紀(jì)英奇,黃炫淳,李慧娟,李 慧

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF )是由一系列心臟疾病如冠心病、高血壓、心臟瓣膜病等導(dǎo)致的心臟收縮功能減退致左心室射血分?jǐn)?shù)降低(≤40%)而引起的心力衰竭[1]。我國存在近900萬例心力衰竭病人,其中半數(shù)以上為HFrEF,是心力衰竭的主要類型[2],其病情重,病勢急迫,因此,在中醫(yī)藥治療心力衰竭優(yōu)勢性的基礎(chǔ)上探索迅速緩解病情之法顯得尤為重要。本研究基于“通陽不在溫,而在利小便”理論探討HFrEF的核心病機(jī),并應(yīng)用甘遂大棗散以通利二便、利水通陽法治療HFrEF,為HFrEF的中醫(yī)藥治療提供新思路。

1 “通陽不在溫,而在利小便”的理論內(nèi)涵

“通陽不在溫,而在利小便”出自《溫?zé)嵴摗?是清代醫(yī)家葉天士針對濕熱病,濕遏氣機(jī),清陽被郁而提出的一種治療原則。然而葉天士“通陽利小便”之法,并非僅適用于外感濕熱病,而因飲停濕聚、痰凝瘀阻致陽氣郁遏的各種內(nèi)傷雜病亦可用此法通陽[3]。有醫(yī)家根據(jù)慢性心力衰竭與濕熱病病機(jī)特點(diǎn)的相似性,基于此理論運(yùn)用活血、強(qiáng)心、健脾等法治療慢性心力衰竭[4]。而針對具體的治法,后世醫(yī)家認(rèn)為“利小便”是葉天士提出的一種治療思路,目的是要給邪以出路,邪隨小便出只是邪的一種出路,而非唯一出路[5]。國醫(yī)大師梅國強(qiáng)認(rèn)為“通陽利小便”中的通陽之法,盡在祛邪,并將之用于治療邪氣阻遏、陽氣不通引起的心悸、胸悶、胸痛等癥,收效俱佳[6]。總之,“通陽不再溫,而在利小便”理論強(qiáng)調(diào)“通陽”關(guān)鍵在于祛邪,而不拘于利小便之法,根據(jù)不同情況,汗、吐、下等法均可酌情使用。正如張子和所言:“論吐、汗、下三法,先論攻其邪,邪去而元?dú)庾詮?fù)也。”

2 HFrEF治療以通陽為要

相較于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭病情相對輕淺的特點(diǎn),HFrEF多為病程終末期,氣虛陽虛較甚,常見陽虛水泛證[7],中醫(yī)稱之為“心水”,治療上常使用附子、干姜等辛熱溫補(bǔ)劑來溫陽利水[8]。但心力衰竭水飲不化不僅為陽虛,更為關(guān)鍵的是陽郁。病人因先天稟賦不足、年老體虛、勞倦內(nèi)傷等原因傷及陽氣,以致五臟陽氣虧虛,尤以心陽為甚。陽虛氣化不利,隧道不通,水飲津液停滯,彌漫胸脅四肢,臨床常出現(xiàn)胸悶氣促、心悸怔忡、四肢水腫、小便不利等癥。水為陰邪,易耗散陽氣,更易阻遏陽氣,使心陽痹阻,難行通調(diào)水道、化氣行水之功,水飲不除反甚,進(jìn)而加重陽郁,兩者互為因果,濁陰既是陽遏之果,也是陽遏之因,虛實(shí)錯綜,交相為患,形成惡性循環(huán)。葉天士云:“欲去濁陰,急急通陽”,陽氣貴通不宜滯,HFrEF以水飲、陽郁標(biāo)實(shí)為急,應(yīng)以通陽為先。張子和言:“夫治病有先后,不可亂投。邪未去時,慎不可補(bǔ)也”,可見古代醫(yī)家對于心力衰竭出現(xiàn)“心水”病證以水飲標(biāo)實(shí)為主要矛盾時,大多主張速祛飲邪,以通陽氣為要,而非妄用溫補(bǔ)之劑。

