李瑩秋，黃怡然，劉志丹，李文迅

（北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 102488）

《靈樞·雜病》云：“心痛，當(dāng)九節(jié)刺之，按，已刺按之，立已。不已，上下求之，得之立已?！盵1]這是《靈樞》中記載治療心痛的重要方法。而不同版本的《靈樞》對(duì)此句記載有差異，歷代注家也都對(duì)此句進(jìn)行注釋，而對(duì)于“九節(jié)”及“上下求之”的定義卻各有見解，眾說紛紜，有必要進(jìn)一步探究。辨析不同的記載和注解，能夠?yàn)檎_理解且應(yīng)用“九節(jié)”治心痛提供依據(jù)。

1 不同版本記載的差異

《靈樞》約成書于東周戰(zhàn)國時(shí)期，又名《九卷》《針經(jīng)》，迄至晚唐缺散；從宋代始有刊本，以南宋史崧?lián)啕愃鶜w《黃帝針經(jīng)》音釋校正本為祖本，然而史崧原刊本已失傳，后代的翻刻形成了12卷版式和24卷版式的差異，如明代趙府居敬堂本、明代無名氏本等。故而對(duì)于此句記載的列舉以下3種版本作為代表。

1.1 明代無名氏仿宋刊本《新刊黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞》《新刊黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞》依史崧原書分為24卷，被認(rèn)為最接近宋本原貌[2]。其中原文為：“心痛，當(dāng)九節(jié)次之，按已，刺按之，立已；不已，上下求之，得之立已?！盵3]此版本的記載也與現(xiàn)存最早刊本元后至元五年（1339年）胡氏古林書堂刊本相同。

1.2 明代趙府居敬堂刊本《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞》 明代《靈樞》12卷的刊本較多，其中以明嘉靖趙府居敬堂刊本保存最完善、流行最廣，近現(xiàn)代?？薄鹅`樞經(jīng)》多以此為底本。其中原文為：“心痛，當(dāng)九節(jié)刺之，按，已刺按之，立已，刺按之，立已；不已，上下求之，得之立已?！盵4]

1.3 初唐楊上善的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》 初唐楊上善撰注的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》是以《素問》和《九卷》為底本類編而成，基本保留《九卷》完整結(jié)構(gòu)及經(jīng)文，較好地保存了《靈樞》在唐以前等古傳本文字原貌，是研究《靈樞》古傳本的重要版本[5]。其中記載為：“心痛，當(dāng)九節(jié)刺之，不已，刺按之立已?！盵6]

總結(jié)以上版本中的差異主要是3點(diǎn)：（1）“次”與“刺”不同；（2）“按已”與“不已”不同；（3）斷句“按，已刺按之”與“按（不）已，刺按之”的不同。

2 版本差異的考釋及分析

2.1 “九節(jié)次之”為音釋之異 《說文解字·欠部》認(rèn)為“次”指“不前、不精也”[7]，后有衍義為“位序”。又云：“刺，直傷也?！盵7]從字義來看“刺”更符合文意。從字音角度，古人記錄語言有表意、記音二法。使用已有的文字，記錄語言中那個(gè)與它意義無關(guān)，只是聲音相同的詞，是為記音之法。使用記音的方法記詞者就是假借。針對(duì)這種記詞之法，清儒王引之云：“學(xué)者改本字讀之，則恰然理順；依借字解之，則以文害辭?！睋?jù)《同源字典》[8]中“刺”為清紐錫部，“次”為清紐脂部，“刺”“次”雙聲，錫、脂通轉(zhuǎn)。根據(jù)文意，“刺”應(yīng)為本字，“次”為雙聲假借的異文字。

