馮杰 程孟凡

［摘要］城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式建設(shè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的最后一公里，對(duì)于滿(mǎn)足城市老人多元化的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求具有特殊意義。然而通過(guò)分析北京、上海、青島等城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式運(yùn)行，發(fā)現(xiàn)其運(yùn)作推廣過(guò)程中受到政策制度、資金來(lái)源、認(rèn)知觀(guān)念和服務(wù)質(zhì)量等方面的制約。究其根本在于缺少頂層設(shè)計(jì)、資金來(lái)源渠道單一、專(zhuān)業(yè)人才匱乏和政府宣傳不足。因此，結(jié)合嵌入性理論，探討從制度嵌入完善頂層設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)嵌入完成信息共享、關(guān)系嵌入營(yíng)造信賴(lài)、認(rèn)知嵌入樹(shù)立觀(guān)念等四個(gè)維度來(lái)構(gòu)建城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。

［關(guān)鍵詞］嵌入性；城市社區(qū)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老觀(guān)念；養(yǎng)老服務(wù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1；D669.6??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號(hào)：1672-0563（2023）02-0001-10

DOI：10.13773/j.cnki.51-1637/z.2023.02.001

一、引言

根據(jù)第7次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)可知，截至2020年底，我國(guó)65歲以上人口數(shù)量已達(dá)1.91億人，占全國(guó)總?cè)丝诘谋壤秊?3.5%，老齡化態(tài)勢(shì)更加嚴(yán)峻（見(jiàn)圖1）。隨著計(jì)劃生育的推進(jìn)和家庭觀(guān)念的轉(zhuǎn)變，多數(shù)城市家庭呈現(xiàn)“422”或“421”①模式。加之城市生活壓力的加劇，多數(shù)青年人沒(méi)有太多精力和時(shí)間來(lái)陪伴和照顧老人，如何解決城市老人的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求就成為一個(gè)社會(huì)難題。老年人在到達(dá)一定年紀(jì)后，身體素質(zhì)和恢復(fù)能力相應(yīng)減弱，其患慢性病的概率也隨之增加［1］。一旦老人患病，往往會(huì)在醫(yī)院、家庭、護(hù)養(yǎng)院等地輾轉(zhuǎn)，既浪費(fèi)了大量時(shí)間，也浪費(fèi)了人力和醫(yī)療資源。而城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式作為一種能夠有效滿(mǎn)足城市老人養(yǎng)老和服務(wù)需求的重要方式，則得到了政府和學(xué)界的高度重視。

早在2011年，國(guó)務(wù)院頒布《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》［2］，強(qiáng)調(diào)“加大財(cái)政投入和社會(huì)籌資力度，推進(jìn)供養(yǎng)型、護(hù)養(yǎng)型、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)”，意味著國(guó)家開(kāi)始重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展。2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合民政部發(fā)布了關(guān)于確定第一、二批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開(kāi)始在國(guó)內(nèi)全面推廣試點(diǎn)。2019年，國(guó)務(wù)院頒布《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》［3］，指出“健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)充分發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”。2022年，國(guó)家衛(wèi)生健康委、民政部等九部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升行動(dòng)的通知》［4］要求：“依托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老等社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有效利用現(xiàn)有資源，提升居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)銜接，切實(shí)滿(mǎn)足轄區(qū)內(nèi)老年人健康和養(yǎng)老服務(wù)需求。”上述政策均為城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供方向指引。

城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以社區(qū)為載體，整合社區(qū)日間照料中心和基層衛(wèi)生組織的養(yǎng)老、醫(yī)療資源，為社區(qū)中的老人們提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等整合式服務(wù)［5］。它不單是一項(xiàng)單純具有市場(chǎng)化性質(zhì)的服務(wù)活動(dòng)，還包含著社會(huì)公共服務(wù)職能，其所在地的社會(huì)關(guān)系和各組織間的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)都對(duì)其順利開(kāi)展具有重要影響，同時(shí)它也是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中極為重要的內(nèi)容［6］。在現(xiàn)有的社會(huì)和政策背景下，城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在國(guó)內(nèi)多地開(kāi)展試點(diǎn)，但實(shí)踐中仍存在著“權(quán)責(zé)模糊”［7］“認(rèn)知差距”［8］等困境。究其根本在于受到外部非經(jīng)濟(jì)性的政策環(huán)境、認(rèn)知思維、資源狀況等因素的影響，本文將依據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐模式，結(jié)合嵌入性理論，嘗試構(gòu)建一種嵌入性視角下的城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。