3 “通陽不在溫,而在利小便”在HFrEF中的應(yīng)用

HFrEF雖以虛證為本,但發(fā)作時常以水飲、陽郁標(biāo)實(shí)為甚,應(yīng)以通陽為先。葉天士提出“通陽利小便”理論強(qiáng)調(diào)祛邪通陽的重要性,對于水飲內(nèi)停、陽氣閉郁之HFrEF,可應(yīng)用通利二便法祛邪外出,以通達(dá)陽氣。

3.1 利小便以通陽

水液的正常代謝有賴于膀胱氣化之功,《素問·靈蘭秘典論》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出?！卑螂孜挥谙陆?能夠貯藏津液,津液中清者入于血脈發(fā)揮濡養(yǎng)全身的作用,濁者則化為尿液和汗液,并在膀胱和腠理開闔正常的情況下排出體外。HFrEF疾病日久,陽氣衰微或郁阻,影響膀胱氣化之功,津液代謝失常,水飲滯于前陰而陰腫,泛溢肌膚而覺身重,留于胸脅而致胸悶短氣不得臥,如《金匱要略·水氣病脈癥并治》所言:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫?！敝委煈?yīng)以通利膀胱水液為主,使邪氣隨小便而出,通達(dá)臟腑陽氣,恢復(fù)膀胱化氣行水之功。

3.2 利大便以通陽

HFrEF病人多為老年人,活動量減少,胃腸蠕動減慢,糞便滯留腸道形成便秘,病人常因用力排便致使腹內(nèi)壓升高,周圍血管收縮而加重心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心力衰竭癥狀。而中醫(yī)認(rèn)為,大腸為傳導(dǎo)之官,傳化物而不藏,若傳導(dǎo)不利、糟粕內(nèi)停、腑氣不通,則三焦氣機(jī)升降失常,決瀆失職,以致水飲更甚,郁遏胸陽,出現(xiàn)三焦壅塞之癥,上焦壅塞則喘滿不得臥,中焦壅塞則中滿、納差,下焦壅塞則陰腫腿腫、二便不利。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“小大不利治其標(biāo)”的原則,應(yīng)因勢利導(dǎo),治以通腑瀉下,使水液糟粕隨大便而出,腑氣通、濁陰去則氣機(jī)升降恢復(fù),三焦得以疏利,陽氣亦得通暢。

4 甘遂大棗散治療HFrEF的基礎(chǔ)

4.1 通利二便,逐水通陽

甘遂大棗散為逐水經(jīng)典名方十棗湯之改良方。十棗湯由甘遂、大戟、芫花、大棗四味中藥組成,《本草綱目》言其能達(dá)水飲窠囊隱僻之處,驅(qū)逐里邪,使水氣自大小便而泄,是攻逐水飲的經(jīng)典方劑。但囿于其所含藥物甘遂、大戟、芫花皆為大毒之品,攻逐水飲之力峻猛[9],恐有傷正之虞,臨床甚少用之,實(shí)為可惜。今李慧靈活變化十棗湯,去方中作用最弱之芫花,品種繁雜之大戟,將其改良為“甘遂大棗散”[10]。一方面,甘遂能瀉膀胱水濕,《長沙藥解》言:“甘遂入足太陽膀胱經(jīng),善瀉積水,能驅(qū)宿物?！备仕齑髼椛⑼ㄟ^引經(jīng)隧水濕由小便而出,疏利三焦氣機(jī),消散胸脅水飲,通達(dá)臟腑陽氣。另一方面,甘遂大棗散善逐大腸水邪,如《本草求真》所言:“(甘遂)其性純陰,故書皆載能于腎經(jīng),及或隧道水氣所結(jié)之處奔涌直決,使之盡從谷道而出,為下水濕第一要藥?！逼渲边_(dá)病所,瀉大腸水飲糟粕由魄門而出,速掃病邪,通達(dá)腑氣,使?jié)彡幍媒?清陽得升。因此,甘遂大棗散可通過瀉膀胱及大腸之水祛三焦水邪外出,利水通陽,臨床將之用于水飲邪氣阻遏心陽以致心力衰竭的治療中,效果立竿見影。然甘遂為大毒之品,故選棗之肥大者,顧護(hù)脾胃、緩其毒性,同時還能培土制水,起到“存津液”的效果[11]。甘遂大棗散僅含甘遂、大棗兩味藥,方簡而力專,配伍精妙,兩藥相合,逐水而不亡津,去邪而不傷正,對于如HFrEF此等年老本虛而標(biāo)實(shí)為急之人恰可用之。

