劉波 劉振靜 孟祥軍

摘 要：現(xiàn)代社會(huì)的飛速發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，而病案管理的規(guī)范化管理不僅能夠體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療水平，同時(shí)還能進(jìn)一步反映出醫(yī)院的管理制度。PDCA作為一種新型管理方式，可以更直觀促進(jìn)醫(yī)院管理的高速發(fā)展，增強(qiáng)工作人員的工作能力，同時(shí)提高患者對(duì)于醫(yī)院服務(wù)的滿意度。文章基于現(xiàn)階段病案規(guī)范管理存在的問(wèn)題為切入口，研究PDCA 循環(huán)法的管理制度，并從建立健全病例管理制度出發(fā)提出可行性建議，促進(jìn)病案管理規(guī)范化進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：病案規(guī)范化管理，問(wèn)題分析，PDCA循環(huán)法，應(yīng)用策略

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.02.050

Application of PDCA Cycle Method in Standardized Medical Record Management

LIU Bo LIU Zhen-jing MENG Xiang-jun

（Qingdao Mental Health Center）

Abstract： The rapid development of modern society has promoted the progress of medical cause， and the standardized medical record management can not only reflect the medical level of a hospital， but also further reflect the management system of the hospital. PDCA， as a new management mode， can more directly promote the rapid development of hospital management， enhance the working ability of staff， and improve the patients satisfaction with hospital services. Based on the existing problems in the standardized medical record management at the present stage， this paper studies the management system of PDCA cycle method， and puts forward feasible suggestions on the establishment and improvement of the medical record management system， so as to promote the standardization of medical record management.

Keywords： standardized medical record management， problem analysis， PDCA cycle method， application strategy

1 引 言

病案主要是由醫(yī)生填寫存檔的患者的癥狀以及治療情況的信息資料，醫(yī)院的病案規(guī)范化管理是一項(xiàng)重要工作，這直接關(guān)系著醫(yī)院重要信息的管理。病案資料具有極強(qiáng)的法律價(jià)值，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，病案是查明案情的證據(jù)材料[1]。病案規(guī)范管理十分重要，其管理質(zhì)量和效率的高低直接決定了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的高低。

2 在病案管理中引入PDCA循環(huán)法

（1）管理制度計(jì)劃階段：各個(gè)醫(yī)院不能盲目地借鑒以往的經(jīng)驗(yàn)，必須嚴(yán)格分析自身管理制度存在的問(wèn)題，并基于自身情況以及醫(yī)療事故管理?xiàng)l例等法律法規(guī)制定符合自身管理體制的病案管理制度，經(jīng)過(guò)管理委員會(huì)通過(guò)后再以文件的形式下發(fā)給下屬管理部門，并督促全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵照方案標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行管理，有效提高病案管理質(zhì)量。（2）管理制度執(zhí)行階段：要想有效提高病案管理質(zhì)量，就必須從管理人員的質(zhì)量入手，各個(gè)醫(yī)院要加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)技能以及職業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)，使工作人員具有完備的專業(yè)技能以及責(zé)任意識(shí)。通過(guò)規(guī)范病案的書寫格式，對(duì)患者的基本信息，診療過(guò)程以及結(jié)果予以完整記錄，避免信息遺漏。除此之外，還要建立歸檔病案的檢查制度，從病案的書寫規(guī)范以及信息正確以及完整性等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，并結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)病案進(jìn)行系統(tǒng)分類，裝訂以及保存。公示也是必不可少的環(huán)節(jié)，要運(yùn)用公示制度嚴(yán)格督促各個(gè)部門及時(shí)上交病案，病案的管理要運(yùn)用到編碼技術(shù)，所以各個(gè)醫(yī)院要不定期對(duì)管理人員組織編碼學(xué)習(xí)以及培訓(xùn)，結(jié)合編碼考核制度，激發(fā)管理人員的學(xué)習(xí)熱情，從而有效提高病案管理質(zhì)量[2]。（3）管理制度檢查階段：病案檢查是提高管理質(zhì)量又一關(guān)鍵工作，各個(gè)部門必須制定明確的病案上交方案，檢查人員要依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查歸檔病案是否達(dá)標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以反饋糾正。（4）管理制度反饋階段：針對(duì)之前的病案管理，找出其存在的不足之處，找出其成功或失敗成因，以期為后面制訂方案提供便利，更好地進(jìn)行病案管理。

