陳冰俊，陶國水，陸 曙，彭 健，孔令豪，過 禎

（1.無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214071；2.無錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究院，江蘇 無錫 214071）

[關(guān)鍵字] 六氣；六經(jīng)；余聽鴻；《余注傷寒論翼》

余景和（以下簡稱“余氏”）（1847—1907年），字聽鴻，號少愚，又號萍蹤散人，江蘇宜興人，晚清名醫(yī)。余氏幼失怙恃，因戰(zhàn)亂流離失所，尋得兄長后，隨其在藥店學(xué)徒，自學(xué)中醫(yī)，后得孟河名醫(yī)費(fèi)蘭泉指導(dǎo)，以《傷寒論》為醫(yī)家之正宗，學(xué)者之津逮。余氏著作《診余集》百余則醫(yī)案中，經(jīng)方醫(yī)案達(dá)30則之多[1]，自言“仲景之方人皆畏難不用，然病至危險(xiǎn)，非仲景方不能挽回耳”[2]。其業(yè)成在常熟行醫(yī)時(shí)，因?qū)矣０Y而名聲大震，時(shí)有“余仙人”之稱。清末民初名醫(yī)汪蓮石贊其曰：“究竟從傷寒入門者，自高出時(shí)手之上。”[2]

在傷寒諸注家中，余氏推崇柯韻伯（以下簡稱“柯氏”）的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為柯氏著述“條理疏暢，議論明晰”[3]。其著作除已出版醫(yī)案《診余集》（又名《余聽鴻醫(yī)案》）、《外癥醫(yī)案匯編》及未刊刻的《海虞寄舫醫(yī)案》，惟對柯韻伯的《傷寒論翼》進(jìn)行注釋，而成《余注傷寒論翼》[3]。以往文獻(xiàn)分析余氏學(xué)術(shù)特點(diǎn)，多集中于其醫(yī)案解析[4-6]，少有總結(jié)其對六氣理論的認(rèn)識?！队嘧撘怼冯m主體為柯氏思想，但余氏注解側(cè)重以六氣理論分析其難點(diǎn)、疑點(diǎn)，加入個(gè)人通悟，結(jié)合臨診之經(jīng)驗(yàn)，從中可略窺其對六經(jīng)六氣的理解。

1 六經(jīng)病歸于六氣

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[7]將六氣歸結(jié)為6種氣候變化，但六氣強(qiáng)調(diào)的不僅是氣候，更是運(yùn)動變化本身。《傷寒論》即以六氣結(jié)合六經(jīng)論述人體疾病變化[8]。

余氏贊同柯氏經(jīng)界之說，認(rèn)為六經(jīng)不應(yīng)局限于經(jīng)絡(luò)，而是六區(qū)，“夫仲景之六經(jīng)，是分六區(qū)地面，所該者廣。雖以脈為經(jīng)絡(luò)，而不專在經(jīng)絡(luò)上立說”[3]，并在此基礎(chǔ)上從六氣加以分析，認(rèn)為“《內(nèi)經(jīng)》受病，本歸六氣，寒水之氣，太陽同氣相合，《傷寒》以太陽為首篇”[3]，從而將六經(jīng)同氣相合，對應(yīng)分類經(jīng)方，反對后人呆板的分經(jīng)絡(luò)治療“因后人以方分六經(jīng)太清，反晦仲景本意”[3]。

2 開闔樞三分六經(jīng)

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》言：“風(fēng)寒暑濕熱火，在天之六氣也：三陰三陽合于地之十二支，而上奉天之六氣，是以天氣為本，而三陰三陽為標(biāo)?！盵9]張志聰認(rèn)為六氣是氣化之本，三陰三陽是六氣之標(biāo)[10]，由六氣所化。對于三陰三陽，柯氏在“六經(jīng)分論太陽病解第一”中，以開闔樞加以分析，認(rèn)為此為六經(jīng)之大綱領(lǐng)。余氏認(rèn)同此言，并詳加注解。