2.2 “按已”應(yīng)為“按已刺” 此句“按，已刺按之”，“按已，刺按之”，“不已，刺按之”，都是在強(qiáng)調(diào)“按”之重要性。不同的是“按，已刺按之”是著重強(qiáng)調(diào)在“按”的動(dòng)作；而“按已，刺按之”強(qiáng)調(diào)“按”與“刺”的先后順序，要先按后刺再按之；若強(qiáng)調(diào)是“按”的動(dòng)作在前，前半句可直接寫為“心痛，當(dāng)九節(jié)按之”，后再寫“按已，刺按之”，故此種斷句方式先后順序邏輯不通?！安灰?，刺按之”中的“已”不再是表先后順序之義，而是“無效”之義，意為針刺九節(jié)無效，則針刺并按壓，心痛立止。此處的“不已”有轉(zhuǎn)折之義，反而減弱了對(duì)刺法的描述，而后半句中亦有“不已，上下求之，立已”的轉(zhuǎn)折，從結(jié)構(gòu)來看略顯重復(fù)，故在此處的“不已”疑為傳抄之誤?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的行文語句結(jié)構(gòu)多前后對(duì)仗。根據(jù)后文中“腹痛，刺臍左右動(dòng)脈，已刺，按之立已；不已，刺氣街，已刺，按之立已”的結(jié)構(gòu)，筆者認(rèn)為此處的斷句應(yīng)為：“心痛，當(dāng)九節(jié)刺之，按已刺，按之立已?！奔礊橄却讨?，后按已刺之處，心痛立止。

3 歷代醫(yī)家對(duì)此句注解的不同

《靈樞》的注本體系分為全注本及類編加注型注本[9]。關(guān)于《靈樞》最早的全注本是明代馬蒔所著《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》，后又有清代張志聰?shù)摹饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》等；類編加注是指根據(jù)其內(nèi)容的類別重新編輯，再加注解，篇名與原文不一致。最早將《素問》和《靈樞》分類重編，然后全本加以注釋的是唐代楊上善的《太素》；在楊上善之后，對(duì)《靈樞》進(jìn)行分類重編并加以系統(tǒng)注解的是明代張景岳的《類經(jīng)》，后亦有清代黃元御的《靈樞懸解》注解價(jià)值較高。而各家注解的差異主要是對(duì)“九節(jié)”及“上下求之”的定義不同。

3.1 以“九節(jié)”為第九節(jié)椎骨，“上下”為背部阿是穴 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷二十六厥心痛》中注為：“《明堂》第九節(jié)下兩旁是肝輸，中央是筋縮，皆不言療心痛。此經(jīng)言療取之，刺此節(jié)不已，于上下背輸尋之，有療心痛取之?！盵6]其認(rèn)為“九節(jié)”即第九節(jié)椎骨，此處取穴為筋縮穴或肝俞穴；若刺第九節(jié)下的穴位無效，則上下再尋穴；其中“上下”是指第九節(jié)之上或下有治療心痛作用的背部腧穴。

3.2 以“九節(jié)”為筋縮穴，“上下”為八椎下、十椎下穴 《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微·雜病第二十六》中注為：“有心痛者，其痛當(dāng)背第九節(jié)以刺之，乃督脈筋縮穴之處也。宜先按之，按已而刺，刺后按之，其痛當(dāng)立已；如不已上而八椎無穴，下而十椎無穴，又復(fù)求之，其痛當(dāng)立已?！盵10]其認(rèn)為此句列舉的是心痛在背的一種情況，“九節(jié)”即是指筋縮穴，“上”則是指第八椎下，“下”指第十椎下，但第八、十椎下無穴位，需要再尋筋縮穴以治療。后考證第十椎下為中樞穴，然而在明以前文獻(xiàn)中大都無此穴記載，僅在王冰注《素問》、滑壽《十四經(jīng)發(fā)揮》、張介賓《類經(jīng)》中載有此穴，故馬蒔注十椎下無穴。

3.3 以“上下”為手、足陰陽經(jīng)上阿是穴 《類經(jīng)》中注為：“此總言刺心痛之法也在筋縮穴刺之，宜先按之，按已而刺，刺后按之，其痛當(dāng)立已；如不已，則上而手經(jīng)，下而足經(jīng)，求得其故而刺之，則立已矣?！盵11]張介賓認(rèn)為此句為總結(jié)前文之句，“九節(jié)”即筋縮穴，但“上”是指主要循行在上肢的手三陽經(jīng)、手三陰經(jīng)，“下”是指主要循行在下肢的足三陽經(jīng)、足三陰經(jīng)。這與前文主要選穴方式對(duì)應(yīng)，具有總結(jié)全文的作用。

