金曉紅 陳蕊 王淑霞 劉建香 高立蘭 呂孟興 屈柯暄

(昆明市兒童醫(yī)院 昆明市衛(wèi)健委技術(shù)中心 云南省兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 云南 昆明 650228)

地中海貧血又稱海洋性貧血，是全球分布最廣、累積人數(shù)最多的常染色體遺傳病[1]。 云南西南部及當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族是地中海貧血疾病的高發(fā)區(qū)，發(fā)病率高達(dá)37.45% ～50.41%[2]。 臨床上根據(jù)患者貧血的嚴(yán)重程度分為輕型、中間型及重型β 珠蛋白生成障礙性貧血，其中重型β 珠蛋白生成障礙性貧血患兒(β-thalassemiamajor，TM)需要靠定期輸血維持患兒生命[3]。

輸血是1 種高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為，輸注400 mL 的血液，相當(dāng)于1 次器官移植的免疫風(fēng)險(xiǎn)。 由于血液成分的復(fù)雜性，及兒童在生理生化和免疫血液學(xué)方面的特點(diǎn)，輸入的血液成分在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也易引起不同程度的免疫反應(yīng)，長(zhǎng)期異體輸血反復(fù)刺激患兒免疫系統(tǒng)[4]。 為了解云南地區(qū)反復(fù)輸血地中海貧血兒童體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫狀態(tài)水平的變化，本研究比較了反復(fù)輸血地貧兒童、未輸血地貧兒童和健康體檢兒童淋巴細(xì)胞亞群(CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋、CD19＋、CD16＋56＋)和血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、IgE)及鐵蛋白之間的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 觀察組 選取2020 年1 月—2022 年10 月期間，在本院診斷為地中海貧血，定期接受≥1 次輸血治療的兒童48例，排除同時(shí)確診為其它疾病的兒童2 例，最終入組46 例，其中男性26 例，女性20 例，年齡(4.78±3.21)歲。 地中海貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。 每次紅細(xì)胞輸注量為0.5 ～3 U，平均輸血間隔時(shí)間為(30.29±10.12) d，見(jiàn)表1。 本研究經(jīng)本院倫理審查委員會(huì)審批通過(guò)(2020-03-140-K01)。

表1 研究對(duì)象分組情況 (%)

1.1.2 分組 對(duì)照1 組:選取同時(shí)間段內(nèi)，診斷為地中海貧血未進(jìn)行輸血治療的兒童43 例，排除同時(shí)確診為其他疾病的兒童3 例，最終入組40 例，其中男性21 例，女性19 例，年齡(3.61±2.73)歲。 地中海貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)同上。 對(duì)照2組:選取同時(shí)間段內(nèi)，健康體檢兒童46 例，其中男性25 例，女性21 例，年齡(4.15±2.80)歲，見(jiàn)表1。

1.2 儀器與試劑 流式細(xì)胞分析儀(美國(guó)BD 公司，F(xiàn)ACSCantoⅡ)；全自動(dòng)生化分析儀(日本株式會(huì)社日立高新技術(shù)，Hitachi7600-120)；全自動(dòng)生化免疫分析儀(德國(guó)羅氏，Roche cobas E602)。 淋巴細(xì)胞亞群(美國(guó)BD 公司，批號(hào)89173、32055、28777)；IgG、IgA、IgM(北京世紀(jì)沃德生物，批號(hào)分別為:R36220101、R36220101、R37220101)；IgE(北京九強(qiáng)生物，批號(hào)22-0302)；鐵蛋白(德國(guó)羅氏，批號(hào):60022901)。

1.3 方法

1.3.1 淋巴細(xì)胞亞群 采集EDTA-K2抗凝靜脈血2 mL，用流式細(xì)胞儀法進(jìn)行定量檢測(cè)。

1.3.2 血清免疫球蛋白 采集非抗凝靜脈血3 mL，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀，通過(guò)免疫比濁法進(jìn)行IgG、IgA、IgM 定量檢測(cè)；應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀，通過(guò)膠乳免疫比濁法進(jìn)行IgE定量檢測(cè)。