二、城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展現(xiàn)狀及困境

（一）城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式建設(shè)現(xiàn)狀

城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式作為城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)“最后一公里”的實(shí)現(xiàn)模式，在老人們熟悉的社區(qū)環(huán)境中為他們提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)足他們多樣化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求，受到了各地政府的廣泛重視，并在實(shí)踐過(guò)程中形成了本地特有的模式。就目前而言，影響力較大的城市主要是由國(guó)家推動(dòng)實(shí)施的試點(diǎn)城市，如上海市、北京市、青島市等。

1.上海市“1+1+1”簽約模式

上海市是我國(guó)老齡化程度最嚴(yán)重的城市，截至2020年底，上海65歲及以上老年人口已達(dá)382.44萬(wàn)人，占全市總?cè)丝诘?5.9%。對(duì)于如此龐大的老年群體，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老只能滿(mǎn)足部分老人的需求，多數(shù)老人的選擇仍是社區(qū)居家養(yǎng)老。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)，上海市的城市老人們對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求較大［9］，可見(jiàn)發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合迫在眉睫。

上海市從2011年開(kāi)展家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，隨著2015年的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，創(chuàng)立了“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約模式（即居民可以自愿選擇一名社區(qū)衛(wèi)生中心家庭醫(yī)生、一家區(qū)級(jí)醫(yī)院和一家市級(jí)醫(yī)院簽約），優(yōu)先滿(mǎn)足60歲及其以上老年人的簽約需求［10］。在該模式中，相關(guān)部門(mén)每年會(huì)針對(duì)家庭醫(yī)生開(kāi)展崗位能力培訓(xùn)，定期選派家庭醫(yī)生骨干和團(tuán)隊(duì)進(jìn)修，提升其理論知識(shí)水平。此外，對(duì)于家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診建立綠色通道，并定期派專(zhuān)家學(xué)者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過(guò)聯(lián)合門(mén)診、帶教示范的方式提高社區(qū)家庭醫(yī)生的能力。

2.北京市“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+居家養(yǎng)老”驛站模式

北京市民政局頒布的《社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站設(shè)施設(shè)計(jì)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［11］指出：“城市地區(qū)驛站的設(shè)置要考慮該地區(qū)的人口密度、老年人口分布情況、服務(wù)需求等，原則上滿(mǎn)足‘一刻鐘服務(wù)圈范圍，服務(wù)半徑不超過(guò)1000米?！别B(yǎng)老驛站用房分為生活、醫(yī)療保健、公共活動(dòng)和服務(wù)用房四類(lèi)，醫(yī)療保健房中若設(shè)置有醫(yī)務(wù)室，須按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)務(wù)室的面積配備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士。

潘家園第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心籌建了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+居家養(yǎng)老”的養(yǎng)老驛站模式［12］。該驛站除了滿(mǎn)足日間照料、精神慰藉、文化娛樂(lè)等功能之外，突出了中醫(yī)養(yǎng)生、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特點(diǎn)。在該養(yǎng)老驛站中，設(shè)置有中藥泡洗室、中醫(yī)按摩保健室和康復(fù)指導(dǎo)室，會(huì)有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生為老人們服務(wù)，且社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生會(huì)不定時(shí)地來(lái)驛站進(jìn)行義診。此外，該驛站還借助遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)“叮咚健康”，為簽約患者提供“一對(duì)一”健康管理、用藥指導(dǎo)、健康咨詢(xún)等服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+居家養(yǎng)老”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

3.青島市“全人全責(zé)”長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

截至2019年底，青島市60歲及其以上人口共186.8萬(wàn)人，占全市人口總數(shù)的22.5%，其中失能半失能老人約30萬(wàn)人左右，重度失能老人有7萬(wàn)多人［13］。這部分群體身體衰老和疾病共存，醫(yī)療和照護(hù)共需，為實(shí)現(xiàn)他們的社會(huì)化照料，2018年青島市人民政府印發(fā)《關(guān)于青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法的通知》［14］指出：“建立全人全責(zé)護(hù)理服務(wù)模式，依據(jù)失能老人的多樣化需求，為失智失能老人提供及時(shí)、連續(xù)、整合式的照護(hù)服務(wù)?！?/p>