3.4 以“九節(jié)”為肝俞穴，“上下”為膈關(guān)穴、陽剛穴 《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·雜病第二十六》[11]注為：“此總結(jié)五種心痛，因臟器上乘而為痛也?！巍?，腧穴之旁也?！殴?jié)次之’肝俞次旁之魂門也。肝藏之魂，心藏之神，相隨而往來出入，故取之魂門以通心氣，按已而刺，出針復(fù)按之，導(dǎo)引氣之疏通，故心痛立已。九節(jié)之上，乃膈俞旁之膈關(guān)，下乃膽俞次之陽綱，心氣從內(nèi)膈而通于外，故不已，當(dāng)求之上，以通心神；求之下，以舒魂氣?！弥?，得其氣也?！督饏T玉函》曰：‘經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑為內(nèi)所因。’前章之厥心痛，乃五臟之血脈相乘，故有真心痛之死癥，此因氣而痛，故按摩導(dǎo)引可立已也。沈亮宸曰：‘七節(jié)之旁，中有小心，如逆?zhèn)臍庹?，環(huán)死，故取之魂門，以通心氣，不得已而求之膈關(guān)也?！盵12]

張志聰認(rèn)為此句為總結(jié)前文所列5種心痛之義?！熬殴?jié)次之”，“次”為旁邊之義，故“九節(jié)”為橫平第九椎的肝俞穴，“九節(jié)次之”則為肝俞穴旁的魂門穴；“上”是指橫平第八椎的膈關(guān)穴，“下”是指橫平第十椎的陽剛穴。后文解釋并引證此處應(yīng)選取魂門穴的原因。在《素問·氣府論篇》中張志聰注“筋縮在八椎節(jié)間”，督脈九椎節(jié)間無穴，故而在此認(rèn)為“九節(jié)”指膀胱經(jīng)之肝俞穴?？梢娫趶堊⒅械亩ㄎ怀霈F(xiàn)錯(cuò)誤，筋縮應(yīng)為督脈第九椎節(jié)下間穴，故而此處的“九節(jié)”及“九節(jié)次之”的理解應(yīng)為誤解。

3.5 以“九節(jié)”為懸樞穴，“上下”為脊中穴、命門穴 《靈樞懸解·雜病》中注為：“當(dāng)九節(jié)刺之，督脈之懸樞也。上下求之，上求之脊中，下求之命門也?！盵13]懸樞穴位于第一腰椎棘突下，脊中穴位于第十一胸椎棘突下，命門穴位于第二腰椎棘突下。黃元御在《素問懸解·氣府論》中注云：“督脈自頭下脊，行身之后……大椎以下凡二十一節(jié)，至尻尾及兩傍十五穴，陶道、身柱、神道、靈臺(tái)、至陽、筋縮、中樞、脊中、懸樞、命門、陽關(guān)、腰俞、長(zhǎng)強(qiáng)、會(huì)陽。會(huì)陽，足太陽經(jīng)穴，在尻尾兩旁，左右二穴，故云尻尾及旁。共二十八穴。此脊脈之法也?！盵14]故而黃元御認(rèn)為此“九節(jié)”是指督脈于背部的穴位的第9個(gè)穴位懸樞穴，而并非前人所指第九節(jié)椎骨。上則為督脈背部第8個(gè)穴位脊中穴，下則為第10個(gè)穴位命門穴。此種理解與其他注家“節(jié)”的定義皆不同，對(duì)此觀點(diǎn)存疑。

4 對(duì)各家注解的辨析

4.1 此句為治療心痛的經(jīng)驗(yàn)取穴而非治心痛總則 從《靈樞·雜病》前后文的行文來看，筆者認(rèn)為此句并非對(duì)前文的總結(jié)。前文“心痛，引腰脊，欲嘔，取足少陰。心痛腹脹，嗇嗇然，大便不利，取足太陰。心痛，引背不得息，刺足少陰；不已，取手少陽。心痛，引小腹?jié)M，上下無定處，便溲難，刺足厥陰。心痛，但短氣不足以息，刺手太陰”[1]列舉出5種心痛及癥狀，取穴則皆為經(jīng)絡(luò)而非具體定位，也未言詳細(xì)刺法。本句位于列舉5種心痛后之后，不同于前文根據(jù)不同經(jīng)絡(luò)癥狀辨經(jīng)選穴，而只言心痛的選穴及刺法，所選穴位前文并未提及且對(duì)刺法描述詳細(xì)。此句之后所列痛證皆為具體定位及刺法，如：“顑痛，刺足陽明曲周動(dòng)脈，見血立已；不已，按人迎于經(jīng)，立已?！雇?，刺臍左右動(dòng)脈，已刺，按之立已；不已，刺氣街，已刺，按之立已?！盵1]由此可見，此種寫法更似為經(jīng)驗(yàn)取穴寫于文后，并非《類經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中所認(rèn)為的總結(jié)前文歸納的治5種心痛總則。

