張紅良 粟昭隱 柴翠翠 林婧 劉春霞△

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 輸血科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院)

急性主動(dòng)脈夾層屬臨床急癥，擁有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。 根據(jù)Stanford 分型原則，累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層屬于A 型[2]。 與其他擇期心臟手術(shù)不同，急性A 型主動(dòng)脈患者術(shù)后常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能障礙和器官灌注不良[3]。 對(duì)于A 型主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者而言，住院時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)與患者的不良預(yù)后十分相關(guān)[4]。 提前識(shí)別患者術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)的影響因素對(duì)預(yù)估患者的病情、預(yù)后十分重要，也有利于臨床上對(duì)患者依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度采取分級(jí)管理、個(gè)性化治療。 本研究納入2018 年1 月1 日—2023 年6 月31 日于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院行孫氏手術(shù)治療的全體A 型主動(dòng)脈夾層患者，分析其術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)的影響因素，為評(píng)價(jià)患者病情、評(píng)估患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究所采用資料均來(lái)源于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院病案系統(tǒng)，回顧性研究本院2018 年1 月—2023 年6 月收治的主動(dòng)脈夾層患者病案資料，研究納入標(biāo)準(zhǔn)為:1)診斷明確，患者主動(dòng)脈夾層分型為Standford A 型；2)患者采取包含孫氏手術(shù)在內(nèi)的外科手術(shù)治療方式；3)患者病案資料齊全，所需研究指標(biāo)無(wú)缺失，有詳細(xì)輸血記錄及手術(shù)記錄。 排除標(biāo)準(zhǔn):1)疾病診斷未寫(xiě)明主動(dòng)脈夾層分型；2)患者主動(dòng)脈夾層分型為Standford B 型；3)只采取了傳統(tǒng)外科手術(shù)治療而未施行孫氏手術(shù)，如手術(shù)方法為Bentall(復(fù)合帶瓣管道主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈置換術(shù))、David(保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部替換術(shù))、CABG(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))、Debranching(主動(dòng)脈弓部去分支術(shù)即頭臂血管轉(zhuǎn)流術(shù))或TEVAR(胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù))等。

1.2 方法 利用醫(yī)院病案系統(tǒng)整理患者病案資料，收集患者圍術(shù)期相關(guān)資料，包括性別、年齡、血型、吸煙飲酒史、高血壓病史、住院天數(shù)、紅細(xì)胞輸注量、血小板輸注量、血漿輸注量、冷沉淀輸注量、預(yù)后情況、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、 凝血酶時(shí)長(zhǎng)(TT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、D-二聚體、術(shù)中失血量、自體回收血量、體外循環(huán)時(shí)間等指標(biāo)，分析患者術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)的影響因素。所有患者在術(shù)前均已簽署知情同意書(shū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)R 語(yǔ)言(4.23)及SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。 計(jì)量資料均采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。 采用LASSO 回歸篩選與A 型主動(dòng)脈夾層患者住院時(shí)長(zhǎng)相關(guān)的特征并行交叉檢驗(yàn)，使用SPSS25.0 將篩選出的變量進(jìn)行線性回歸分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線特征描述 2018 年1 月—2023 年6 月間，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院共收治主動(dòng)脈夾層患者572 名，其中Standford A 型主動(dòng)脈夾層患者318 名，318 名患者中共242名患者符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)。 2 種患者一般情況主要包括住院天數(shù)、術(shù)前血紅蛋白含量、術(shù)中失血量、自體回收血量、體外循環(huán)時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)長(zhǎng)(APTT)等，見(jiàn)表1。

表1 患者的基線特征

2.2 與A 型主動(dòng)脈夾層患者住院時(shí)長(zhǎng)相關(guān)的變量篩選 通過(guò)R 語(yǔ)言(版本4.23)中的glmnet 包(版本4.17)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了LASSO 回歸，篩選與主動(dòng)脈夾層患者住院時(shí)長(zhǎng)相關(guān)的特征。 經(jīng)過(guò)交叉檢驗(yàn)后，最終認(rèn)為血漿輸注量、紅細(xì)胞輸注量、血小板輸注量及自體回收血量被認(rèn)為與住院時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，見(jiàn)圖1。

圖1 與住院時(shí)長(zhǎng)相關(guān)的變量篩選LASSO 回歸分析

2.3 線性回歸分析結(jié)果 使用SPSS25.0 將篩選出的變量進(jìn)行線性回歸分析。 結(jié)果顯示，回歸方程R2＝0.558，說(shuō)明對(duì)住院總時(shí)長(zhǎng)y 擬合的線性回歸方程的總離均差平方和的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝10.504，P＜0.001)，見(jiàn)圖2，表2。