4.2 古法新用,獨(dú)具創(chuàng)新

臨床實(shí)踐表明,散劑能夠以較小劑量取得與全量湯劑相當(dāng)?shù)呐R床療效[12],故甘遂大棗散改湯劑為散劑,將甘遂與大棗去核后同時打粉,利用大棗黏性使之與甘遂充分混合,準(zhǔn)確把握甘遂用量,以期在維持藥物療效的基礎(chǔ)上降低甘遂的用量,減少不良反應(yīng),適用于體虛羸弱之人。甘遂大棗散服法由原文“溫服之,平旦服”改為“日三服”,一方面,考慮心力衰竭病人多睡眠差,平旦服藥會驟然打斷其睡眠,使陽氣動而陰不斂陽;另一方面,“日三服”既可減少每次服藥劑量,降低藥物刺激性和不良反應(yīng),又可維持體內(nèi)藥物濃度,持續(xù)發(fā)揮作用。另原方指出“得快下利后,糜粥自養(yǎng)”,甘遂大棗散亦遵從古法,并稍作調(diào)整,囑病人以白粥送服藥物顧護(hù)胃氣。原方服后病人下利不止,雖能快速祛邪外出,但同時也損傷了脾胃,引起腹痛、惡性、眩暈等癥。而HFrEF病人多為年老本虛之人,不可過下,故甘遂大棗散緩和藥性,要求服藥后大便頻次有所增加、質(zhì)地稍稀,尿量增加,并時刻觀察病人病情,若水飲消散、病情好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)不適癥狀則即刻停藥,遵循“中病即止”“衰其大半而止”的原則,以防攻伐太過傷及正氣。待水腫、懸飲消退,病情趨于穩(wěn)定時,繼以益氣養(yǎng)陰、扶陽固本之法。

5 驗(yàn)案舉隅

病人,女,78歲,主因“胸悶、喘憋間斷發(fā)作3個月余,加重1個月”于2021年8月31日收入院。入院癥見:胸悶喘憋,動則喘甚,不能平臥,偶夜間憋醒,偶心慌,活動耐量下降,乏力,偶頭暈,畏寒,納差,雙下肢麻涼,眠差,偶藥物輔助睡眠,小便量少,色黃,大便日一行,質(zhì)尚可。舌暗紅,少津,有裂紋,苔黃膩,脈沉弦細(xì)數(shù)。既往高血壓、冠心病、低鉀血癥等病史。查體:眼瞼略浮腫,雙肺聽診呼吸音粗,兩下肺濕啰音;心率80次/min,律齊,心臟二尖瓣聽診區(qū)可及收縮期雜音3/6級;雙下肢凹性水腫,四肢溫度覺減弱。輔助檢查:N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)5 510 pg/mL,血肌酐 73 μmol/L,尿素氮 5.4 mmol/L,尿微量白蛋白與肌酐比值109.7 mg/g;胸部CT:雙側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全,心臟增大,肺動脈增粗,肺心病?少量心包積液。心臟超聲提示:主動脈硬化,主動脈瓣纖維化伴關(guān)閉不全;左心大,二尖瓣關(guān)閉不全;三尖瓣關(guān)閉不全;心功能減低,左室射血分?jǐn)?shù)33%。心電圖顯示:竇性心律,偶發(fā)室上性期前收縮,V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜形壓低0.05～0.15 mV;西醫(yī)診斷:心功能不全急性加重,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅳ級;中醫(yī)診斷:心衰病,氣陰兩傷、痰濕瘀滯證。西醫(yī)治療以利尿強(qiáng)心、抗血小板聚集等為主,予呋塞米20 mg(每日1次)入壺聯(lián)合螺內(nèi)酯片20 mg(每日1次)口服利尿。治療5 d后病人雙下肢水腫消失,但仍覺胸悶喘憋、乏力畏寒。9月5日病人24 h出入量皆為900 mL,小便量少,故調(diào)整呋塞米為每日2次加強(qiáng)利尿治療,但出量仍不理想。9月8日查胸水超聲顯示:雙側(cè)胸腔積液,右側(cè)3.3 cm×6.2 cm,左側(cè)3.0 cm×6.9 cm,NT-proBNP 6 090 pg/mL,病人仍訴胸悶喘憋,考慮為水飲郁遏胸陽所致,遂予甘遂大棗散(甘遂3 g,大棗15 g)利水通陽。以上中藥3劑,打粉分9份,每日3次,一次半份,白粥送服。9月12日,服藥3 d后,病人胸悶喘憋、乏力畏寒等癥狀明顯改善,小便尚可,大便5次,無惡心、腹痛等不適,24 h入量1 400 mL,出量1 550 mL。9月13日大便2次,復(fù)查NT-proBNP 4 120 pg/mL。9月14日查胸水超聲未見明顯積液,停用甘遂大棗散,投之以益氣養(yǎng)陰、調(diào)和脾胃之方。9月15日,病人已無明顯胸悶喘憋,胸腹舒暢,飲食欲增,二便正常,諸癥好轉(zhuǎn),遂予以出院。9月22日復(fù)診訴胸悶喘憋未再發(fā)作,自覺已無恙。