1.3.3 鐵蛋白 采集非抗凝靜脈血3 mL，應(yīng)用全自動(dòng)生化免疫分析儀通過(guò)化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行定量檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用GraphPad Prism 9.5 和SPSS 27.0 對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和圖形繪制。 各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均以(ˉx±s)表示，各組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果比較 觀察組CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋比例低于對(duì)照1 組和2 組，CD16＋/CD56＋比例低于對(duì)照2 組，CD8＋高于對(duì)照1 組和2 組，CD19＋比例高于對(duì)照2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；CD19＋、CD16＋/CD56＋與對(duì)照1 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2 對(duì)照組之間所有檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)圖1。

2.2 血清免疫球蛋白和鐵蛋白檢測(cè) 觀察組IgG、鐵蛋白高于對(duì)照1 組和2 組，IgA 高于高于對(duì)照2 組，P＜0.05；2 對(duì)照組之間，P＞0.05；IgM、IgE3 組間比較，P＞0.05，見(jiàn)圖2。

圖2 132 例入組病例IgG、IgA、IgM、IgE、鐵蛋白檢測(cè)結(jié)果

2.3 觀察組、對(duì)照1 組和2 組淋巴細(xì)胞亞群和血清免疫球蛋白差異結(jié)果匯總 見(jiàn)圖3。

圖3 淋巴細(xì)胞亞群和血清免疫球蛋白差異結(jié)果匯總

3 討論

云南省是地中海貧血的高發(fā)區(qū)。 除了骨髓移植，輸血是重型地中海貧血兒童生存的唯一選擇。 輸血能有效改善地中海貧血患兒的貧血癥狀和生存質(zhì)量[1]。 但是，長(zhǎng)期異體輸血反復(fù)刺激患兒免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致患兒細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)生一系列未知的變化。

細(xì)胞免疫是機(jī)體免疫重要的組成部分，外周血淋巴細(xì)胞亞群包括T 淋巴細(xì)胞(T 細(xì)胞)、B 淋巴細(xì)胞(B 細(xì)胞)和自然殺傷細(xì)胞(NK 細(xì)胞)等[6]。 正常情況下，各淋巴細(xì)胞亞群(包括T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞等)在一定數(shù)量和比例范圍內(nèi)，維持著機(jī)體的正常免疫功能。 當(dāng)淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量及比例發(fā)生異常改變時(shí)，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一系列病理變化和免疫功能障礙[7]。 因此，進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群分析，分析反復(fù)輸血地中海貧血兒童的淋巴細(xì)胞亞群，對(duì)了解其免疫功能水平有重要意義。

CD3＋、CD4＋、CD8＋是T 淋巴細(xì)胞的免疫標(biāo)志，在細(xì)胞免疫中發(fā)揮主要作用。 CD8＋T 細(xì)胞可特異性殺傷靶細(xì)胞，主要參與抗胞內(nèi)感染[8]。 CD4＋/CD8＋比值的穩(wěn)定和平衡是機(jī)體發(fā)揮正常免疫功能的關(guān)鍵因素[7]。 本研究結(jié)果顯示，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋比例明顯低于對(duì)照1 組和2 組，CD8＋比例明顯高于對(duì)照1 組和2 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道一致，說(shuō)明反復(fù)輸血的地中海貧血兒童體內(nèi)輔助性T 細(xì)胞明顯降低，抑制性T 細(xì)胞明顯升高；同時(shí)，T 淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)，機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到影響。 CDl9＋是B 淋巴細(xì)胞檢測(cè)的特異性標(biāo)志。 本研究結(jié)果顯示，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童CD19＋比例明顯高于健康體檢兒童，與文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道一致。 該結(jié)論說(shuō)明，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童長(zhǎng)期接受異體血液的刺激，導(dǎo)致B 淋巴細(xì)胞增殖分化增強(qiáng)。

CD16＋和CD56＋是NK 細(xì)胞相對(duì)特異性的標(biāo)志。 NK 細(xì)胞可以分泌多種細(xì)胞因子，并具有細(xì)胞毒殺傷功能，可以早期識(shí)別并清除病毒感染細(xì)胞，同時(shí)也是連接固有免疫和適應(yīng)性免疫的橋梁[12-13]。 NK 細(xì)胞功能障礙可能導(dǎo)致人類自身免疫的發(fā)生[14]。 本研究結(jié)果顯示，反復(fù)輸血的地中海貧血患兒CD16＋/CD56＋比例明顯降低，與對(duì)照2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 NK 細(xì)胞的減少，說(shuō)明反復(fù)輸血的地中海貧血兒童對(duì)機(jī)體防御功能降低，免疫能力下降。

