梁舒敏 張偉△ 蔣桂香 孫忠良 鄭炎 閆晨

(1.廣東雙林生物制藥有限公司，廣東 湛江 524000； 2.上海凌先醫(yī)藥科技有限公司)

健康人發(fā)生出血時，凝血因子Ⅷ與活化的凝血因子Ⅸ、鈣離子、磷脂形成復(fù)合物，輔助激活凝血因子Ⅹ，實現(xiàn)內(nèi)源性凝血。 而血友病是一組性聯(lián)隱性遺傳的出血性疾病，患者由于缺乏凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ，導(dǎo)致血液不能正常凝固，引起不受控出血，臨床上血友病主要分為血友病A 和血友病B 兩類，血友病A 以凝血因子Ⅷ缺乏為主；血友病B 以缺乏凝血因子Ⅸ為主，其中血友病A 約占血友病患者總數(shù)的80%以上，男性發(fā)病率為1/5 000[1]。 1986—1988 年全國24 省市37 個地區(qū)對血友病進行調(diào)查，初步查明中國血友病的患病率為2.73 人/10 萬人口[2]，截止2021 年5 月，中國約有10 萬血友病A 患者，其中接收治療登記在冊的患者病例36 049例[3]，未接受治療的人群基數(shù)仍較大，而輸注人凝血因子Ⅷ的替代療法是治療血友病A 的主要手段。 因FⅧ在機體內(nèi)的半衰期僅為8～12h，止血效果雖然顯著但不能持久，再次出血時需反復(fù)輸注[4]。 故血友病A 患者需要終生使用FⅧ制劑進行替代治療，長期來看，無論是按需治療或是預(yù)防治療，F(xiàn)Ⅷ制劑的需求量都將持續(xù)增加。 隨著蛋白分析、純化及病毒滅活技術(shù)的不斷提高，血漿來源的高純度FⅧ制劑，被廣泛用于治療和預(yù)防血友病A 患者的自身出血和術(shù)后出血等領(lǐng)域。 本研究由國內(nèi)5 家中心共同完成，旨在評價一種血漿源性FⅧ制劑治療血友病A 的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 藥品 人凝血因子Ⅷ，規(guī)格:200 IU/瓶，外觀成乳白色疏松體，復(fù)溶后為無色澄明液體，可帶輕微乳光。 本品臨床試驗批件號為2015L03019，本臨床試驗分別在濟南市中心醫(yī)院、山東大學(xué)第二醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院、濰坊醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院等5 家研究單位開展(臨床研究注冊號:CTR20160129)。

1.2 用量 本研究中FⅧ用量由研究者根據(jù)受試者體重，出血的嚴(yán)重程度等因素，定制給藥方案；FⅧ用量計算公式為:所需FⅧ單位(IU)/次＝0.5×受試者體重(kg)×計劃提升的FⅧ活性水平(%)。 其中受試者“計劃提升的FⅧ活性水平(%)”需根據(jù)出血程度來確定，具體見表1。

表1 出血程度及預(yù)期提升FⅧ活性水平(%)

1.3 病例選擇

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡≥6 歲且≤65 歲；2)臨床確診為血友病A，伴有自發(fā)性出血或外傷出血的臨床表現(xiàn)；3)患者曾接受過凝血因子Ⅷ的替代治療；4)所有生育年齡的受試者都必須在進入篩選期后直至研究完成后3 個月內(nèi)采取有效的避孕措施；5)成年患者自愿簽署知情同意書，未成年受試者經(jīng)其法定監(jiān)護人同意并自愿簽署知情同意書，組長單位濟南市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會臨床試驗倫理批件號:濟中心倫理臨審2016004 號。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)確診為除血友病A 之外的其它出血性疾??；2)對凝血因子Ⅷ制劑任何成分和其他蛋白類血液制品過敏者；3)嚴(yán)重的心腦血管疾病，包括心肌梗死、心功能不全3 級以上者；或有血栓病史等其他嚴(yán)重的疾病、以及未受控制的全身疾病，研究者認為不適宜者；4)受試者在進入研究后的6 個月內(nèi)可能接受擇期大中型手術(shù)；5)已經(jīng)出現(xiàn)或曾經(jīng)出現(xiàn)凝血因子Ⅷ抑制物陽性(定義為大于實驗室正常值上限，一般Bethesda 法≥0.6 BU/mL)；6)肝功能(ALT、AST、TBIL)≥2 倍正常值上限或腎功能(BUN、Cr)≥1.5 倍正常值上限；7)病毒檢測HBsAg 陽性、抗-HCV 陽性、抗-HIV 陽性、梅毒螺旋體抗體陽性；8)受試者正在接受基礎(chǔ)性的凝血因子Ⅷ預(yù)防性治療；9)受試者入組前3 d 內(nèi)使用過任何凝血因子Ⅷ制劑；10)入組前3 個月內(nèi)接受過成分輸血或研究期間可能需要成分輸血的受試者；11)研究期間需要使用抗凝或抗血小板治療的受試者；12)入組前1 個月內(nèi)參加過其他藥物臨床試驗的受試者；13)孕婦或處于哺乳期的婦女；14)其他任何研究者認為不適合參加本臨床試驗者，包括無法或不愿意遵守試驗方案的要求者。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 主要療效指標(biāo)——FⅧ活性輸注效率值 根據(jù)出血狀況不同，通過計算輸注結(jié)束后10 min FⅧ活性輸注效率值，以比較藥物的輸注效果。 FⅧ活性輸注效率值的計算公式如下:

