徐蕓蕓,吳璠,劉國秋,肖殿民

贛南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與健康管理學(xué)院,江西 贛州 341000

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是推動分級診療的重要舉措,更是鄉(xiāng)村振興的重點任務(wù)之一。我國緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的雛形可追溯至20世紀(jì)80年代對醫(yī)聯(lián)體的探索與實踐,從2009年啟動新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始,對緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的探索正在不斷升級完善。2019年,國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(國衛(wèi)基層函〔2019〕121號),確定山西、浙江及其他省份567個縣(市、區(qū))共754個縣為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣,緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點工作全面啟動,目前已有800多個縣(市、區(qū))正在試點,山西、浙江、安徽等省份正全省域推進(jìn)中。本文采用CiteSpace軟件可視化分析我國緊密型縣域醫(yī)共體研究現(xiàn)狀,分析其不足,探討其前沿,為深入研究我國緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供鏡鑒。

1 資料來源與方法

以“緊密型”“縣域”“醫(yī)共體”為主題詞,采取一框式檢索方式檢索中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫和中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫,檢索起始時間不限,截至2022年12月31日,共獲得829篇相關(guān)文獻(xiàn)。將檢索到的829篇文獻(xiàn)以NoteExpress格式導(dǎo)出,在NoteExpress3.4.0.8878版本軟件中進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)清洗,人工剔除文題索引、會議紀(jì)要、政策文件、報紙等文獻(xiàn),并合并同類文獻(xiàn),最終納入492篇學(xué)術(shù)期刊和61篇學(xué)位論文。最后將553篇研究樣本文獻(xiàn)以refworks-CiteSpace格式導(dǎo)出并保存為download__*.txt,導(dǎo)入CiteSpace.6.1.R6版本軟件進(jìn)行發(fā)文作者、研究機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等方面的可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 緊密型縣域醫(yī)共體發(fā)文基本情況分析

2.1.1 發(fā)文量時區(qū)分布分析 如圖1所示,對緊密型縣域醫(yī)共體的研究起始于2016年,隨著2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)的出臺,該領(lǐng)域發(fā)文數(shù)量逐步上升,到2019年《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(國衛(wèi)基層函〔2019〕121號)發(fā)文后,該領(lǐng)域研究攀升明顯,截至2022年12月31日,緊密型縣域醫(yī)共體相關(guān)研究已有492篇學(xué)術(shù)期刊和61篇學(xué)位論文,而且2022年15篇學(xué)位論文達(dá)到近幾年研究高峰,反映出學(xué)界對緊密型縣域醫(yī)共體的研究熱度與我國的衛(wèi)生政策息息相關(guān)。

圖1 緊密型縣域醫(yī)共體相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量趨勢圖

2.1.2 發(fā)文期刊分析 本研究所納入論文來源于124種期刊。發(fā)文量排名前十的期刊主要有5種普刊和5種核心期刊(指北大中文核心期刊,以下同),共刊發(fā)251篇,如表1所示,表1中的發(fā)文期刊的(2022)綜合影響因子來源于中國知網(wǎng)。

表1 發(fā)文量排名前10的中文期刊

2.1.3 發(fā)文作者分析 在CiteSpace軟件中,在“Node Type”中選擇作者,“Time Slicing”為2016-2022年,“Years Pear Slice”為1年,可生成緊密型縣域醫(yī)共體研究作者共現(xiàn)知識圖譜。該領(lǐng)域的研究作者節(jié)點連線較為密切,形成了劉春平、趙琨、高晶磊、劉昭等,呂朋朋、羅光強(qiáng)等,鐘正東、劉宵等多個作者合作網(wǎng)絡(luò)。對該領(lǐng)域發(fā)文量≥4篇的研究作者進(jìn)行分析,王芳、劉也良發(fā)文量較多,均為6篇;其次是劉春平、孫夢、劉昭、趙琨、王珩等人,均為5篇;李建濤、項莉、趙銳、王存慧、劉躍華、周津、高晶磊、鐘正東等人,均為4篇,見表2。

表2 發(fā)文量≥4篇的研究作者

2.1.4 研究機(jī)構(gòu)分析 在“Node Type”中選擇機(jī)構(gòu),“Time Slicing”為2016-2022年,“Years Pear Slice”為1年,繪制出緊密型縣域醫(yī)共體研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)知識圖譜。共有162個研究機(jī)構(gòu)對緊密型縣域醫(yī)共體開展研究,形成了以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心、安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院為中心的機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)。對發(fā)文量≥4篇的研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析,發(fā)文量排名前三研究機(jī)構(gòu)分別是北京協(xié)和醫(yī)院(20篇)、國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心(18篇)、安徽醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院(12篇),見表3。