“全人”是指基于人的需求，將失智失能老人在生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉等方面的服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，確保老人們得到的服務(wù)是整合的，而不是相互割裂的，以實(shí)現(xiàn)服務(wù)的人性化。“全責(zé)”是針對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的新要求，即由同一家護(hù)理照護(hù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌安排和合理配置醫(yī)療、養(yǎng)老、家政方面的資源，確保參保老人們獲得的服務(wù)及時(shí)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、責(zé)任清晰。

（二）目前城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展困境

目前來(lái)看，城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在各地試點(diǎn)推廣中，結(jié)合本地實(shí)際情況形成不同模式，取得了較好成效，但在政策制度、籌資渠道、認(rèn)知觀(guān)念和服務(wù)質(zhì)量方面的問(wèn)題成了制約城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的障礙。

1.制度困境：管理主體不明確，政出多門(mén)

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要由基層社區(qū)衛(wèi)生組織和養(yǎng)老組織提供相應(yīng)的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)，而基層衛(wèi)生組織和養(yǎng)老組織又屬于不同的服務(wù)領(lǐng)域。此外，醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)健委負(fù)責(zé)，養(yǎng)老服務(wù)由民政部分負(fù)責(zé)，不可避免造成管理混亂和責(zé)任不明［15］。由于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)的管理牽扯多個(gè)部門(mén)，往往會(huì)出現(xiàn)“多人管”和“無(wú)人管”的現(xiàn)象，在問(wèn)題出現(xiàn)后，各部門(mén)之間還會(huì)相互推諉責(zé)任，不僅不利于各項(xiàng)政策的落實(shí)，還會(huì)造成管理成本上升和各項(xiàng)資源的浪費(fèi)。以上海市為例，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合牽涉的各部門(mén)之間職權(quán)交叉、權(quán)責(zé)模糊，在牽扯部門(mén)利益時(shí)互不相讓?zhuān)诔袚?dān)監(jiān)管責(zé)任時(shí)又相互推諉；加之，各部門(mén)之間難以協(xié)調(diào)配合，經(jīng)常使部分項(xiàng)目審批陷入困境，甚至停滯［7］。

2.資金困境：籌資渠道匱乏，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量降低

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是否能順利開(kāi)展取決于資金投入是否充裕，目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的資金投入多數(shù)來(lái)源于政府財(cái)政支持。而政府提供的財(cái)政補(bǔ)貼，對(duì)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)用于場(chǎng)所建設(shè)、人才引進(jìn)、平臺(tái)建設(shè)所需的資金來(lái)說(shuō)無(wú)異于杯水車(chē)薪，難以形成連續(xù)的保障性機(jī)制。此外，資金的短缺不利于養(yǎng)老和醫(yī)療信息資源共享平臺(tái)的建設(shè)，養(yǎng)老和醫(yī)療分屬于兩個(gè)不同機(jī)構(gòu)，若他們之間不能實(shí)現(xiàn)信息互通有無(wú)，將會(huì)大大降低醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。以北京市社區(qū)養(yǎng)老驛站為例，多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)驛站是在依靠服務(wù)流量、托養(yǎng)流量補(bǔ)貼和政府無(wú)償提供設(shè)施的基礎(chǔ)上才有盈利，加之服務(wù)半徑、資金、場(chǎng)所和人力成本等因素的限制，不能有效滿(mǎn)足社區(qū)老人的養(yǎng)老服務(wù)需求［16］。

3.服務(wù)困境：專(zhuān)業(yè)人才不足，老人滿(mǎn)意度和信賴(lài)度較低

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作人員水平?jīng)Q定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和層次，也決定了社區(qū)老人對(duì)其的滿(mǎn)意度和信賴(lài)度。目前，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中心里，存在儀器設(shè)備老舊、資金不充裕、工作壓力大、晉升機(jī)會(huì)少等因素，導(dǎo)致年輕優(yōu)秀人才不愿前往，且招募后長(zhǎng)期留任困難的情況［17］。加之，由于社區(qū)護(hù)理工作薪酬、社會(huì)地位和勞動(dòng)強(qiáng)度的影響，大部分從事護(hù)理工作的人員都是年紀(jì)較大、文化水平較低的社會(huì)人員，他們并未接受過(guò)正規(guī)的護(hù)理知識(shí)體系教育，也未取得相關(guān)護(hù)理資格證，只能完成一些日常的生活照料、衛(wèi)生打掃等服務(wù)，進(jìn)而降低了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。以上海市為例，據(jù)近五年的統(tǒng)計(jì)年鑒可知，社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員在不斷增加（見(jiàn)表1），基層社區(qū)醫(yī)護(hù)比例快達(dá)到1：1，但距離衛(wèi)健委規(guī)定的醫(yī)護(hù)比例1：2還存在一定的差距。此種數(shù)量結(jié)構(gòu)下，對(duì)于滿(mǎn)足社區(qū)老人們的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求將力不從心，從而降低社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量，以及老人們對(duì)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的滿(mǎn)意度和信賴(lài)度，將不利于整個(gè)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的順利開(kāi)展。