1.4.2 次要療效指標(biāo)——臨床總有效率 輸注后24 h 對所有受試者進行出血癥狀和體征改善評判，計算臨床總有效率。 具體評判標(biāo)準(zhǔn)見表2。 總有效率的計算公式如下:

表2 出血癥狀和體征改善評判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.3 安全性評價指標(biāo) 1)記錄體溫、心率、呼吸、血壓。 2)記錄心電圖；治療前后檢查血常規(guī)、肝腎功能；篩選及治療后d90 和d180 檢查HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體、凝血因子Ⅷ抑制物。 3)記錄不良反應(yīng)及不良事件:不良反應(yīng)是指臨床試驗中的受試者出現(xiàn)的與試驗藥物有關(guān)的不良事件或者嚴(yán)重不良事件。 不良事件(adverse event， AE):是指受試者在臨床試驗過程出現(xiàn)的不良醫(yī)學(xué)事件，不良事件不一定與試驗藥物間有因果關(guān)系。 嚴(yán)重不良事件(serious adverse event， SAE):是指臨床試驗過程中發(fā)生需住院治療、延長住院時間、致傷致殘、影響工作能力、危及生命或死亡、導(dǎo)致先天畸形、死亡等事件。 重要不良事件(significant adverse event):指的是除嚴(yán)重不良事件外，發(fā)生的任何導(dǎo)致采用針對性醫(yī)療措施(如停藥、降低劑量和對癥治療)的不良事件和血液學(xué)或其他實驗室檢查明顯異常。 本研究只統(tǒng)計采取治療措施的不良事件。

1.5 統(tǒng)計分析方法 本研究數(shù)據(jù)采用SAS 9.3 軟件進行分析。 對于主要療效指標(biāo)，計算其均值、標(biāo)準(zhǔn)差、Q1 ～Q3、最小值、最大值以及中位數(shù)。 對于次要療效指標(biāo)，均以頻數(shù)表、百分率描述。 主要療效指標(biāo)及次要療效指標(biāo)分析同時采用全分析集(FAS)和符合方案分析集(PPS)，其中未納入PPS 的4 例受試者均已完成主要療效指標(biāo)及次要療效指標(biāo)數(shù)據(jù)收集，對療效指標(biāo)分析有統(tǒng)計學(xué)意義，故本研究以FAS 為主要分析集，安全性分析采用安全性數(shù)據(jù)集(SS)。

1.6 倫理學(xué) 在研究開始前，研究者已將臨床試驗方案、患者知情同意書以及本研究相關(guān)的資料遞交各研究中心的EC審批，并獲得了實施該臨床研究的批準(zhǔn)文件，批件號為濟中心倫理臨審2016004 號。 EC 的批準(zhǔn)文件均以書面形式遞交研究者，在研究過程中，嚴(yán)格按照EC 要求落實各項工作，在執(zhí)行修訂的臨床試驗研究方案前，均已通過EC 審批并獲得相應(yīng)批準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料 本臨床試驗選擇了6 家研究中心，啟動5 家，共篩選69 名受試者，入組54 名受試者，52 名受試者完成整個研究。 本研究54 名受試者進入SS 集與FAS 集，其中入組的4 名受試者分別因受試者本人要求退出試驗、試驗期間輸注紅細胞、拒絕隨訪、合并用藥等情況，而未進入PSS集，合計50 名(92.59%)受試者進入PPS 集(表3)。