4.2 “九節(jié)”應(yīng)指筋縮穴 《說文解字·竹部》云：“節(jié)，竹約也?！盵7]段玉裁注：“約，纏束也。竹節(jié)如纏束之狀也。”[7]其引申義為骨節(jié)、關(guān)節(jié)。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“節(jié)”作為脊骨的計(jì)數(shù)單位出現(xiàn)?！鹅`樞·骨度》云：“項(xiàng)發(fā)以下至背骨，長(zhǎng)二寸半，膂骨以下至尾骶，二十一節(jié)，長(zhǎng)三尺，上節(jié)長(zhǎng)一寸四分分之一，奇分在下，故上七節(jié)至于膂骨，九寸八分分之七。”[1]《說文解字·呂部》云：“呂，脊骨也。膂，篆文呂?！盵7]從文中分析，膂骨當(dāng)為第一胸椎，古人分節(jié)計(jì)數(shù)脊骨，從第一胸椎至尾骨共21節(jié)。故“九節(jié)”應(yīng)為第九胸椎。筋縮穴出自《針灸甲乙經(jīng)》：“筋縮，在第九椎節(jié)下間，督脈氣所發(fā)，俯而取之。”[15]故“九節(jié)”應(yīng)是指筋縮穴。

4.3 上求之為至陽穴、下求之為中樞穴 本句前半句“心痛，當(dāng)九節(jié)刺之”所言選穴明確、刺法詳細(xì)，若“上下”是指在手、足經(jīng)尋找則太為寬泛，不能承接前半句；從“得之立已”也可見此時(shí)選穴應(yīng)非常迅速，若從上下手、足經(jīng)穴位中大范圍探尋，不符合全句的語境。所以“上下”應(yīng)在“九節(jié)”之上下探尋。

從督脈行于背部正中的穴位來看，筋縮穴橫平第九胸椎棘突，其上一節(jié)第八胸椎棘突下無穴，第七胸椎棘突下為至陽穴；其下一節(jié)第十胸椎棘突下為中樞穴。至陽穴，穴近心處，背為陽，心為陽中之陽，故名至陽。穴名出自《針灸甲乙經(jīng)》?！秱浼鼻Ы鹨健贰夺樉拇蟪伞方杂涊d至陽穴的主治有“卒疰忤，攻心胸”。研究[16]表明，電針至陽穴可以提高家兔心肌對(duì)缺氧缺血的耐受力，改善心肌的缺血缺氧狀態(tài)；臨床研究[17]表明，指壓至陽穴治療心絞痛具有顯著療效；文獻(xiàn)研究[18]也發(fā)現(xiàn)按壓至陽穴是心絞痛發(fā)作期的主要選穴。中樞穴，為脊柱中部之樞紐，故名中樞。穴名出自《素問·氣府論篇》王冰的注文?！端貑枴庋ㄕ撈酚涊d：“背與心相控而痛，所治天突與十椎?！盵19]研究[20]發(fā)現(xiàn)，電針八椎下、中樞穴可以提高家兔痛閾，鎮(zhèn)痛效應(yīng)較電針足三里顯著。從穴位位置和臨床角度分析，此句中的“上下求之”是為“上求之至陽穴，下求之中樞穴”。