圖2 與住院時(shí)長(zhǎng)相關(guān)的變量線性回歸分析圖

表2 線性回歸分析效應(yīng)值

3 討論

主動(dòng)脈夾層是1 種危及生命的心血管急癥。 近年來(lái)，主動(dòng)脈夾層患者在我國(guó)患者逐年增多[6]。 事實(shí)上，主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)比當(dāng)下報(bào)道的情況兇險(xiǎn)，相當(dāng)數(shù)量的A 型主動(dòng)脈夾層患者在入院過(guò)程中或者得到明確診斷前就已經(jīng)死亡[3，6]。 在主動(dòng)脈夾層患者的性別分布中，男性普遍多于女性已經(jīng)成為1 個(gè)共識(shí)[7-9]，這可能與男性相較于女性更多的不良生活習(xí)慣有關(guān)。 在對(duì)多種疾病的研究中，住院時(shí)長(zhǎng)已經(jīng)成為了對(duì)患者預(yù)后具有指示作用的重要指征[10]。 較長(zhǎng)的住院時(shí)長(zhǎng)與不良預(yù)后十分相關(guān)，但如今還缺乏對(duì)影響A 型主動(dòng)脈夾層患者住院時(shí)長(zhǎng)的相關(guān)研究。 并且，大多數(shù)醫(yī)院的住院床位都十分緊張，縮短患者的住院時(shí)長(zhǎng)有助于增強(qiáng)患者周轉(zhuǎn)，提高床位利用價(jià)值，減少醫(yī)療費(fèi)用以及社會(huì)負(fù)擔(dān)[11-12]。 過(guò)長(zhǎng)的住院時(shí)長(zhǎng)也可能影響患者的手術(shù)和術(shù)后康復(fù)效果[11]。 因此，研究A型主動(dòng)脈夾層患者住院時(shí)長(zhǎng)的相關(guān)影響因素，對(duì)于預(yù)測(cè)患者的住院時(shí)長(zhǎng)與預(yù)后情況，提高醫(yī)院床位的利用有效率及利用價(jià)值，以及患者的手術(shù)及術(shù)后康復(fù)效果都尤為重要。

本研究通過(guò)R 語(yǔ)言軟件中的LASSO 回歸對(duì)A 型主動(dòng)脈夾層患者行孫氏手術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)相關(guān)的變量進(jìn)行了篩選。LASSO 回歸可以有效解決多重共線性的問(wèn)題，提升模型的可解釋性和穩(wěn)定性。 其次，在因變量較多的時(shí)候，使用本方法可以有效降低可能存在的估計(jì)偏差。 最后，LASSO 回歸通過(guò)變量篩選和系數(shù)估計(jì)的同時(shí)處理，在給予合適的懲罰量后，其收縮系數(shù)往往比傳統(tǒng)方法估計(jì)的系數(shù)更接近真實(shí)值，從而構(gòu)建出預(yù)測(cè)效果更佳、外推能力更強(qiáng)的模型[13]。 得到血漿輸注量、紅細(xì)胞輸注量、血小板輸注量及自體回收血量與患者的住院時(shí)長(zhǎng)相關(guān)，通過(guò)交叉檢驗(yàn)后結(jié)果不變，線性回歸分析也證明了3 個(gè)變量對(duì)住院時(shí)長(zhǎng)存在預(yù)測(cè)作用。 Abdullah等[11]明確指出住院時(shí)長(zhǎng)與輸血量之間存在相關(guān)性，輸血量越多則住院時(shí)長(zhǎng)增加，本研究結(jié)果與其一致。 Lo 等[14]以及Song 等[15]也均得到了輸血量與住院時(shí)長(zhǎng)存在正相關(guān)的結(jié)論，這表明輸血量的增加會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)。 臨床上，自體回收血代表了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，同時(shí)自體回收血量的增加顯而易見(jiàn)的與患者術(shù)中出血量的增加有關(guān)。 本研究結(jié)果顯示血漿輸注量、紅細(xì)胞輸注量、血小板輸注量及自體回收血量均與患者的術(shù)中失血量有關(guān)。 因此，我們推論:應(yīng)盡量在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)減少術(shù)中出血量，讓手術(shù)越發(fā)向微創(chuàng)發(fā)展，這樣便可能可以改善患者的預(yù)后同時(shí)減少患者的住院時(shí)間，在促進(jìn)患者康復(fù)的同時(shí)降低醫(yī)療成本以及社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 本研究未發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白量、D-二聚體及活化部分凝血活酶時(shí)長(zhǎng)(APTT)等與患者術(shù)后的住院時(shí)長(zhǎng)間存在相關(guān)性，這可能是因?yàn)檠芯炕趩沃行那已芯康臉颖玖可胁蛔闼隆?對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期的管理，我們可以通過(guò)引入5G 技術(shù)等新興科技進(jìn)入應(yīng)急救治[16]，亦或是對(duì)高齡患者或者以往有心臟病史的患者開(kāi)辟優(yōu)先入口，以求迅速明確患者病情病況，更早更完善的制定好患者的診療方案，以對(duì)主動(dòng)脈夾層患者尤其是A 型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行急診手術(shù)前制定出更為完善的方案，達(dá)到減少手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)中出血量以及增進(jìn)患者進(jìn)一步診治乃至改善患者預(yù)后情況，促進(jìn)其康復(fù)并減少患者及社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

綜上所述，我們應(yīng)繼續(xù)開(kāi)展A 型主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后及住院時(shí)長(zhǎng)影響因素的相關(guān)研究，進(jìn)一步明確主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后及住院時(shí)長(zhǎng)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。 并通過(guò)術(shù)前及術(shù)中多方面、多種方法提高手術(shù)質(zhì)量，減少患者術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以預(yù)防患者出現(xiàn)預(yù)后不良、住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的情況，提高患者周轉(zhuǎn)，提高床位使用價(jià)值并降低患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。