表3 受試者與病例數(shù)據(jù)集分布

FAS 集人群中，受試者平均年齡為26.9 歲，中位年齡為26.0 歲，受試者最大年齡與最小年齡分別為53 歲與11 歲；受試者平均體重為(66.38±15.40)kg；平均身高為(172.1±6.35)cm；受試者用藥前的FⅧ活性基線中位值為1.60%，最低值為0.7%，最高值為4.3%；54 名受試者中，血友病臨床分型為中型(FⅧ:C 1%～5%)的患者50 人，重型(FⅧ:C＜1%)患者4 人(表4)。 受試者的基線體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征平穩(wěn)；54 名受試者均為男性；受試者總體依從性良好。FAS 的54 名受試者均為血友病A 的患者，其中29 名(53.7%)受試者有血友病A 家族病史。 5 名(9.3%)受試者有除血友病外其他病史。

表4 受試者一般情況匯總

2.2 受試者首次出血事件試驗藥物暴露劑量 在FAS 中，受試者首次輸注用量均值為(955.6±247.76)IU，中位值為1 000 IU；受試者首次輸注每公斤體重用藥量均值為(14.376 0±1.665 9)IU，中位值為14.626 IU(表5)。

表5 首次出血事件試驗藥物暴露情況

2.3 療效結(jié)果

2.3.1 主要療效指標(biāo)結(jié)果 在FAS 中，患者FⅧ活性基線值均值為1.69±0.735，中位值為1.60%，首次輸注后10 min 的患者FⅧ活性實測值較基線值升高幅度均值為(49.18±13.071)%，中位值為47.35%，PPS 的結(jié)果與FAS 基本保持一致(表6)。 FⅧ活性輸注效率值的目標(biāo)值為100%，F(xiàn)AS 中，受試者首次輸注后10 min 的FⅧ活性輸注效率值均值為171.9%，中位數(shù)為169.5%，比較可知，首次輸注后10 min 的FⅧ活性輸注效率值的均值和中位數(shù)均高于設(shè)定的目標(biāo)值100%，且PPS 的結(jié)果與FAS 基本保持一致(表7)，所以FⅧ在首次輸注后10 min 能獲得很好的FⅧ活性輸注效率值。各分中心結(jié)果相似，PPS 的結(jié)果與FAS 基本保持一致。 由此顯示，F(xiàn)Ⅷ在首次輸注后能獲得良好的FⅧ活性輸注效率。

表6 首次輸注凝血因子Ⅷ活性實測值和變化值(%)分析情況(FAS/PPS)

表7 首次輸注后FⅧ活性輸注效率值

2.3.2 次要療效指標(biāo)結(jié)果 在FAS 中，在首次輸注后24 h內(nèi)對受試者出血癥狀與體征改善進行評分，其中“顯效”19例(35.2%)，“良效”35 例(64.8%)，根據(jù)統(tǒng)計學(xué)四分位方法分層，每公斤體重用藥量為Q1 以下的患者合計13 名，其中“顯效”2 例(15.4%)，“良效”11 例(84.6%)，每公斤體重用藥量為Q1 ～Q3 的患者合計28 名，其中“顯效” 14 例(50.0%)，“良效”14 例(50.0%)，每公斤體重用藥量為Q3 以上的患者合計13 名，其中“顯效”3 例(23.1%)，“良效”11 例(76.9%)，所有患者均達到良好的替代治療效果。 輸注后24h 內(nèi)出血癥狀與體征的臨床總有效率達到100%。 PPS 的結(jié)果與FAS 基本保持一致(表8)，表明人凝血因子Ⅷ在首次輸注后24 h 內(nèi)能控制患者的出血癥狀，臨床癥狀改善明顯。在FAS 中，根據(jù)統(tǒng)計學(xué)四分位方法分層，單位體重用藥劑量為Q1 以下的患者合計13 名，其輸注效率值均值為171.1±37.48，單位體重用藥劑量為Q1～Q3 的患者合計28 名，其輸注效率值均值為174.8±46.0，單位體重用藥劑量為Q3 的患者合計13 名，其輸注效率值均值為166.4±42.45，從結(jié)果判斷，不同單位體重用藥劑量其輸注效率值評定情況相近，PPS的結(jié)果與FAS 基本保持一致(表9)。 由此說明，F(xiàn)Ⅷ在首次輸注后，F(xiàn)Ⅷ活性較基線有明顯的提升；不同單位體重用藥量下，其輸注效率值相近，臨床總有效率均為100%。