5 對(duì)筋縮穴的探討

5.1 筋縮穴用治心痛的機(jī)理分析 筋縮穴在此處首言有療心痛之效。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“心痛”既指癥狀，又是病名，但并未與“胃脘痛”相混淆。心痛是指病位在心，意為心前區(qū)疼痛。如《素問·標(biāo)本病傳論篇》所云：“夫病傳者，心病先心痛?！盵19]而心痛發(fā)作之時(shí)多胸痛徹背，手足筋脈攣急?！端貑枴づK氣法時(shí)論篇》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！盵19]無論是外邪、情志、痰飲或他臟傳變之因素，都會(huì)引起心之氣血不暢、絡(luò)脈失養(yǎng)，而生拘急痙攣之痛，拘急痙攣又加重了血脈不暢，心體失養(yǎng)，因此解痙止痛是治療心痛的重要治法[21]。筋縮穴主諸痙攣縮之癥，橫平肝俞穴又可疏調(diào)肝氣，以運(yùn)氣血，從而達(dá)到舒緩心脈攣急的作用。心為諸臟主而藏神，故而心痛發(fā)作時(shí)亦有元神出竅、如瀕死之感?！鹅`樞·本神》言：“隨神往來者，謂之魂?！盵1]魂與神有密切的聯(lián)系，肝藏魂，通過疏調(diào)肝氣可安養(yǎng)心神。而《針灸大成》記載：“筋縮主癲疾狂走，脊急強(qiáng)，目轉(zhuǎn)反戴，上視，目瞪，癇病，多言心痛。”[22]其中“癲疾狂走”之證也是元神失控、心竅失養(yǎng)所致。由此可見筋縮亦有疏肝養(yǎng)神之功，可通肝氣養(yǎng)心神以治心痛。

5.2 注重按法，以痛為腧“按之立已”強(qiáng)調(diào)按法的重要性，《肘后備急方·治卒心痛方》也記載“閉氣忍之?dāng)?shù)十度，并以手大指按心下宛宛中取愈”[23]。從臨床報(bào)道來看，心絞痛發(fā)作及鎮(zhèn)痛時(shí)所選穴位也皆以指壓操作。《素問·舉痛論篇》記載：“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！盵19]即五臟卒然而痛多是由于寒邪入侵經(jīng)脈，而按法可使熱氣速至以止痛。由此可見在心痛發(fā)作期，按法之鎮(zhèn)痛效果更勝。

心痛發(fā)作情況較危急，“上下求之，得之立已”則是提示不拘于具體定位快速取穴，以痛為腧。《靈樞·背腧》曰：“按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也?！盵1]按之可使“氣至病所”，以調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)而緩急止痛。此句所提示的注重按法，以痛為腧的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于臨床用治心痛急癥具有指導(dǎo)意義。

6 病案舉隅

患者，女，55歲，2021年11月9日初診?；颊咴陂T外候診過程中突感胸悶、心前區(qū)疼痛。經(jīng)詢問，患者既往有冠心病病史。查體：面色蒼白，心率90次/min，律齊，未聞及病理性雜音；舌質(zhì)暗，苔白滑，脈細(xì)弱。遂速令患者右側(cè)臥，一手拇指指端按壓其筋縮穴，另一手在筋縮穴上下尋找痛點(diǎn)。查患者第五胸椎棘突右側(cè)旁開0.5寸壓痛明顯。兩穴一同按壓，以患者耐受為度，2 min左右疼痛明顯緩解，10 min后疼痛完全消失。又在筋縮穴及壓痛點(diǎn)用0.2 mm×0.9 mm無菌撳針埋針，囑其每2 h按壓1次，留針至當(dāng)日睡前。待其就診結(jié)束至2周后隨訪未再發(fā)心痛。

7 結(jié)語

心痛是臨床的常見疾病?！靶耐?，當(dāng)九節(jié)刺之，按已刺，按之立已；不已，上下求之，立已”一句，是《靈樞》治療心痛的重要方法之一，而后世版本記載不一，使得對(duì)此句的理解莫衷一是，從而未能得到重視和應(yīng)用。臨床及實(shí)驗(yàn)研究中多有至陽穴治療急性心絞痛的報(bào)道，而對(duì)于筋縮穴的理解及應(yīng)用研究較少。辨析闡釋此句原文及各家注解，有助于更好地發(fā)揮它的學(xué)術(shù)價(jià)值及臨床意義，從而為針灸治療心痛疾病提供新思路。