4.認(rèn)知困境：固有傳統(tǒng)觀(guān)念影響較深，轉(zhuǎn)變困難

根據(jù)中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查CGSS（2017）收集到的12582份問(wèn)卷中，6143人認(rèn)為主要由子女負(fù)責(zé)，4008人認(rèn)為該由政府、子女、老人均攤，1567人認(rèn)為主要由政府負(fù)責(zé)，787人認(rèn)為由老人自己負(fù)責(zé)，73人表示不清楚，4人拒絕回答（見(jiàn)表2）。由上述數(shù)據(jù)可知，受我國(guó)傳統(tǒng)觀(guān)念和固有認(rèn)知的影響，80%左右的人們偏好于家庭養(yǎng)老，由子女陪伴在身邊。但隨著我國(guó)逐步邁入深度老齡化社會(huì)，養(yǎng)老已不僅是每個(gè)家庭的責(zé)任，更是我國(guó)社會(huì)發(fā)展必須面對(duì)的一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。加之，計(jì)劃生育政策的影響和家庭結(jié)構(gòu)的小型化，家庭養(yǎng)老的逐漸減弱，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的供需困境，社會(huì)化養(yǎng)老必定是我國(guó)未來(lái)發(fā)展的重要方向。城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老作為社會(huì)化養(yǎng)老的一種重要方式，在開(kāi)展時(shí)亟須大力宣傳，改變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)觀(guān)念，才能保證該項(xiàng)政策的可持續(xù)發(fā)展。

（三）現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展困境歸因

根據(jù)城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展中存在的障礙，結(jié)合他們各地實(shí)踐的具體情況，筆者認(rèn)為上述問(wèn)題存在的主要原因由以下幾個(gè)方面構(gòu)成。

1.缺少完善的頂層設(shè)計(jì)

城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一項(xiàng)政府應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的長(zhǎng)期公共服務(wù)戰(zhàn)略，目前還處于起步階段，相關(guān)方面的法律法規(guī)尚未形成。目前，各地社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展都是以地方性的規(guī)章、制度為準(zhǔn)繩，相對(duì)于法律而言，具體執(zhí)行力較差。各部門(mén)在制定部門(mén)規(guī)章時(shí)，大部分都是從自身角度考慮，缺乏全局性的思考，就會(huì)導(dǎo)致各部門(mén)出臺(tái)的規(guī)章規(guī)定存在相互矛盾的情況，使社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體執(zhí)行效率大大降低。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在國(guó)家層面尚未設(shè)置專(zhuān)屬管理機(jī)構(gòu)，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給涉及多個(gè)政府部門(mén)，往往容易陷入“九龍治水，而水不治”的困境。

2.資金來(lái)源渠道單一，醫(yī)養(yǎng)相對(duì)分割

城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一項(xiàng)準(zhǔn)公共物品，其供給主體雖是政府和社會(huì)共同參與，但多數(shù)仍是政府發(fā)揮主導(dǎo)作用。其籌資渠道也比較單一，主要是通過(guò)政府的撥款、福利彩票的收入和社會(huì)的捐贈(zèng)等。但是在社會(huì)捐贈(zèng)方面，相關(guān)資金的具體流向和公開(kāi)程度不夠透明，從而降低了社會(huì)的積極性。導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展主要資金來(lái)源仍是政府，渠道比較單一。此外，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，醫(yī)療組織和養(yǎng)老組織屬于兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的個(gè)體，兩者之間并未建立信息共享機(jī)制，導(dǎo)致老人的基本信息不能在兩者之間互通有無(wú)，降低了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的效率。