體液免疫是人體最重要的免疫機(jī)制之一，以漿細(xì)胞產(chǎn)生具有抗體活性或與抗體化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的免疫球蛋白。 免疫球蛋白廣泛存在于人體血清中，可分為IgM、IgA、IgG、IgE 和IgD 五大類。 本次研究中，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童IgG、IgA 明顯升高，與對(duì)照1 組和對(duì)照2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 IgG 是血清中免疫球蛋白的主要成分，也是最重要的抗感染分子。 持續(xù)反復(fù)輸血的地中海貧血兒童長(zhǎng)期反復(fù)被外來(lái)抗原刺激，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，Monia 等[15]研究顯示，長(zhǎng)期輸血的地中海貧血兒童，IgG 性質(zhì)紅細(xì)胞抗體有高達(dá)6.5%的發(fā)病率，IgG 性質(zhì)抗體可以加速紅細(xì)胞的溶血破壞，也可導(dǎo)致臨床上顯著的溶血，導(dǎo)致威脅生命的溶血性輸血不良反應(yīng)，并加重疾病的病程。 而IgM、IgE 在本次研究中，3 組檢測(cè)結(jié)果均無(wú)差異，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道一致。 IgM 作為血管內(nèi)抗感染的主要抗體，在機(jī)體免疫防御尤其是早期防御具有至關(guān)重要作用[17]。 建議反復(fù)輸血的地中海貧血兒童每次輸血均篩選與其抗原分型一致的血液進(jìn)行配血，以減少反復(fù)輸血暴露多重抗原的機(jī)會(huì)。

鐵是合成血紅素的必需原料，是人體的常見(jiàn)的微量元素之一，對(duì)人體免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)功能。 本研究結(jié)果顯示，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童鐵蛋白明顯升高，存在著鐵超負(fù)荷的狀況，與對(duì)照1 組和對(duì)照2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嚴(yán)重的鐵超載是地中海貧血患者嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)因素[18]，可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性器官衰竭、同種異體免疫和感染風(fēng)險(xiǎn)增加。 有文獻(xiàn)[19]報(bào)道指出，由于機(jī)體內(nèi)鐵超負(fù)荷可能增加感染的可能性，加速免疫系統(tǒng)的老化，影響T 細(xì)胞增殖、分化等進(jìn)程，誘導(dǎo)T 細(xì)胞的凋亡，造成T 細(xì)胞及其各亞群的數(shù)量發(fā)生改變[20]。

綜上所述，反復(fù)輸血的地中海貧血兒童由于長(zhǎng)期受到異體血液同種抗體刺激和各種外來(lái)病原體的侵入危害，導(dǎo)致體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)、B 淋巴細(xì)胞比例升高、NK 細(xì)胞比例降低，細(xì)胞免疫功能紊亂；在體液免疫方面，IgG、IgA 升高，使機(jī)體長(zhǎng)期處于免疫應(yīng)激狀態(tài)。 同時(shí)，反復(fù)輸血造成患兒體內(nèi)鐵蛋白超負(fù)荷。 而本研究的40 例未輸血地中海貧血兒童，雖攜帶了地貧基因，但機(jī)體未接受到外來(lái)抗原及病原體的刺激，免疫功能暫未受到影響。

以上結(jié)果提示臨床，針對(duì)反復(fù)輸血的地中海貧血兒童，加強(qiáng)細(xì)胞免疫及體液免疫水平的監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解患兒免疫功能狀態(tài)，同時(shí)嚴(yán)格掌握輸血指征，盡量選擇與患者ABO、Rh和MNS 血型對(duì)應(yīng)抗原陰性的血液進(jìn)行輸注，以減少遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生[21]，保障輸血安全和生命安全，提高地中海貧血兒童的生存質(zhì)量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。