2.1 太陽開由心之所主 余氏基于《素問·陰陽離合論篇》中廣明與太陽的關(guān)系[11]，認(rèn)為：太陽為南方火位，陽氣盛大，故曰廣明，與人之心臟相應(yīng)；太陽御寒之陽氣即以心陽為主；膀胱氣化津液以上焦之陽氣為動力；心肺行一身之營衛(wèi)，所以寒傷營衛(wèi)，賴心肺陽氣轉(zhuǎn)舒，御寒外出；太陽多心病。其以心主太陽開，解釋太陽病的諸多變化，并用較大篇幅反復(fù)論述這一觀點(diǎn)：“太陽為先天之巨陽，外統(tǒng)營衛(wèi)而主肌肉，內(nèi)行臟腑而主心屬火，乃一身之主宰，行于周身。凡風(fēng)寒外感，必惡寒發(fā)熱，表邪外束，則火郁不能流暢。表邪束于外則惡寒，心火郁于內(nèi)則發(fā)熱。若以膀胱為太陽，則惡寒，雖有表邪，其周身之熱，從何而致耶?！盵3]

2.2 開闔不同致病有異 余氏從“六腑以通為補(bǔ)，胃氣一實(shí)，如沖繁要道阻塞不通，胃氣不能舒展，脾氣不能輸津。胃實(shí)則熱聚而更燥，腑氣不能流行，仲景故以里癥為重，里不和，即是陽明合病矣”[3]，認(rèn)為陽明闔則病胃家實(shí)。“臟喜固密……少陰厥陰俱有吐利，皆藏病之開也”[3]。其認(rèn)為太陰開則病吐利，與一般理解不同。

同時(shí)余氏認(rèn)為太陰與厥陰誤下后寒熱癥狀不同，區(qū)別就在開合之異：“太陰虛寒滿痛，下之虛寒相搏，必變臟結(jié)、脾約、痞硬等”[3]，故太陰本自利而下之胸中結(jié)硬者，是開折反合也；“厥陰胸中滿，氣上逆是熱邪、水氣阻于胃口，非陽明之實(shí)。誤下之，陽明更虛，則利下不止矣”[3]，故厥陰氣上逆而下之，利不止者，是合折反開也。

2.3 雙樞分表里寒熱間 余氏另從表里寒熱之間對比少陽、少陰樞，認(rèn)為：少陽陽樞“介乎太陽陽明之間，從太陽化寒，從陽明化熱，與天地之氣相通”[3]，若早用涼藥，則轉(zhuǎn)太陰吐瀉，早用溫，則轉(zhuǎn)陽明內(nèi)熱；少陰陰樞“介乎太陰厥陰之間，太陰布敷陰氣，從太陰化為濕，厥陰受納陰氣，從厥陰化為火”[3]，若涼則轉(zhuǎn)吐利、肢厥，溫則轉(zhuǎn)咽痛、身熱、便膿血、尿血、口鼻出血。其強(qiáng)調(diào)雙樞之病，不可妄治，需寧靜待之。

3 溫病不外乎六氣

對于與傷寒既有聯(lián)系又有區(qū)別的溫病，余氏認(rèn)為溫病亦不出六氣范疇：“然溫病熱病，不外乎六氣，皆由《內(nèi)經(jīng)》、仲景脫化而出……傷寒之類也?！盵3]故可從六氣分析溫病及其治療。其云：“《溫病條辨》之上焦風(fēng)溫，即太陰之表病也；中焦寒濕霍亂，即太陰之里病也。所謂溫病能為傷寒羽翼，異派同源耳?！盵3]

3.1 相火為發(fā)溫之源 在《余注傷寒論翼》卷一“溫暑指歸第五”文末，余氏以大段筆記分析寒溫，認(rèn)為溫病所發(fā)分內(nèi)伏外感不同。其云：“冬不藏精，是因寒化熱而成溫，由內(nèi)而發(fā)也。因時(shí)氣而感而發(fā)，溫病由外而入也，傷寒欲其化熱，自陰轉(zhuǎn)陽也?！盵3]其從相火寄甲乙之間，論述少陽厥陰同一相火為溫病的源頭。其中“少陽相火，是本病”[3]，為春天隨受隨發(fā)之風(fēng)溫；厥陰溫病則是冬寒春化的結(jié)果，“厥陰之溫病，皆從相火化令，即傷寒而化溫病，即冬傷于寒，春化溫病之意”[3]。余氏認(rèn)為“深冬極寒之時(shí)，井泉溫，葭灰飛，紙鳶起”[3]，即為內(nèi)伏之陽暗動的表現(xiàn)。