3.缺乏完善的人才培養(yǎng)體系

目前，高等院校中對(duì)于全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)建設(shè)不夠重視，多數(shù)高校并未將其作為一個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行建設(shè)，而是把他們當(dāng)做臨床醫(yī)學(xué)、老年學(xué)、護(hù)理學(xué)中的一個(gè)就業(yè)方向進(jìn)行培養(yǎng)，從而不能有效滿(mǎn)足社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的人才招錄。此外，由于各高校尚未將全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)理當(dāng)作一個(gè)學(xué)科進(jìn)行建設(shè)，也就導(dǎo)致兩個(gè)專(zhuān)業(yè)方面的課程設(shè)置和教學(xué)體系缺乏統(tǒng)一規(guī)范，以致相關(guān)方面人才的培養(yǎng)不夠全面。其次，由于基層衛(wèi)生中心的工作量大，薪酬較低，晉升空間有限等，限制了全科醫(yī)生在基層社區(qū)的就職意愿，從而導(dǎo)致基層社區(qū)全科醫(yī)生缺口越來(lái)越大。最后，護(hù)理人員的社會(huì)從業(yè)地位不高，工作量大，多數(shù)老人身患各種疾病，生命危險(xiǎn)隨時(shí)可能存在，護(hù)理人員的心理、精神壓力較大，使多數(shù)就業(yè)人員望而卻步。

4.政府宣傳不足

老人及其家屬是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的直接受眾，他們選擇該模式的前提是了解和熟悉該模式。但在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的具體執(zhí)行過(guò)程中，作為目標(biāo)受眾的老人及其家屬處于整個(gè)政策執(zhí)行的末端，他們的真實(shí)需求往往被忽略［18］，只能被動(dòng)地接受政府所實(shí)施的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的具體職能和服務(wù)內(nèi)容了解甚少。此外，在信息化時(shí)代，多數(shù)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的宣傳也是通過(guò)政府網(wǎng)站、相關(guān)機(jī)構(gòu)視頻平臺(tái)等開(kāi)展，而多數(shù)老年人不會(huì)使用智能手機(jī)、電腦和上網(wǎng)沖浪，就直接造成他們對(duì)此方面的信息接收有限。加之，政府部門(mén)較少地深入社區(qū)中開(kāi)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的宣傳，導(dǎo)致老年人對(duì)于此種信息的接收程度較低，多數(shù)老人都不了解何為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

三、嵌入性視角下社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的構(gòu)建

（一）嵌入性城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式構(gòu)建的文獻(xiàn)研究

嵌入性理論自1944年被Polanyi在《大轉(zhuǎn)型：我們時(shí)代的政治和經(jīng)濟(jì)起源》一書(shū)首次提出后，經(jīng)幾代學(xué)者的不懈努力，已形成較完善的理論體系，并被廣泛地運(yùn)用于組織變遷、社會(huì)發(fā)展等諸多領(lǐng)域［19］。

1.嵌入性及其理論淵源

Polanyi在《大轉(zhuǎn)型》書(shū)中首次將“嵌入性”概念運(yùn)用于經(jīng)濟(jì)理論分析中［20］，并認(rèn)為“人類(lèi)經(jīng)濟(jì)嵌入并糾纏于經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)的制度中，將政治、經(jīng)濟(jì)等社會(huì)關(guān)系包含在內(nèi)非常重要”。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，Granovetter對(duì)“嵌入性”概念進(jìn)行了重塑，強(qiáng)調(diào)了社會(huì)關(guān)系對(duì)于經(jīng)濟(jì)行為的影響。Granovetter認(rèn)為人們之間的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)行為本質(zhì)上是人際活動(dòng)，而經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的產(chǎn)生也是建設(shè)在人際信任的基礎(chǔ)上［21］。Granovetter的研究側(cè)重于反映人們的經(jīng)濟(jì)行為與社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)間的多邊聯(lián)系，即人們的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與社會(huì)規(guī)范、社會(huì)風(fēng)俗、社會(huì)觀(guān)念等元素之間的關(guān)聯(lián)。Barber在Granovetter研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)重塑的嵌入性理論對(duì)于社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的研究具有重要意義［22］。