按:本案病人為老年女性,臨床表現(xiàn)以胸悶喘憋、心慌乏力為主,查體雙下肢水腫,胸水彩超提示雙側(cè)胸腔積液,既往高血壓、冠心病病史多年,結(jié)合其NT-proBNP升高、左室射血分?jǐn)?shù)下降,可診斷為HFrEF。病人年過古稀,臟腑陽氣漸虛,布散津液無力,水飲犯溢肌膚,上凌心胸,發(fā)為心力衰竭。水飲凌心,阻遏心陽,胸陽不展,則胸悶喘憋,動則喘甚,不得平臥;飲停陽郁,陽不入陰,陰陽難以相合則眠差;飲停于胸,濁陰不降,清陽不升,心失所養(yǎng),髓海不充,則心慌心悸、頭暈;陽氣郁滯,不能伸達(dá),溫煦失司,陰陽氣不相順接,則畏寒肢冷;水飲邪氣布散失常,膀胱氣化失司,則小便不利。津液輸布失常,無以上乘,則舌少津,有裂紋;舌苔黃膩,脈沉弦細(xì)數(shù)亦為飲停于內(nèi),郁遏心陽,郁而化熱之象。此時水停陽郁為標(biāo)實(shí)急證,亟待解決,速予甘遂大棗散通利二便,去宛陳莝,瀉濁通陽。方后病人二便明顯增多,諸癥好轉(zhuǎn),未訴不適,數(shù)劑后積液完全消散。病體本弱,攻下易傷正氣,故中病即止,繼予益氣養(yǎng)陰、調(diào)和脾胃之劑鞏固治療。

6 討 論

HFrEF疾病本質(zhì)為心陽虛衰,但疾病發(fā)展過程中極易形成水飲邪氣,痹阻胸陽,以致水飲內(nèi)停、陽氣郁遏之證,此時應(yīng)以“通陽”為急。葉天士提出“通陽不在溫,而在利小便”的治療思想,意在強(qiáng)調(diào)通陽關(guān)鍵在于給邪氣以出路,邪去則陽氣自通。HFrEF病人水飲停于胸脅,泛溢四肢,郁遏陽氣,應(yīng)治以通利二便、利水通陽,予甘遂大棗散,使飲邪由二便而出,三焦疏利,心陽通暢。甘遂大棗散方簡力專,在秉承經(jīng)典名方十棗湯攻逐水飲效速的基礎(chǔ)上降低藥物毒副作用,治療HFrEF具有顯著療效。