趙臨麗,于洪躍,顧 寧

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指在睡眠過程中出現(xiàn)的一系列癥狀,包括呼吸暫停、通氣不足等導(dǎo)致間歇性低氧、高碳酸血癥、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡和炎癥激活等一系列反應(yīng)的綜合征[1]。流行病學(xué)資料表明,高血壓與OSAHS具有極高的相互關(guān)聯(lián)性,OSAHS中有50%～92%病人伴有高血壓,30%～50%高血壓病人伴有OSAHS[2]。不僅如此,OSAHS易導(dǎo)致頑固性高血壓,甚至輕微OSAHS都會(huì)造成嚴(yán)重的高血壓[3]。目前,針對(duì)高血壓合并OSAHS的相關(guān)治療方法有限,故對(duì)其治療的探索仍在進(jìn)行。現(xiàn)就近年來有關(guān)中醫(yī)、西醫(yī)治療高血壓合并OSAHS的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 診斷方法

臨床指南明確指出多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)是確診OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn),高血壓合并OSAHS病人可行PSG及24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)觀察血壓與呼吸暫停情況[4]。

2 治療方法

2.1 外科干預(yù)

OSAHS外科干預(yù)手段眾多,持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)作為指南推薦首選治療多與降壓藥物合并使用,其改善動(dòng)脈硬化效果較單純CPAP治療更佳[5]。但有時(shí)部分OSAHS合并高血壓病人單純進(jìn)行CPAP治療后,血壓也可達(dá)到正常水平[6]。因此,需積極關(guān)注病人近期血壓水平,及時(shí)調(diào)整治療方案,避免不恰當(dāng)聯(lián)合治療出現(xiàn)低血壓等不良后果。

OSAHS手術(shù)治療中開展最多的是懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)[7],目前已有眾多改良并趨向微創(chuàng)化發(fā)展,如避免切除扁桃體來減小病人創(chuàng)面[8]、改良Z腭成形術(shù)及單層閉合術(shù)[9]改善嚴(yán)重OSAHS病人的呼吸障礙、通過經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)舌根縮小術(shù)實(shí)現(xiàn)多平面梗阻解除的術(shù)式,因此,合適術(shù)式的選擇在手術(shù)治療中尤為重要[10]。

2.2 藥物治療

高血壓合并OSAHS的藥物治療尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn),目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,血管緊張素受體阻滯劑(ARB)及醛固酮受體拮抗劑對(duì)高血壓合并OSHAS有效,可有效降低血壓和呼吸暫停指數(shù)(AHI),減輕夜間缺氧所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)[11];血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)因存在干咳呼吸道副作用不被建議;β-受體阻滯劑、中樞性降壓藥因中樞抑制作用被建議慎用;鈣離子拮抗劑(CCB)因引起睡眠時(shí)間縮短不被推薦,但抗血小板類藥物可減少間歇缺氧誘發(fā)高凝狀態(tài)下血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),調(diào)脂類藥物改善脂代謝異?？煽紤]作為輔助治療藥物[11-12]。

2.3 最新機(jī)制及治療

除上述常見干預(yù)治療措施外,腸道及口腔菌群失調(diào)最近備受關(guān)注,經(jīng)研究證實(shí)OSAHS病人菌群失調(diào)導(dǎo)致高血壓的原因:1)間歇缺氧和睡眠碎片化使產(chǎn)生短鏈脂肪酸(SCFA)的細(xì)菌減少,病原體增加,伴白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平升高,刺激血管產(chǎn)生炎癥進(jìn)一步收縮而導(dǎo)致高血壓[13];2)腸道微生物的改變與同型半胱氨酸有關(guān),這也是高血壓與OSAHS相關(guān)聯(lián)的另一原因[14];3)OSAHS人群口腔菌群改變會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增加,進(jìn)而引起高血壓[15]。Badran等[16]提出解決方法,即通過腸道菌群作為靶點(diǎn)治療、益生元和益生菌以及糞便微生物群移植結(jié)合CPAP療法,在初期階段逆轉(zhuǎn)腸道生態(tài)失調(diào),還有待更多研究詮釋CPAP治療對(duì)腸道生態(tài)失調(diào)的影響機(jī)制。

3 中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)將高血壓歸類為“眩暈”“頭痛”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》認(rèn)為:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”;朱丹溪認(rèn)為“無痰不作?！?張景岳則主張“無虛不作?！?眩暈的常見病因是肝郁、痰濁及體虛為眩暈常見病因;將OSAHS歸類為“鼾眠”范疇,隋代巢元方《諸病源候論》:“鼾眠者,眠里喉咽間有聲也……肥人眠作聲者,但肥人氣血沉厚,迫隘喉間,澀而不利亦作聲”,提示OSAHS由痰濕瘀阻于喉間導(dǎo)致。由此可知,“痰”“濕”為高血壓和OSAHS的共同病因,因此,中醫(yī)諸家多從化痰消瘀角度入手。

3.1 中藥湯劑

中藥復(fù)方治療在OSAHS合并高血壓中醫(yī)綜合治療中常可改善病人中醫(yī)臨床癥候,提高生活質(zhì)量。蘆慧等[17]用化痰行氣消瘀法治療OSAHS,使用多索茶堿聯(lián)合中藥鼾證消組方治療后病人中醫(yī)證候、PSG相關(guān)指標(biāo)、血管炎性因子水平改善均優(yōu)于單純口服多索茶堿。王強(qiáng)等[18]以苯磺酸氨氯地平片為基礎(chǔ)結(jié)合利咽散結(jié)方劑治療后發(fā)現(xiàn)病人眩暈、打鼾、嗜睡、咽喉不利等中醫(yī)證候減輕,AHI降低。溫鳳霞等[19]在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)下給予益平調(diào)脈方后病人打鼾、頭暈、困倦、心悸、食欲減退、嗜睡等癥狀改善明顯,其血壓指數(shù)及血清醛固酮、血管緊張素Ⅱ、腎素水平及睡眠質(zhì)量改善亦明顯。