嵌入性理論經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者們的研究發(fā)展，已經(jīng)不再單純地把它視作一種理論概念，而是開(kāi)始把它當(dāng)作一種方法論加以運(yùn)用。學(xué)者們根據(jù)自身的研究領(lǐng)域，結(jié)合嵌入性理論，將其劃分為不同的分析框架。Granovetter基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析視角，認(rèn)為組織在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中是作為一個(gè)開(kāi)放性的網(wǎng)絡(luò)，與社會(huì)關(guān)系中的其他主體產(chǎn)生聯(lián)系，最終形成一種嵌入式的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)格局［21］。在此基礎(chǔ)上，他將嵌入性理論劃分為結(jié)構(gòu)性嵌入和關(guān)系性嵌入兩種。Zukin和Dimaggio將嵌入性理論運(yùn)用于分析組織績(jī)效，發(fā)現(xiàn)組織在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中所處的位置和網(wǎng)絡(luò)中其他主體的關(guān)系決定了他是否能抓住發(fā)展的機(jī)遇［23］。在分析組織績(jī)效時(shí)，他將嵌入性理論分為結(jié)構(gòu)嵌入、認(rèn)知嵌入、文化嵌入和政治嵌入四個(gè)維度分析。Hagedoorn認(rèn)為組織的經(jīng)濟(jì)行為與其外部環(huán)境中的政治制度、社會(huì)環(huán)境和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)存在著緊密關(guān)系，且組織間的合作關(guān)系也會(huì)對(duì)組織的經(jīng)濟(jì)行為產(chǎn)生影響［24］。因此，將嵌入性理論從宏中微觀(guān)劃分為環(huán)境嵌入性、組織嵌入性和雙邊嵌入性三個(gè)層次（見(jiàn)表3）。

2.關(guān)于嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的研究

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式作為一種養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源的整合照料，其本質(zhì)上是對(duì)兩種資源優(yōu)化配置重組，也是對(duì)養(yǎng)老服務(wù)管理體制的創(chuàng)新再設(shè)計(jì)［18］。嵌入性理論認(rèn)為，組織的任何經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都處于一個(gè)社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之中，并與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的其他主體行為存在著相互促進(jìn)、制約和引導(dǎo)的作用。在此基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者借鑒嵌入性理論對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式展開(kāi)研究。

劉清發(fā)等結(jié)合嵌入性理論，將國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新模式劃分為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約、網(wǎng)絡(luò)和科層組織模式三種［25］。楊嘉瑩認(rèn)為衛(wèi)生組織和居家養(yǎng)老服務(wù)是兩個(gè)相互獨(dú)立的個(gè)體，在衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)性嵌入居家養(yǎng)老服務(wù)體系時(shí)，兩者間的制度、文化、規(guī)范等要素緊密結(jié)合在一起，從而形成了一種復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)［26］。魏慶豪等將山東省的“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式分為整體嵌入式、協(xié)議嵌入式和設(shè)備嵌入式三種，剖析了現(xiàn)有問(wèn)題和歸因，并給予了優(yōu)化路徑［27］。翁立姍等認(rèn)為社區(qū)嵌入式居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能夠克服家庭、機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老模式的局限性，并將3種模式有效銜接形成一種服務(wù)閉環(huán)，在未來(lái)成為我國(guó)主要的養(yǎng)老模式［28］。

基于上述國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究，筆者認(rèn)為在養(yǎng)老和醫(yī)療的整合發(fā)生在社區(qū)的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之中，他們受到外部政策環(huán)境、社區(qū)資源整合能力、個(gè)人認(rèn)知方面的影響?；诖?，筆者將從制度、結(jié)構(gòu)、關(guān)系、認(rèn)知四個(gè)維度來(lái)優(yōu)化現(xiàn)有城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的問(wèn)題，構(gòu)建嵌入性視角下的城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。

（二）嵌入性視角下城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式構(gòu)建

在嵌入性視角下，結(jié)合現(xiàn)有的城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展中存在的問(wèn)題及成因，本文將從制度嵌入完善頂層設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)嵌入完成信息共享、關(guān)系嵌入營(yíng)造信賴(lài)、認(rèn)知嵌入樹(shù)立觀(guān)念四個(gè)方面入手，構(gòu)建嵌入性視角下的城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。