3 目前病案管理的存在的問(wèn)題

（1）病案的填寫不及時(shí)。雖然各個(gè)衛(wèi)生部及醫(yī)院對(duì)病案的書寫都有明確的時(shí)間限制，醫(yī)護(hù)必須在一定時(shí)間內(nèi)完成病案的書寫，但仍然存在個(gè)別醫(yī)護(hù)受個(gè)別外部因素導(dǎo)致未能及時(shí)完成病案書寫。此外，醫(yī)院每天的醫(yī)務(wù)量極大，病人的增加會(huì)使醫(yī)務(wù)人員的工作量加大，人手不足也會(huì)導(dǎo)致病案記錄不及時(shí)以及記錄不規(guī)范等問(wèn)題。同時(shí)，病案的書寫也缺乏有效的書寫流程規(guī)范，病案的書寫一般都是一環(huán)扣一環(huán)的，其中一名醫(yī)師填寫超時(shí)以及不規(guī)范都會(huì)對(duì)后面病案的填寫造成影響。（2）法律意識(shí)不足。各個(gè)科室的病案記錄都各有不同，三級(jí)醫(yī)師，質(zhì)控醫(yī)師，科主任以及護(hù)士超時(shí)審簽都會(huì)影響病案的管理。特別是像特殊的死亡病例，要經(jīng)過(guò)專家的深究討論以及各個(gè)科室協(xié)助確定的，一般耗費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)，一旦延誤就會(huì)導(dǎo)致病案填寫超時(shí)[3]。此外，部分醫(yī)師沒(méi)有對(duì)病案的書寫給予足夠的重視，對(duì)病案的法律意義認(rèn)識(shí)不足，往往在醫(yī)患矛盾發(fā)生找不到病案憑證。（3）病案管理人員與醫(yī)生缺乏交流。由于病案錄入人員不是病案的第一手記錄人員，因此難免會(huì)在信息錄入時(shí)遇到疑難疾病編碼和手術(shù)操作編碼不清楚的問(wèn)題，再加上無(wú)法及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系，這些都會(huì)導(dǎo)致病案歸檔超時(shí)。此外，病案管理部門應(yīng)與其他部門建立在平等的地位上，應(yīng)該如實(shí)上報(bào)未回收病案的病區(qū)，各個(gè)醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任意識(shí)，不能為了表面工作而上交未完善的病歷敷衍充數(shù)。如果各個(gè)部門的醫(yī)師敷衍了事，就會(huì)對(duì)病案管理質(zhì)控小組的病案回收率監(jiān)控造成誤導(dǎo)，影響病案管理質(zhì)量。（4）人員培訓(xùn)落實(shí)不到位。目前對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)還建立在“三基”和“四嚴(yán)”的基礎(chǔ)上，對(duì)應(yīng)用性技能不夠重視。輪崗的醫(yī)師無(wú)法很好地掌握編碼技術(shù)，極易發(fā)生病案信息填寫錯(cuò)誤，嚴(yán)重影響病案書寫效率。同時(shí)，為對(duì)管理人員同步進(jìn)行病案系統(tǒng)升級(jí)培訓(xùn)，這導(dǎo)致管理人員在使用系統(tǒng)時(shí)會(huì)遇到阻礙，延長(zhǎng)病案錄入時(shí)間。（5）獎(jiǎng)懲制度浮于表面。雖然制定了獎(jiǎng)懲制度，但是在實(shí)行的過(guò)程中病案回收質(zhì)控小組對(duì)病案的上交情況進(jìn)行有效公示，對(duì)超時(shí)人員沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的追責(zé)，此外由于考核制度實(shí)行不規(guī)范也導(dǎo)致優(yōu)秀的人員沒(méi)有得到有效獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)。這些也間接導(dǎo)致管理人員忽視病案回收工作。

4 PDCA循環(huán)法在病案管理中的應(yīng)用分析

病案是記錄患者病例資料的重要文件，其具有很高的參考價(jià)值。新時(shí)代醫(yī)療制度的改革對(duì)病案管理工作人員提出了更高的專業(yè)要求，病案管理的地位愈發(fā)重要。信息時(shí)代的到來(lái)也給病案的管理帶來(lái)了創(chuàng)新機(jī)遇，病案管理呈現(xiàn)出極強(qiáng)的時(shí)代性以及服務(wù)的針對(duì)性。目前，病案書寫存在錯(cuò)漏、編碼技術(shù)不達(dá)標(biāo)、歸檔出現(xiàn)錯(cuò)誤等問(wèn)題，有必要對(duì)病案管理制度進(jìn)行創(chuàng)新來(lái)完善目前存在的相關(guān)問(wèn)題。

