術(shù)時間130～310 min（中位數(shù)190 min）；術(shù)中出血量50～400 mL（中位數(shù)100 mL）；無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)后第1天腹腔引流液淀粉酶值23～1 664 U/L（中位數(shù)197 U/L），到第3天淀粉酶水平基本恢復(fù)正常。腹腔鏡胰后入路脾臟切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，1例脾臟切除后出現(xiàn)乳糜漏，1例脾臟切除+門奇靜脈斷流術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓，均是肝硬化患者，均經(jīng)保守治療痊愈。無胰瘺發(fā)生。術(shù)后住院時間5～28 d（中位數(shù)8 d）。10例患者均獲隨訪，隨訪2～41個月（中位時間25個月），均生存。

3 討論

傳統(tǒng)的腹腔鏡脾臟切除術(shù)采用先結(jié)扎脾動脈、再游離脾周韌帶來顯露脾門，然后用一級或二級脾蒂法斷脾蒂[3-4]。脾臟質(zhì)地脆易損傷，脾門血管細(xì)密，位置深在，有胰腺尾部遮擋，腹腔鏡下顯露困難，難以形成有效牽張，出血不易控制。另外，傳統(tǒng)的腹腔鏡脾臟切除術(shù)也容易損傷胰腺尾部，導(dǎo)致術(shù)后胰漏及脾熱的發(fā)生[5]。本組手術(shù)流程的設(shè)計(jì)基于胰腺體尾部腫瘤切除技術(shù)、脾臟切除技術(shù)以及對脾門解剖結(jié)構(gòu)研究認(rèn)識的積累，充分結(jié)合腹腔鏡技術(shù)的特點(diǎn)，選取胰后間隙為手術(shù)入路。

胰腺后方的Toldts間隙是一個無血的間隙，易于游離，向左側(cè)拓展可及脾門，向頭側(cè)拓展可及胰腺上緣。游離此間隙，非常容易顯露胰腺尾部和脾門，這個操作過程幾乎不會有術(shù)中的出血；胰腺尾部與脾門完全貫通后，放置的繞胰提拉帶既有牽拉作用，又有出血時候的阻斷作用，可以替代傳統(tǒng)腹腔鏡脾臟切除術(shù)脾動脈主干結(jié)扎的步驟。另外，手術(shù)流程的設(shè)計(jì)把游離脾腎韌帶、脾膈韌帶需要搬動脾臟的步驟放在離斷脾蒂后，減少了術(shù)中脾臟破裂出血的可能性。本組病例術(shù)中出血量50～400 mL，出血量較常規(guī)方式的腹腔鏡脾切除術(shù)要少[3，6]。由于充分游離了胰腺尾部與脾門的粘連，使得術(shù)中幾乎沒有損傷胰腺的可能，術(shù)后引流液量少，術(shù)后第1天引流液淀粉酶23～1 664 U/L，術(shù)后第3天基本恢復(fù)正常，沒有胰漏發(fā)生。而且術(shù)后住院時間也比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)要短[6]。

腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療巨脾仍存在較大的爭議[2，7]，主要原因在于巨脾會嚴(yán)重干擾手術(shù)視野，如果患者合并脾周曲張靜脈更是增加了術(shù)中大出血的風(fēng)險。國內(nèi)外相關(guān)的學(xué)者們正在努力探索腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療巨脾的臨床效果[8-9]。本組病例中，5例脾功能亢進(jìn)患者脾臟最大徑13～23 cm，其中2例＞20 cm，符合巨脾的標(biāo)準(zhǔn)，這2例患者均行脾切除+斷流手術(shù)，術(shù)中穿刺孔的位置略向右側(cè)偏移，增大的脾臟導(dǎo)致脾門右移，胰腺尾部往往緊貼在脾門的后方，術(shù)中需要細(xì)致游離胰腺尾部與脾門的間隙，充分暴露脾蒂后再用切割閉合器離斷。5例患者術(shù)中出血量少，術(shù)后第3天引流液淀粉酶值回歸正常，術(shù)后1例出現(xiàn)乳糜漏，1例出現(xiàn)門靜脈血栓，保守治療后痊愈，取得了較好的效果。

總之，腹腔鏡胰后入路游離胰腺體尾部使脾門的位置變淺，更有利于手術(shù)的操作，可以降低脾臟切除手術(shù)的難度，減少術(shù)中出血量和胰腺尾部損傷風(fēng)險。不強(qiáng)調(diào)預(yù)先結(jié)扎脾動脈，把脾周韌帶的游離步驟放在斷脾蒂后，可以減少術(shù)中出血的風(fēng)險。腹腔鏡胰后入路脾臟切除術(shù)是安全、可行的。本組病例數(shù)較少，結(jié)論有待更進(jìn)一步的大樣本臨床研究。