1.制度嵌入：完善頂層設(shè)計(jì)，規(guī)劃管理體制

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)嵌入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程當(dāng)中，政府在其中發(fā)揮協(xié)調(diào)、管理、監(jiān)督等作用。因此，嵌入式城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的建設(shè)成效取決于政府的主導(dǎo)作用。第一，完善嵌入式城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的政策體系。各級(jí)政府應(yīng)結(jié)合本地的具體情況，出臺(tái)嵌入式城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的相關(guān)政策和激勵(lì)機(jī)制，放寬社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制，簡(jiǎn)化行政審批流程，提供稅收優(yōu)惠服務(wù)，放寬醫(yī)保定點(diǎn)范圍，有效發(fā)揮好政府的扶持作用。第二，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的行政機(jī)構(gòu)。政府可效仿國(guó)外“衛(wèi)生福利部”的設(shè)置，從中央到省、市、縣幾級(jí)設(shè)立一個(gè)專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)管理醫(yī)養(yǎng)方面相關(guān)事務(wù)的行政機(jī)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，政府出臺(tái)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方面的規(guī)劃、建議、政策等，就由該機(jī)構(gòu)的相關(guān)機(jī)構(gòu)人員具體開(kāi)展執(zhí)行，就不會(huì)出現(xiàn)多部門(mén)共同管理、權(quán)責(zé)交叉的現(xiàn)象，還相應(yīng)地節(jié)約了政府資源。

2.結(jié)構(gòu)嵌入：拓展資金來(lái)源渠道，構(gòu)建信息共享服務(wù)平臺(tái)

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康發(fā)展需要充足的資金支持，因此需要構(gòu)建多元化的籌資渠道，充分調(diào)動(dòng)市場(chǎng)力量參與其中。首先，各級(jí)政府可以從當(dāng)?shù)刎?cái)政中抽出一筆錢(qián)，專(zhuān)門(mén)設(shè)立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展基金，專(zhuān)項(xiàng)專(zhuān)用；再引導(dǎo)調(diào)動(dòng)社會(huì)中的非營(yíng)利性組織參與其中，增添社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展基金的厚度；還有大力推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，鼓勵(lì)老年人積極投保，從而提高老年人對(duì)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支付力度。其次，信息共享服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)。要使社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源的充分融合，就必須構(gòu)建信息共享服務(wù)平臺(tái)，建立老人個(gè)人健康檔案。健康檔案可以實(shí)現(xiàn)各級(jí)平臺(tái)的信息共享，減少醫(yī)療檢查的重復(fù)消費(fèi)，提高老人健康管理的效率，實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老、安心養(yǎng)老。這樣老人們前往基層衛(wèi)生社區(qū)中心就診或向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)生可以通過(guò)信息平臺(tái)，直接找到老人的健康檔案，知道老人的病況，就不會(huì)出現(xiàn)重復(fù)檢查的現(xiàn)象。老人們從醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)養(yǎng)老組織照護(hù)時(shí)，養(yǎng)老組織可以根據(jù)信息平臺(tái)，知道老人的病況，需要什么樣的護(hù)理，能夠幫助老人健康恢復(fù)。

3.關(guān)系嵌入：加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)人才建設(shè)，構(gòu)建良好社區(qū)醫(yī)患環(huán)境

基層社區(qū)衛(wèi)生組織的醫(yī)術(shù)水平，決定了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)水平，也決定了社區(qū)老人對(duì)其的信任程度。衛(wèi)生組織提供的醫(yī)療服務(wù)能夠滿(mǎn)足社區(qū)老人的需求，老人們就愿意前往就醫(yī)，一來(lái)二去就建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，有利于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開(kāi)展。因此，應(yīng)從以下幾個(gè)方面來(lái)提升基層衛(wèi)生組織的能力：第一，在醫(yī)學(xué)類(lèi)高等院校，設(shè)立面向社區(qū)的老年學(xué)、社區(qū)護(hù)理、全科醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)，完善相關(guān)課程和教學(xué)體系。此外，不定時(shí)邀請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生中心的專(zhuān)家為在校學(xué)子開(kāi)展培訓(xùn)教育，并設(shè)置相關(guān)考試，通過(guò)考試才能前往社區(qū)參與實(shí)習(xí)活動(dòng)，不僅可以提高學(xué)生的理論水平，還可以增強(qiáng)其實(shí)踐能力。第二，高等院校和專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定時(shí)開(kāi)展培訓(xùn)班。社區(qū)中的護(hù)理人員一般年紀(jì)較大、學(xué)歷較低，沒(méi)有接受過(guò)正規(guī)的護(hù)理知識(shí)教育，缺少理論方面的指導(dǎo)。若醫(yī)學(xué)院校和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)能夠?yàn)樗麄兲峁┡嘤?xùn)班，講解老年護(hù)理、老年?duì)I養(yǎng)學(xué)等方面的相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行結(jié)業(yè)考試，會(huì)極大地提升他們的護(hù)理能力。

