彭美華,田新,鄧靖,朱旭林,廖芳,李希

1. 成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2. 昆明兒童醫(yī)院,云南 昆明 650103;3. 遂寧市中心醫(yī)院,四川 遂寧 609099

1 研究背景

罕見病是指患病率很低的疾病,其診斷和治療具有重大挑戰(zhàn),是一種重大的社會公共衛(wèi)生問題[1]?！逗币姴≡\療指南(2019版)》指出,血友病(hemophilia)是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病,可分為血友病A(hemophilia A,HA)和血友病B(hemophilia B,HB)兩種。2022年4月17日(世界血友病日),在中國血友病交流大會上,我國血液及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑赋?“當(dāng)前,我國血友病防治仍有不足,沉重的診療負(fù)擔(dān)、有限的治療手段、缺失的交流途徑等都需要改進(jìn)。未來工作重點(diǎn)是提高預(yù)防治療的覆蓋率,讓更多患者加入到長期管理中,提高患者生活質(zhì)量,降低致殘率”[2]。甘肅[3]、重慶[4]、浙江[5]、柳州[6]、青島[7]等地的研究顯示,未成年血友病患者預(yù)防治療少,關(guān)節(jié)畸形發(fā)生率高。罕見病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,歐洲2016年研究顯示,血友病藥物支出占直接醫(yī)療費(fèi)用90%[8]。國內(nèi)福建省[9]、鹽城市[10]、山東省[11]有相似研究結(jié)論。醫(yī)保政策對治療策略有顯著影響,深圳市2010年調(diào)整罕見病保障政策后,90%以上患者采取預(yù)防治療[12]。既往研究更多的是醫(yī)學(xué)技術(shù)角度,衛(wèi)生政策尤其是醫(yī)保政策涉及較少,橫斷面研究較多,時間序列研究少。本文考察黨的十八大以來,四川省未成年血友病患者的醫(yī)療服務(wù)利用、藥物供給及醫(yī)療保障等方面取得的進(jìn)展,并拓展到罕見病層面,以保障兒童健康作為社會優(yōu)先戰(zhàn)略為指導(dǎo)思想,提出醫(yī)藥健康保障政策的優(yōu)化建議。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究于2018年和2022年的世界血友病日(4月17日)開展網(wǎng)絡(luò)調(diào)查,調(diào)查主要依托四川省及其地市血友病患者病友組織,持續(xù)一周時間。量表題納入分析問卷信度,Cronbach′s a系數(shù)為0.684,效度檢驗(yàn)KMO值=0.766,Bartlett球形檢驗(yàn)對應(yīng)P值為0.000,問卷通過信效度檢驗(yàn)。2018年收到220份問卷,剔除答卷時間低于300秒,根據(jù)IP顯示地址及問卷回復(fù)居住地址和18周歲以下的地址和年齡標(biāo)準(zhǔn),篩選出有效在川未成年血友病患者問卷101份。依據(jù)同樣標(biāo)準(zhǔn),2022年獲得有效答卷81份。兩年問卷結(jié)構(gòu)相同,主要涉及患者人口學(xué)、家庭收入、疾病狀況、就醫(yī)狀況、藥物可及性、醫(yī)療保障等信息。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

研究數(shù)據(jù)采用Excel 2020軟件整理,雙人校對校驗(yàn)。連續(xù)變量用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間差異使用t檢驗(yàn)比較;分類變量使用頻數(shù)和頻率表示,組間差異使用卡方檢驗(yàn)或Mann-Whitney Z test秩和檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 26.0完成。所有檢驗(yàn)均為雙向,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。研究主要采取年份間對比思路,以體現(xiàn)就醫(yī)狀況、藥物可及性、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與保障狀況的變化情況,并結(jié)合患者訪談信息,為政策優(yōu)化提供思路。

3 研究結(jié)果

3.1 患者基本情況

兩個年份共調(diào)查到182名患者,平均年齡小于10歲,2022年體重比2018年高,以血友病甲型為主,2022甲型占比略低于《罕見病診療指南(2019版)》提及的80%～85%分布狀況,患者或家屬不清楚疾病分型的比例有降低,說明疾病診療可及性取得進(jìn)展。按照凝血因子含量(血友病診斷金標(biāo)準(zhǔn))反饋的疾病嚴(yán)重程度來看,2022年重度患者占比64.1%,比2018年高約10個百分點(diǎn)。血友病由于關(guān)節(jié)反復(fù)出血易致變形,最終導(dǎo)致殘疾,2022年反饋關(guān)節(jié)變形比例降幅較大,由48.5%降到32.1%,說明診治及時性與效果有改善[13]。見表1,患者及疾病的基本情況在兩個年度間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可開展進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)比較分析。