表8 首次輸注不同單位體重用藥量分層的出血癥狀和體征改善評定情況(FAS/PPS)

表9 首次輸注不同單位體重用藥量分層的恢復(fù)率情況(FAS/PPS)

2.4 安全性評價

2.4.1 安全性分析集 安全性評價使用安全性數(shù)據(jù)集(SS)。至少輸注過一次研究藥品，且有安全性指標(biāo)記錄的實際數(shù)據(jù)的受試者進入SS。 本次研究共入組受試者54 名，全部進入SS。

2.4.2 不良事件 在研究中，用藥后共5 名(9.3%)受試者發(fā)生6 例次與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，分別為發(fā)熱2 例(3.7%)、高熱1 例(1.9%)、寒戰(zhàn)1 例(1.9%)、血膽紅素升高1 例(1.9%)和惡心1 例(1.9%)，均為輕度不良反應(yīng)，未發(fā)生中度和重度不良反應(yīng)，無導(dǎo)致脫落的不良反應(yīng)發(fā)生。

在研究中，治療前共28 名(51.9%)受試者病例發(fā)生不良事件，用藥后共38 名(70.4%)受試者發(fā)生96 例次不良事件，無導(dǎo)致脫落的不良事件發(fā)生。 用藥后96 例次不良事件按SOC 分類，其中感染及侵染類疾病共19 例(35.2%)，各類實驗室檢查共16 例(29.6%)，各種肌肉骨骼及結(jié)締組織疾病共6 例(11.1%)，全身性疾病及給藥部位各種反應(yīng)共6 例(11.1%)，胃腸系統(tǒng)疾病共6 例(11.1%)，其余發(fā)生率均較低。 用藥后共38 名受試者中，共32 名(59.3%)受試者發(fā)生48 例次重要不良事件，無導(dǎo)致死亡的不良事件；4 名(7.4%)受試者發(fā)生4 例次嚴(yán)重不良事件，分別為外傷性出血1 例、外傷性血腫1 例、缺鐵性貧血1 例、失血性貧血1 例，均為出血癥狀的表現(xiàn)，為血友病的主要癥狀表現(xiàn)，以上不良事件經(jīng)研究者判斷，與研究藥物無關(guān)。

2.4.3 實驗室檢查 本研究中，受試者接受體溫、心率、呼吸、血壓、身高和體重等各項生命體征指標(biāo)檢查。 試驗期間，生命體征指標(biāo)無明顯變化。 本研究實驗室檢查中，輸注前正常輸注后異常有臨床意義的病例如下:紅細胞計數(shù)異常降低4 例、淋巴細胞百分比異常增高1 例、血紅蛋白異常降低3 例、尿紅細胞異常增高1 例、尿白細胞異常增高2 例、尿潛血異常1 例、谷草轉(zhuǎn)氨酶異常降低1 例、總膽紅素異常增高1 例、白蛋白異常降低4 例。 其中紅細胞計數(shù)異常、血紅蛋白異常、尿紅細胞異常、尿白細胞異常、尿潛血異常均為血友病患者出血癥狀的實驗室表現(xiàn)。 輸注試驗藥物后，受試者淋巴細胞百分比為52.1%(正常值范圍:20%～50%)，略超出正常值范圍上限，為輕微升高，谷草轉(zhuǎn)氨酶檢查結(jié)果為14.9 IU/L(正常值范圍:15 ～40 IU/L)，略低于正常值范圍下限，為一過性輕微降低，研究者出于謹慎考慮，均評估為有臨床意義。心電圖中，輸注前正常輸注后異常的病例有8 例，經(jīng)研究者分析判斷，以上實驗室數(shù)據(jù)異常與研究用藥無關(guān)。

2.4.4 病毒學(xué)檢查 54 例受試者輸注凝血因子Ⅷ治療后，有53 名受試者完成90 d 隨訪，其中52 名受試者完成180 d隨訪，本研究中，在篩選期d90 和d180 進行病毒學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測，病毒學(xué)檢測(HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體)結(jié)果均為陰性，無病毒學(xué)檢測結(jié)果為陽性的受試者，凝血因子Ⅷ抑制物均未觀察到陽性的病例。