且因厥陰以風(fēng)木為本，中見少陽相火，故即使手足厥冷亦不用干姜、附子。余氏云：“厥陰經(jīng)脈雖寒，厥陰本臟不寒，相火內(nèi)伏，一用姜、附，相火內(nèi)燔，而見下文便膿血，口傷赤爛，吐膿血，發(fā)癰膿?？只饎購?fù)太過，變癥遺患耳?！盵3]其據(jù)此分辨厥陰熱厥與《黃帝內(nèi)經(jīng)》熱厥之不同。雖同名“熱厥”，余氏認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》熱厥，只在足心，是腎火起涌泉之下，腎陰不足，涌泉足心熱，而厥陰熱厥，因熱在肝臟，臟熱而表寒，雖手足寒，脈細(xì)而厥，因內(nèi)有真陽，當(dāng)散其無形之熱?！叭魺嵘钬噬睿哪嫔?，重則白虎湯，下其無形之熱?！盵3]

3.2 邪從陽明燥化熱 對于“陽明為成溫之藪”[12]的觀點(diǎn)，余氏據(jù)陽明屬燥（“胃如冶鑄之爐，煅煉各物而成糟粕，陽氣盛大，為燥熱之土，三陽傳來之邪，無不從而化熱”[3]），解釋六氣俱從燥火而化，認(rèn)為其可解邪氣（“陽明表之里，屬燥金，六氣俱從燥火而化，借谷氣蒸騰，脈道以通，邪氣亦能布散于外，其邪自解”[3]），也易傷津液（“最忌傷津液，金燥愈堅(jiān)，火盛土實(shí)，為陽明病根”[3]）。

故遵發(fā)汗、利小便是陽明兩大禁，亦是權(quán)巧法，余氏認(rèn)為不論是風(fēng)寒初入陽明之表，急于除熱而存津液，用麻黃、桂枝發(fā)汗解表，“熱散于外，使其不能化火，津液不傷”[3]，還是熱結(jié)下焦，脈浮煩渴，小便不利，用豬苓湯“滲熱即是存陰”，都是為了保護(hù)陽明之津液為要。其云：“雖發(fā)汗、利小便，仲景陽明兩大禁，然發(fā)汗、利小便又是泄熱存陰。若畏其傷津，失治反燥其液?！盵3]

并由陽明病推而至所有溫病，余氏認(rèn)為六氣中風(fēng)火暑三氣，斷不可用燥熱傷津?！疤熘鶜庵腥?，惟寒與濕二氣，溫燥藥尚可，若風(fēng)火暑三氣，斷不可用燥熱傷津，燥氣雖夾新寒，易于化熱……熱病傷津，急則變?yōu)榀d厥，緩則變?yōu)樘搫?。不但陽明熱病，即治溫邪，發(fā)散溫燥最當(dāng)謹(jǐn)?！盵3]

3.3 溫病之治在六氣 余氏認(rèn)為，雖溫病與傷寒受邪途徑不同，但不出六氣范疇，治療仍遵仲景。其云：“此等始病之時(shí)，與傷寒麻黃、桂枝有異，然時(shí)令受邪亦不同。”[3]“溫病由熱而來，當(dāng)扶陰清熱，欲其退而陰復(fù)，病雖兩途，治法不出仲景六法之外?！盵3]余氏認(rèn)為《傷寒論》中的方劑，如：陽明白虎湯、三承氣湯，太陽大陷胸湯、小陷胸湯、梔子豉湯，太陰理中湯，以及少陰四逆湯、白通加人尿豬膽汁湯，皆可用于溫病治療[13]。余氏以氣化思想總結(jié)溫病治療，初以辛涼輕劑開手太陰，以芳香開泄清手厥陰；至熱郁陽明則“當(dāng)以甘涼咸寒保肺胃，育陰清火”[3]。其在治療熱證而運(yùn)用寒涼之藥時(shí)，亦注重辛甘通陽[14]，認(rèn)為“大雨雪之前，必先微溫，一派柔膩陰藥，賴辛甘之味可以通陽……云蒸雨施，始有效耳”[3]。