4.認(rèn)知嵌入：擴(kuò)大政策宣傳，樹(shù)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老意識(shí)

老人及其家屬愿意接受社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的前提是能夠知曉、理解該項(xiàng)政策服務(wù)所能給他們帶來(lái)的好處和權(quán)益。因此，社區(qū)、老齡辦、民政部等部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于養(yǎng)老政策中的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的宣傳講解力度。第一，在社區(qū)內(nèi)開(kāi)展宣講。社區(qū)是老人及其家人主要的活動(dòng)場(chǎng)所，在社區(qū)中開(kāi)展通俗易懂的講解，與社區(qū)老人及其家屬面對(duì)面交談，理解他們最關(guān)心的重點(diǎn)、難點(diǎn)，結(jié)合政策內(nèi)容為其答疑解惑。第二，通過(guò)社交媒體開(kāi)展宣傳。信息化時(shí)代下，政府部門(mén)可通過(guò)微信公眾號(hào)、政務(wù)微博等推出情景劇、歌曲、小故事等形式講解政策，加深人們對(duì)政策的理解。此外，還可以通過(guò)在電視、廣播等媒體的黃金時(shí)間進(jìn)行政策宣傳投放，并增加投放頻率，潛移默化地在人們心中植根下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意識(shí)。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著老齡化的不斷加劇，老年人口比例不斷攀升，老人們的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求也在不斷變化。城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式作為一種能夠有效滿(mǎn)足城市老人們的養(yǎng)老服務(wù)需求模式，受到了政府和學(xué)者的高度重視。黨中央相繼出臺(tái)多部政策文件指導(dǎo)城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展，上海、北京、青島等市在推行試點(diǎn)過(guò)程中形成了比較有特色的模式，但他們也都存在著管理主體不明確，政出多門(mén)、籌資渠道匱乏，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量降低、專(zhuān)業(yè)人才不足，老人滿(mǎn)意度和信賴(lài)度較低和固有傳統(tǒng)觀(guān)念影響較深，轉(zhuǎn)變困難等困境。在此基礎(chǔ)上，筆者將結(jié)合嵌入性理論，探討從制度嵌入完善頂層設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)嵌入完成信息共享、關(guān)系嵌入營(yíng)造信賴(lài)、認(rèn)知嵌入樹(shù)立觀(guān)念四個(gè)維度來(lái)構(gòu)建城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。

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［責(zé)任編輯：李仲先］

Construction of Aged Care Service Model of Integrated Health and Wellness in

Urban Communities from the Embeddedness Perspective

FENG Jie， CHENG Mengfan

（School of Economics and Management， Fuzhou University， Fuzhou 350108， Fujian ）

Abstract： As the last mile of realizing the construction goal of aged care service model， the integrated health and wellness service model in urban communities has special significance in meeting the diversified service needs of elderly care and medical care for the urban elderly.However， by analyzing its operations in Beijing， Shanghai， Qingdao and other cities， it is found that the operation and promotion process are restricted by policies and systems， sources of funds， cognitive concepts and service quality.The fundamental reason lies in the absence of top-level design， simplex source of funds， insufficiency in terms of talented personnel and government publicity.Therefore， by integrating embeddedness theory， this paper discusses the construction of aged care service model of integrated health and wellness in urban communities at four dimensions：system embeddedness by improving the top-level design， structural embeddedness by completing information sharing， relationship embeddedness by creating trust， and cognitive embeddedness by fostering concept.

Keywords：embeddedness； urban community； integrated health and wellness； concept of aged care；aged care service

收稿日期：2022-07-18

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金一般項(xiàng)目（18BJY097）；中國(guó)攀西康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)研究中心項(xiàng)目（PXKY-YB-202203）；健康城市發(fā)展研究中心項(xiàng)目（2022ZC006）；四川景觀(guān)與游憩研究中心項(xiàng)目（JGYQ2022025）。

作者簡(jiǎn)介：馮杰（1970—），男，河北阜平人，副教授、碩士，研究方向：勞動(dòng)與社會(huì)保障；程孟凡（1997—），男，河南南陽(yáng)人，碩士，研究方向：社會(huì)保障理論與實(shí)踐。