表3 發(fā)文量≥4篇的機(jī)構(gòu)

2.2 緊密型縣域醫(yī)共體研究現(xiàn)狀分析

2.2.1 關(guān)鍵詞共線圖譜分析 在“Node Type”中選擇關(guān)鍵詞,“Time Slicing”為2016-2022年,“Years Pear Slice”為1年,可得緊密型縣域醫(yī)共體關(guān)鍵詞共線網(wǎng)絡(luò)圖譜。中介中心性是測量節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中的重要指標(biāo),其值越大,表明其影響力也越大,當(dāng)其值超過0.1時,該節(jié)點則為關(guān)鍵節(jié)點。所得譜中顯示節(jié)點數(shù)為233,表明本研究共納入233個關(guān)鍵詞,且共有6個關(guān)鍵節(jié)點,分別為醫(yī)共體(0.61)、緊密型(0.25)、縣域(0.23)、醫(yī)聯(lián)體(0.15)、分級診療(0.14)、醫(yī)?；?0.12)。表4顯示的是緊密型縣域醫(yī)共體高頻詞與中心性的關(guān)系,醫(yī)共體、緊密型、分級診療等大多數(shù)關(guān)鍵詞頻次高,其中心性也較高,說明上述關(guān)鍵詞受到該領(lǐng)域?qū)W者的關(guān)注且影響力也較大。

表4 緊密型縣域醫(yī)共體關(guān)鍵詞高頻詞及中心性

2.2.2 關(guān)鍵詞聚類圖譜分析 在緊密型縣域醫(yī)共體關(guān)鍵詞共線網(wǎng)絡(luò)圖譜的基礎(chǔ)上采取“LLR算法”并以關(guān)鍵詞(K)聚類命名,可得到緊密型縣域醫(yī)共體關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡(luò)圖譜。Modularity(模塊化值)和 Mean silhouette(平均剪影值)均是衡量聚類質(zhì)量的指標(biāo),兩者的數(shù)值越大,則表明所對應(yīng)的聚類效果越好。模塊化值衡量的是網(wǎng)絡(luò)整體上被劃分的質(zhì)量,其值∈[0,1],本研究模塊化值為0.688 9,表明網(wǎng)絡(luò)劃分較為清晰;剪影值反映的是同一個聚類里面節(jié)點的同質(zhì)性程度,其值∈[-1,1],本研究剪影值為0.8929,表明處在一個較好的水平。兩數(shù)值均表明本研究聚類效果顯著。所得聚類圖譜顯示了#0醫(yī)共體、#1縣域、#2緊密型、#3分級診療、#4醫(yī)保基金、#5績效管理、#6縣級醫(yī)院、#7安徽省、#8醫(yī)聯(lián)體、#9會計核算、#10建設(shè)現(xiàn)狀等11個聚類,聚類序號越小表明該聚類所對應(yīng)包含的文獻(xiàn)數(shù)量越多,上述11個聚類反映了我國目前緊密型縣域醫(yī)共體的研究熱點。

在緊密型縣域醫(yī)共體關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡(luò)圖譜的基礎(chǔ)上選擇“Cluster Explorer”,可繪制出關(guān)鍵詞共線網(wǎng)絡(luò)聚類表(見表5),可知每個聚類存在重復(fù)交互現(xiàn)象。結(jié)合關(guān)鍵詞聚類圖譜,將緊密型縣域醫(yī)共體的研究主題總結(jié)為“醫(yī)保支付方式”“信息化建設(shè)”“財務(wù)管理”“醫(yī)防融合”“運(yùn)行效果分析”等五個方面,分類總結(jié)歸納如下。

表5 關(guān)鍵詞共線網(wǎng)絡(luò)聚類表

(1)針對緊密型縣域醫(yī)共體下醫(yī)保支付方面的研究

涉及到與該主題相關(guān)的關(guān)鍵詞有總額預(yù)付、醫(yī)?；鸬?。經(jīng)過整理并分析國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)目前緊密型縣域醫(yī)共體下醫(yī)保支付方面的相關(guān)研究主要集中在影響作用、現(xiàn)狀研究、機(jī)制研究等方面。在影響作用研究方面,部分學(xué)者探討了醫(yī)保支付方式對醫(yī)共體建設(shè)[1, 2]、分級診療[3]、醫(yī)療服務(wù)供給[4, 5]等方面的影響研究;針對醫(yī)保支付改革的現(xiàn)狀研究,大部分學(xué)者研究了縣域醫(yī)共體的醫(yī)?；鹗褂们闆r[6, 7]、總額預(yù)付現(xiàn)狀研究[8]、支付方式改革效果[9]等;在機(jī)制研究方面,部分學(xué)者也研究了醫(yī)保支付對緊密型醫(yī)共體建設(shè)的激勵機(jī)制[10]、總額預(yù)付中的結(jié)余形成機(jī)制[11]及內(nèi)部縱向協(xié)同機(jī)制[12]。