3.2 針灸等中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法如針刺、穴位埋線、電針法同樣被應(yīng)用于高血壓合并OSAHS治療。蘆露等[20]采用銀杏葉提取物聯(lián)合CPAP及針刺治療高血壓合并OSAHS,發(fā)現(xiàn)治療后睡眠指標(biāo)及氧化相關(guān)物質(zhì)減少。張馨月等[21]運(yùn)用三維辨證理論指導(dǎo)穴位埋線法治療高血壓合并OSAHS,結(jié)果提示,血壓及血管炎性因子明顯降低,白日電針和夜間CPAP治療可有效改善治療效果[22]。蘇勝[23]對(duì)高血壓合并OSAHS病人采用慢捻進(jìn)針法對(duì)四神聰、足三里、照海、三陰交、神門等穴進(jìn)行緩慢針刺,結(jié)果顯示,不同針刺手法可有效改善治療效果,針?biāo)幝?lián)合也被證實(shí)其療效頗佳。張熹煜等[24]證明中西醫(yī)加針?biāo)幝?lián)合可改善臨床效果。

除針刺外,其他外治療法亦被報(bào)道,CPAP聯(lián)合溫和灸治療后病人睡眠狀況及血管炎癥減輕明顯[25];刺激耳穴、貼壓磁珠刺激相關(guān)臟腑機(jī)能,可疏通經(jīng)脈,調(diào)暢氣血;扁桃體刺血療法和推拿結(jié)合艾灸可促進(jìn)血液循環(huán),改善組織缺氧,從而提高療效[26]。針灸治療OSAHS具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、治療效果明顯、副作用小、不良反應(yīng)較少等特點(diǎn),是臨床值得推廣的方法。

4 小結(jié)與展望

高血壓合并OSAHS的治療中CPAP及外科干預(yù)效果快,但療效持續(xù)時(shí)間短易復(fù)發(fā),且依從性欠佳。降壓藥改善高血壓及OSAHS是目前研究的趨勢(shì),現(xiàn)有小樣本研究提示小劑量ARB及抗醛固酮類藥物是更為有效的一類藥物,但仍缺乏大規(guī)模的循證研究的證據(jù)支持[12]。腸道菌群機(jī)制是可發(fā)展的方向,積極尋找相應(yīng)的靶點(diǎn)及通路亦是未來治療思路之一。其次,中醫(yī)學(xué)治療對(duì)機(jī)體損害小,相對(duì)溫和,病人依從性相對(duì)較高,且療效相對(duì)持久。OSAHS導(dǎo)致的難治性高血壓屬于疑難病癥,中醫(yī)學(xué)治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)更易發(fā)揮,因此,在臨床中加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的融合很重要。

中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合突出辨病治療,還是遵循中醫(yī)理論辨證治療,又或是辨病與辨證相結(jié)合的治療方法是目前中醫(yī)學(xué)治療需要思考的問題。從辨病治療的視角,現(xiàn)有中醫(yī)文獻(xiàn)報(bào)道的研究中未涉及利尿劑運(yùn)用思路。程梓燁等[27]發(fā)現(xiàn)醋制商陸具有較強(qiáng)利尿作用,可降低醛固酮水平,黃芪、板藍(lán)根、紅花、山楂、瓜蔞、木賊等中藥亦參與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的調(diào)節(jié),在辨證施治時(shí)可適當(dāng)配伍。從辨證論治的視角,肥胖及中老年人為主要患病人群,肥胖者多屬痰濕體質(zhì),而中老年病人,年老體弱,基礎(chǔ)疾病往往較多,任脈虧虛,腎精虧耗,繼而肝失所養(yǎng),多屬肝腎陰虛,因此,補(bǔ)肝腎益精髓與祛痰濕相結(jié)合是重要的治則之一。此外,針灸價(jià)廉效佳,可作為中醫(yī)學(xué)輔助治療方法之一。除此之外,中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用“序貫療法”也可作為未來高血壓合并OSAHS治療的思路之一。殷善開等[28]提出“生物標(biāo)志物非線性、階段異質(zhì)性”假說,OSAHS根據(jù)間歇低氧程度的不同,可以選擇性地激活不同炎癥反應(yīng)通路,以適應(yīng)不同嚴(yán)重程度的缺氧損傷狀態(tài)下的生存。故高血壓合并OSAHS不同階段、不同個(gè)體之間的復(fù)雜程度均有所不同,當(dāng)有針對(duì)性地采取治療方案。中醫(yī)學(xué)之“痰”可分為有形之痰和無形之痰,通過霧化可以很好地使藥效達(dá)到咽部,中藥超聲霧化亦可作為中醫(yī)學(xué)的一種治療方式,在OSAHS合并高血壓的不同時(shí)期,中藥?kù)F化、溫水送服、外用泡腳等可分期進(jìn)行。目前無論CPAP、手術(shù)治療均有其局限性,效果不盡如人意,藥物治療研究尚未明確,在治療瓶頸之期,中醫(yī)展現(xiàn)其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),從方劑、針刺、艾灸等方法多種多樣,為未來中醫(yī)治療高血壓合并OSAHS打開一扇大門。