4 六氣因時(shí)辨瘟疫

余氏認(rèn)為瘟疫與寒溫二病雖致病因素不同，且具傳染性，但亦不離六氣。其云：“惟溫疫一癥，因時(shí)而起，病氣、尸氣、水中之毒、天地厲毒，此乃傳染而來，熱毒充塞，治法有異，芳香辟穢，清涼解毒為多……亦難出六法之外?！盵3]各家對瘟疫治療不同，與時(shí)氣有關(guān)，如：“河間、余師愚、葉香巖、吳又可，皆時(shí)感溫?zé)崦遥?dāng)考究之。羅謙甫、李東垣所遇溫疫又從補(bǔ)中益氣矣，所以病因時(shí)起，隨時(shí)、隨人而變。”[3]

其所遇疫情，各年不同?！肮镂茨?，吐瀉大行，霍亂、轉(zhuǎn)筋、肢厥、汗出，皆四逆、理中、通脈，應(yīng)手而愈。經(jīng)治者百余，未有一死。丙戌又起，吐瀉、肢厥冷而無汗、脈伏，用四逆、理中即斃，服五苓散合藿香正氣等皆愈。經(jīng)治百余，活者十中八九。戊子年又起，霍亂、吐瀉、肢厥、脈伏、無汗，服溫劑，厥回脈起，惟水漿不入，胸膈阻塞，停五六日或三四日，起呃忒而死，后服大青葉、人中黃等解毒芳香，皆愈。癸未是寒濕霍亂，丙戌伏暑夾濕霍亂，戊子久旱干燥，溫毒穢氣受熱霍亂。余業(yè)此七年，已遇三次，皆不同也?！盵3]余氏認(rèn)為是由于疫病所屬之氣或?yàn)楹疂瘢驗(yàn)槭顫?，或?yàn)樵餁?，年運(yùn)不同氣化不同則用藥大有出入。

其有因年之氣化不同而治療不同的醫(yī)案，如：光緒十三年（1887年，丁亥年）“上年冬溫，春初驟寒。伏溫春發(fā)，咳嗽痰少音啞，習(xí)俗蘆根橄欖湯無效，遂見痰昧腥臭夾膿血。余以麻杏石甘湯合葦莖湯治愈甚多”[15]；光緒十九年（1893年，癸巳年）秋冬季“時(shí)毒、痄腮、太頭瘟等流行，余診治多愈。又瘟痘盛行，種牛痘者出天花，服寒涼者僨事多，方孝廉二子，俱溫補(bǔ)托漿和脾順”[15]。

5 六氣統(tǒng)雜病調(diào)治

余氏認(rèn)為張仲景以六氣統(tǒng)六經(jīng)，不僅可治外感及瘟疫，對雜癥調(diào)理亦能隨證而變。其云：“仲圣之方雖兼治里，然雜病調(diào)理，非此難效……有合六經(jīng)之大綱者，有合六經(jīng)之一目者。蓋神農(nóng)百病兼收，而仲圣則由六經(jīng)以例百病?！盵3]

5.1 氣化相生相克 余氏從氣化生克乘侮分析厥陰病。乘脾者，木克土不能升陽而寒：“脾受木克，陽氣不能行于四末，則厥。清陽下陷不升，則利”[3]；侮肺者，木火刑金而燥：“金虛不能伐木，肝火反來刑金……肺被肝邪挾火來刑，金燥則求水自滋”[3]。其亦從生克乘侮解釋氣化之上下、縱橫：“肝為將軍之官，善斗，木氣旺則克土，以上克下，曰縱。金本克木，木火反來刑金，以下犯上，曰橫。二癥皆肝氣太旺所致?！盵3]

余氏還將其擴(kuò)展到雜病治療中，在其未刊本醫(yī)案《海虞寄舫醫(yī)案》（手抄本, 由余信藏）中記載腫脹治療以肝脾為中心，使肝木不橫逆侮土，以疏運(yùn)脾土，脾氣健旺，從而水濕得化，水有出路，腫脹漸漸而消，并在暴脹病例的治療過程中參以清肺，藉金氣以制木。如季某案[16]，患者脾泄3年，脾腎之陽下陷，木旺侮土，脾胃更難運(yùn)化，飲食胸間作痛，足脹至胸。余氏據(jù)就診時(shí)為東方木旺之時(shí)，又兼立夏前十八天，土氣當(dāng)令,屬太陰濕土，脾家之濕更難化。故以清疏肝肺，藉金氣以伐木，并兼通腑氣。