4.1 PLAN（計(jì)劃階段）

首先結(jié)合病案管理的現(xiàn)狀，找出其存在的問(wèn)題。分析造成管理質(zhì)量低下的各種因素，制訂出相應(yīng)的管理計(jì)劃。在分析影響因素時(shí)可采用不同的分析方法，如帕累托圖、直方圖法、逐層分析法等相關(guān)辦法更能直觀找出其主要影響因素，然后根據(jù)相關(guān)因素具體制定執(zhí)行方法，以便能更快速地提高病案管理，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

4.2 DO（執(zhí)行階段）

①完善病案管理制度，在實(shí)際病案操作時(shí)都會(huì)在醫(yī)院的相關(guān)制度下執(zhí)行，包括病案的編碼、書寫狀態(tài)以及病案的歸檔情況等。對(duì)于病案編碼，醫(yī)院可制定專項(xiàng)編碼制度。在日常病案書寫過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行《病案書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，建立四級(jí)病案管控小組，對(duì)病案的書寫內(nèi)容進(jìn)行隨機(jī)抽查以及全程監(jiān)控，促使病案書寫更規(guī)范，減少不必要的麻煩。同時(shí)，醫(yī)院要提高病案的歸檔率。醫(yī)院可以在病案的首頁(yè)印刷二維碼，病案管理人員在進(jìn)行病案入庫(kù)時(shí)只需掃描二維碼即可。在病案查詢或者借閱時(shí)，只需掃描一下首頁(yè)的二維碼就會(huì)出現(xiàn)相關(guān)信息，大大縮短了管理人員的找尋時(shí)間，提高工作效率。②完善激勵(lì)制度。院內(nèi)可以結(jié)合醫(yī)院的具體時(shí)間，定期開(kāi)展座談會(huì)進(jìn)行病案總結(jié)，對(duì)各科室的病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)選，可選出優(yōu)秀病案放在醫(yī)院宣傳欄，給予適當(dāng)物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于未能達(dá)標(biāo)的病案同時(shí)也要給予懲罰。獎(jiǎng)罰分明制度下可以讓醫(yī)護(hù)人員更加重視病案管理，提高操作積極性，降低因人為原因造成的病案損失。

4.3 CHECK（檢查階段）

各科室每個(gè)月都要對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，書寫不規(guī)范的病案要及時(shí)發(fā)回重寫并及時(shí)交回。檢查各科室的病案管理是否達(dá)到預(yù)期，若未達(dá)到計(jì)劃預(yù)期，要及時(shí)檢查是否按照?qǐng)?zhí)行階段所制定的規(guī)章制度進(jìn)行操作[4]。如是因計(jì)劃問(wèn)題，則應(yīng)重新考慮制定病案管理方案。

4.4 Act（處理階段）

結(jié)合之前制定的方案，對(duì)于成功部分要予以肯定，繼續(xù)使用此方案，而對(duì)于失敗的部分要分析原因，繼續(xù)制定新方案再次循環(huán)。二次循環(huán)過(guò)程中可將上次的失敗點(diǎn)作為重點(diǎn)，進(jìn)行下一個(gè)循環(huán)，重新再次進(jìn)行P-D-C-A，直至找尋到更高效的病案管理方法。

5 結(jié) 語(yǔ)

由此可見(jiàn)，PDCA循環(huán)法在是病案管理的一大創(chuàng)新，其可以有效地規(guī)范病案管理，提高管理質(zhì)量，減少病案填寫錯(cuò)誤以及對(duì)病案錯(cuò)誤及時(shí)糾正的機(jī)制，為解決醫(yī)患矛盾提供法律依據(jù)，更好地為患者提供服務(wù)。未來(lái)，PDCA循環(huán)法將會(huì)對(duì)病案規(guī)范管理制度產(chǎn)生更加深遠(yuǎn)的影響。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介

劉波，本科，技師，研究方向?yàn)獒t(yī)務(wù)管理及病案管理。

劉振靜，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榫癫W(xué)、醫(yī)務(wù)管理及病案管理。

孟祥軍，通訊作者，本科，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榫癫W(xué)、醫(yī)務(wù)管理及病案管理。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）