3 討論

本研究共入組患者54 名，受試者首次輸注后10 min 的FⅧ活性輸注效率均值為171.9%，中位數(shù)為169.5%，均高于設(shè)定的目標(biāo)值100%。 首次輸注后24 h 內(nèi)對受試者出血癥狀與體征改善進行評分，其中“顯效”19 例(35.2%)，“良效”35 例(64.8%)，臨床總有效率達到100%。 5 名(9.3%)受試者發(fā)生6 例次與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。 治療后d90、d180 檢測HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體、凝血因子Ⅷ抑制物，未發(fā)現(xiàn)陰性轉(zhuǎn)陽性病例。 說明本研究中的血源性FⅧ制劑，輸注后能在短期內(nèi)顯著提高血友病A 患者的FⅧ活性水平。 而較高的輸注效率可以一次性阻斷出血的發(fā)生，治療效果顯著，能及時有效的控制和緩解出血癥狀和體征，總體安全性良好。

血源性FⅧ(pFⅧ)和重組FⅧ(rFⅧ)制劑已廣泛用于血友病A 的替代治療。 兩者在開展凝血因子替代療法治療一段時間后，患者血液中都可能產(chǎn)生凝血因子Ⅷ抑制物。 有報道重型血友病A 抑制物發(fā)生率為20%～30%，中型或輕型血友病A 患者中5%～10%也會產(chǎn)生抑制物[5]。 因rFⅧ缺乏vWF 因子，rFⅧ導(dǎo)致患者體內(nèi)抑制物的產(chǎn)生率為pFⅧ的兩倍，相比之下，pFⅧ同源性較高，臨床使用也更為安全[6-7]。此外，兒童患者首次治療時多應(yīng)用pFⅧ，以降低抑制物的發(fā)生。 雖然rFⅧ在國外已應(yīng)用得比較成熟，但也無法全面替代pFⅧ。

近年來“基因治療”研究受到社會關(guān)注。 目前研究中大多以腺相關(guān)病毒(adenoassociated virus，AAV)為載體，但AAV載體易因肝細胞分裂而被稀釋，導(dǎo)致治療效果減弱[8]。 目前臨床試驗僅用于成年患者[9]，在同類產(chǎn)品臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，基因療法最主要的不良事件是肝酶升高[10]。 據(jù)報道，全球有約12%(26/217)的國家開展了相關(guān)臨床試驗[11]。 通過基因治療，部分患者在單次治療后體內(nèi)FⅨ或FⅧ活性水平達到正常值[12]。 從現(xiàn)階段研究進度來看，基因療法的研究進度較為緩慢，單次治療后2～3 年仍有表達下調(diào)，致使體內(nèi)FⅨ或FⅧ活性水平逐步降低至較低水平，此外基因療法價格昂貴，是否能完成替代傳統(tǒng)的替代療法，尚待考究。

此外，非因子類產(chǎn)品(雙特異性單克隆抗體)也是研究熱點，其中羅氏公司生產(chǎn)的Hemlibra 為重組人源化的IgG4 雙特異性單克隆抗體，通過橋接FⅨa 和FⅩ，促進凝血酶的生成恢復(fù)A 型血友病患者的凝血過程，達到止血效果。 該藥于2018 年11 月獲得國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準(zhǔn)，用于存在凝血因子Ⅷ抑制物的A 型血友病成人和兒童患者的常規(guī)預(yù)防性治療，是目前首個可每周一次進行皮下注射的預(yù)防性治療藥物。 Hemlibra 的主要不良反應(yīng)，包括注射部位反應(yīng)、頭痛和關(guān)節(jié)痛等，而血栓事件風(fēng)險，更值得關(guān)注。

血友病的管理在不斷完善，對于血友病的治療方法研究也進入前所未有的黃金時代，越來越多的新產(chǎn)品逐漸涌現(xiàn)，新方法的出現(xiàn)也引領(lǐng)者pFⅧ及rFⅧ生產(chǎn)廠家不斷優(yōu)化自身產(chǎn)品，如何降低FⅧ的免疫源性，提高FⅧ的半衰期，降低患者治療頻率，提高治療依從性，也是廣大科研工作者需要考慮的問題。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。