(2)關(guān)于緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)方面的研究

涉及到信息化建設(shè)研究的主題詞有“互聯(lián)網(wǎng)+”、信息化等。嚴(yán)霍生等分析了安徽省縣域醫(yī)共體“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的建設(shè)現(xiàn)況及制約其發(fā)展的影響因素,針對性提出了加強(qiáng)頂層設(shè)計、完善法律體系等建議[13]。王思琦等對信息化建設(shè)賦能緊密型縣域醫(yī)共體進(jìn)行了研究,結(jié)果表明在縣域醫(yī)共體內(nèi)推進(jìn)信息化建設(shè)有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)能力[14]。湯學(xué)軍等在總結(jié)各地信息化建設(shè)經(jīng)驗教訓(xùn)后構(gòu)建了緊密型縣域醫(yī)共體信息支撐體系的總體架構(gòu)、組成體系以及建設(shè)模式,為在縣域醫(yī)共體內(nèi)的信息化建設(shè)提供了構(gòu)建思路[15]。

(3)針對縣域醫(yī)共體財務(wù)管理與會計核算方面的研究

財務(wù)管理方面的研究主題詞主要有財務(wù)管理、會計核算、利益分配、會計主體、資產(chǎn)歸屬等。李開偉等探討了縣域醫(yī)共體以往財務(wù)管理模式存在的問題與財務(wù)共享中心構(gòu)建的必要性,并對其實施路徑做出了相關(guān)闡述[16]。盧雪哲等則實證分析了縣域醫(yī)共體財務(wù)管理中心的實施路徑,同時探討了在實際運(yùn)行過程中存在的問題[17]。王婷等基于《政府會計制度》與縣域醫(yī)共體組織模式,構(gòu)建了縣域醫(yī)共體會計核算體系[18]。鄭大喜等通過總結(jié)和梳理了典型地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體財務(wù)管理與會計核算的經(jīng)驗做法,在財務(wù)管理與會計核算制度上提出了相關(guān)建議[19]。

(4)緊密型縣域醫(yī)共體的醫(yī)防融合方面的研究

醫(yī)防融合方面的關(guān)鍵詞有慢病管理、公共衛(wèi)生、基層衛(wèi)生、公共衛(wèi)生服務(wù)體系等。單瑩等總結(jié)了各地縣域醫(yī)共體的醫(yī)防融合改革實踐,提出要完善醫(yī)防融合服務(wù)相關(guān)配套措施、提升信息化建設(shè)服務(wù)等建議[20]。郝姝琦等研究了縣域醫(yī)共體建設(shè)對公共衛(wèi)生服務(wù)的影響因素及優(yōu)化建議[21]。另外,也有部分學(xué)者研究了縣域醫(yī)共體在新冠肺炎中起的作用、運(yùn)行效率、存在短板及對策探討等[22-24]。

(5)緊密型縣域醫(yī)共體改革及運(yùn)行效果分析研究

縣域醫(yī)共體改革進(jìn)展評價方面,主要從縣域醫(yī)共體的資源整合、管理協(xié)同以及激勵約束等方面展開[25]。在縣域醫(yī)共體的運(yùn)行效果考核評價研究方面,部分學(xué)者通過德爾菲專家咨詢法、百分權(quán)重法和組合權(quán)重法等方法,構(gòu)建了緊密型縣域醫(yī)共體三級績效評價指標(biāo)考核體系[26]。同時,也有學(xué)者分析緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、基層醫(yī)療服務(wù)成效來研究其運(yùn)行效果[27, 28]。