5.2 燥濕兩歧同病 余氏認(rèn)為一病之因不局限于一氣，應(yīng)從相對角度認(rèn)識，如其總結(jié)燥濕皆可致痙證，從有無傷津液分痙之虛實(shí)，“從表者多實(shí)，風(fēng)寒濕熱火，客忤氣閉，未傷津液者皆閉癥也……從里者多虛，或吐瀉之后、產(chǎn)后亡血、誤汗誤下傷津；或溫?zé)岵【?，津傷液凅皆因虛致痙”[3]。其認(rèn)為痙證不出三陽風(fēng)氣范疇，“痙之一癥，虛與實(shí)皆不出一風(fēng)字”[3]。有風(fēng)夾寒、夾熱在太陽，而項(xiàng)強(qiáng)背反折者；有夾熱在陽明少陽而面赤、搖頭、齘齒者；亦有因寒致熱，剛痙之角弓反張，背起離席之甚者。余氏并引《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸暴強(qiáng)直皆屬于風(fēng)”，言“風(fēng)勝則動，風(fēng)痙身反折，風(fēng)能勝濕”[3]，認(rèn)為不可專泥于痙證屬濕。其言：“《內(nèi)經(jīng)》‘諸痙項(xiàng)強(qiáng)皆屬于濕者’即太陽傷寒夾濕癥也，不得以一濕字包括諸痙耳?！盵3]

而其治痿諸法則立足于“干濕”二字，“看痿之干濕，在肉之削與不削，肌膚之枯潤，一目了然；如肉腫而潤，筋脈弛縱，痿而無力，其病在濕，當(dāng)以利濕祛風(fēng)燥濕”[3]，反之“肉削肌枯,筋脈拘縮，痿而無力，其病在干，當(dāng)養(yǎng)血潤燥舒筋”[3]。其認(rèn)為濕痿和干痿的病因病機(jī)、臨床癥狀、治法治則及處方用藥完全不同，兩者的鑒別在于肌肉之“干枯”與“濕潤”與否。《診余集》[1]曾記載一患者年十七八，因素有滑泄遺精之史而“兩足痿軟，背駝腰屈，兩手扶杖而行”?；颊咦哉J(rèn)為身有濕氣，自服三妙湯數(shù)十劑，陰分愈利愈虛，使“兩腿大肉日削”，甚至“兩足不能起”。余氏辨此案屬痿癥之干者，精不足者，當(dāng)補(bǔ)之以味，損其腎者益其精，故以六味地黃湯為底，酌加龜甲、鹿筋、肉蓯蓉等大劑血肉有情之品填下滋陰，服藥后肌肉漸充，步履安穩(wěn)。

6 小結(jié)

余氏以《傷寒論》為醫(yī)家之正宗，推崇柯氏對傷寒理論的認(rèn)識，醫(yī)案中多用經(jīng)方。其在遵從柯氏理解的基礎(chǔ)上，側(cè)重以六氣認(rèn)識傷寒六經(jīng)。因六氣為本，化為三陰三陽，其從開闔樞分析三陰三陽，論述心主太陽開、開闔不同致病有異、雙樞分表里寒熱間，認(rèn)同三陰三陽開闔樞為六經(jīng)之大綱領(lǐng)。由傷寒而論及溫病疫病，其將溫病統(tǒng)合于六氣之中，總結(jié)相火為發(fā)溫之源，邪從陽明燥而化熱，故溫病治療仍在六氣；余氏根據(jù)各年氣化不同，辨治不同瘟疫，強(qiáng)調(diào)氣化不同用藥各有出入，不可拘執(zhí)古方，將寒溫疫聯(lián)系到一起。其進(jìn)一步提出六氣六經(jīng)可為百病立法，將六氣理論運(yùn)用至雜癥調(diào)理中，從木氣生克制化不同，分析厥陰病，由木土、木金關(guān)系論治腫脹，認(rèn)為燥濕皆可導(dǎo)致痙證、痿證，治療不可拘執(zhí)一氣。

余氏從六氣理論，分析寒溫，疫病，雜病的治療，頗具龍砂醫(yī)家重視五運(yùn)六氣，注重以六氣六經(jīng)理論指導(dǎo)經(jīng)方應(yīng)用的特色，對于臨床治療此類疾病有一定指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步研究。