2.3 緊密型縣域醫(yī)共體研究前沿與趨勢分析

突現(xiàn)詞指的是在某段時間內(nèi)出現(xiàn)頻次發(fā)生劇烈變化的關(guān)鍵詞,該時期的突現(xiàn)詞可反映該研究領(lǐng)域的發(fā)展趨勢。在CiteSpace軟件的控制面板中,設(shè)置參數(shù)“Burstterms”,可獲得突現(xiàn)詞圖譜,如圖2所示。根據(jù)突現(xiàn)詞的出現(xiàn)起始時間,可將研究前沿分為早期、中期和近期三個時期。早期研究緊密型縣域醫(yī)共體的關(guān)鍵詞有“天長市”“醫(yī)院集團(tuán)”“安徽省”“縣級醫(yī)院”“對策”等,表明對于縣域醫(yī)共體改革的相關(guān)研究最先開始于安徽省,其中,天長市因地制宜開展的縣域醫(yī)共體改革符合整合型醫(yī)療的理念,同時也具有前瞻性,在全國也起到了良好的示范作用[29];中期的研究領(lǐng)域主要在“醫(yī)聯(lián)體”“德清縣”“以人為本”“醫(yī)保支付”“醫(yī)療費用”“村衛(wèi)生室”“醫(yī)療衛(wèi)生”“基層衛(wèi)生”“初步成效”等,從中可以看出國內(nèi)學(xué)者研究當(dāng)時對緊密型縣域醫(yī)共體的研究關(guān)注主要在醫(yī)保支付以及基層衛(wèi)生上,除此之外,德清縣縣域醫(yī)共體由于其服務(wù)體系、管理體制與運(yùn)行機(jī)制等做法上極具有創(chuàng)新型,受到了學(xué)者的廣泛關(guān)注[30];近期的研究領(lǐng)域包含的關(guān)鍵詞主要有“衛(wèi)生院”“財務(wù)管理”“績效考核”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“共享中心”“醫(yī)療健康”等,由此得出目前國內(nèi)對緊密型縣域醫(yī)共體的研究主要集中在個案的醫(yī)保支付、績效考核、信息化改革、職能轉(zhuǎn)變等內(nèi)部治理方面。

圖2 關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

3 討論

本文基于CiteSpace軟件,可視化分析了我國緊密型縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的關(guān)鍵文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)學(xué)界已取得了一定的研究成果與進(jìn)展,能夠為我國未來的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供堅實的理論基礎(chǔ)和基本范式。此外,緊密型縣域醫(yī)共體作為一個尚需深入研究和實踐的重要領(lǐng)域,在國家治理體系與治理能力現(xiàn)代化建設(shè)不斷縱向推進(jìn)的情況下,在研究視野、研究內(nèi)容和研究方法上還需進(jìn)行更新與改進(jìn)。

3.1 研究視野應(yīng)宏觀與微觀相結(jié)合探索緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)問題。當(dāng)前,雖然涉及緊密型縣域醫(yī)共體的相關(guān)發(fā)文量隨衛(wèi)生政策的深入推進(jìn)正逐年攀升,但所發(fā)論文大多沒有國家級基金項目支持,或研究機(jī)構(gòu)單一,或所發(fā)期刊以普刊為主,或只是某一局部區(qū)域的經(jīng)驗總結(jié)與借鑒,研究視野不夠開闊。因此,本領(lǐng)域研究應(yīng)宏觀與微觀相結(jié)合,加強(qiáng)研究機(jī)構(gòu)的橫向合作、研究樣本的全國視野、區(qū)域間的多維對比以及國家級項目基金的支持,既從公共管理學(xué)與社會學(xué)等學(xué)科交叉宏觀視域,也從衛(wèi)生政策管理的組織建設(shè)、醫(yī)保支付、人力資源管理等微觀視角展開深入研究與實踐,發(fā)挖更為科學(xué)的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的內(nèi)在規(guī)律。

3.2 研究內(nèi)容應(yīng)機(jī)理與路徑相結(jié)合探索緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)問題。目前國內(nèi)對緊密型縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的研究主題集中在對緊密型縣域醫(yī)共體的“醫(yī)保支付方式”“信息化建設(shè)”“財務(wù)管理”“醫(yī)防融合”“運(yùn)行效果分析”等方面,研究內(nèi)容相對松散、不成系統(tǒng),傾向于實踐經(jīng)驗總結(jié)報告,缺少機(jī)理原理性探索。因此,本領(lǐng)域研究應(yīng)機(jī)理與路徑相結(jié)合,既采取科學(xué)主義范式,建構(gòu)緊密型縣域醫(yī)共體多維度治理模型,又采取實證主義范式,提煉總結(jié)切實可行的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)路徑。

3.3 研究方法應(yīng)質(zhì)性與定量相結(jié)合探索緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)問題。目前國內(nèi)對緊密型縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的研究存在思辨論證不足、數(shù)據(jù)論證欠妥等現(xiàn)象,研究方法論、研究方式及具體研究方法模糊混淆,使用不夠嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué),缺乏對變量間內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)的實證調(diào)查和科學(xué)數(shù)據(jù)支撐,難以為政府相關(guān)部門決策行為的優(yōu)化提供充分證據(jù)。因此,本領(lǐng)域研究應(yīng)質(zhì)性與定量相結(jié)合,得出具有高信度和高價值的研究結(jié)論,進(jìn)而推動緊密型縣域醫(yī)共體治理實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展,實現(xiàn)中國式衛(wèi)生健康治理現(xiàn)代化。

利益沖突無