表1 2018年、2022年未成年血友病患者基本情況

3.2 患者就醫(yī)狀況

表2顯示,在治療模式方面,患者選擇標(biāo)準(zhǔn)劑量預(yù)防治療模式從16.8%增長到39.5%,按需治療即出血才用藥的比例大幅度降低到21.0%,說明近五年來未成年血友病患者治療理念發(fā)生積極轉(zhuǎn)變。從就醫(yī)頻次看,最近1月就醫(yī)次數(shù)有降低,尤其是高頻次就醫(yī)狀況明顯改善,就醫(yī)2～5次/月的均有下降,就醫(yī)1次的從15.8%增長到28.4%,說明反復(fù)就醫(yī)減少,高頻次住院現(xiàn)狀有明顯改善,2018年住院5次的比例為25.8%,2022年降低到6.2%,助益緩解就醫(yī)負(fù)擔(dān)。就醫(yī)趨高趨勢沒有變化,2018年就醫(yī)常去三級醫(yī)院的比例為58.4%,2022年提高到63.0%,選擇一二級就醫(yī)的都有降低。有關(guān)節(jié)變形的患者采取康復(fù)治療的情況,開展康復(fù)治療的患者非常少,2022年相比2018年沒有改善。

表2 未成年血友病患者治療模式與就醫(yī)狀況比較n(%)

3.3 血友病藥物可及性

表3從藥物角度描述2022年與2018年的差異,藥物選用種類沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,選擇重組人凝血因子(主要是rFⅧ或rFIX,稱之為Ⅷ因子或IX因子,r指restructure,F指Factor)的患者比例略有降低,但仍然是首選[14]。藥物可及性有非常明顯的改善,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,“總能買到”的比例由13.9%大幅提高到64.2%,“經(jīng)常斷貨”和“很難買到”的比例大幅度降低。家庭用藥技能有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,家庭具備自主注射技能的比例提高8個百分點(diǎn),說明患者教育取得積極進(jìn)展。

表3 未成年血友病患者藥物選擇及可及性狀況n(%)

3.4 患者醫(yī)療保障狀況

就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)長期困擾罕見病患者家庭[9]。

表4顯示了參保率、保險(xiǎn)種類及保障情況。全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)后,患者參加社會醫(yī)保情況好,由于2022年調(diào)查問卷中加入“惠民?！边x項(xiàng),選項(xiàng)略有變動,故未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,有多重保障的患者占比增大,多層次保障體系得到優(yōu)化。血友病主要依賴門診用藥,因此門診特殊疾病保障政策顯得尤為重要,2022年門診保障注冊率有很大改善,覆蓋率從2018年65.3%提高到2022年的92.6%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。報(bào)銷滿意度有明顯改善,滿意患者由26.7%提高到53.1%,在多層次保障未健全的情況下,說明血友病社會醫(yī)保政策有較大改進(jìn),譬如納入目錄的藥物更多或封頂線有提高。

表4 未成年血友病患者醫(yī)療保障參保及報(bào)銷滿意情況n(%)

3.5 患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與醫(yī)保政策、醫(yī)藥成本及家庭收入相關(guān)。表5顯示,2022年患者家庭月收入相對2018年無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,2022年相對分布更為均衡。每月未報(bào)銷現(xiàn)金支出呈現(xiàn)相似特征,月均支出500元以下的家庭更多,占比由3.0%增長到16.0%,說明疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)確有降低,患者間負(fù)擔(dān)更為均衡。現(xiàn)金支出壓力有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表示壓力非常大和大的患者占比降了3.5個百分點(diǎn),壓力小和很小的患者比例由1.9%增長到11.1%。另外,2018年未調(diào)查低保家庭屬性,2022年調(diào)查顯示,27.2%的家庭為低保家庭,說明罕見病家庭更容易陷入困境,需要鞏固脫貧攻堅(jiān)成果。

表5 未成年血友病患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況及就醫(yī)￥經(jīng)濟(jì)壓力n(%)

4 討論及對策

總體而言,近5年來,未成年血友病患者的診療、藥物、患教及保障等方面取得長足進(jìn)展,患者預(yù)防治療的理念逐步建立,藥物可及性顯著改觀,家庭經(jīng)濟(jì)壓力有所緩解,國產(chǎn)重組因子藥物業(yè)已上市,患者對醫(yī)保保障的滿意度提高,得到了更為及時的診治與保護(hù)。但調(diào)查仍然反饋部分值得重視的問題,結(jié)合患者訪談信息,課題組總結(jié)問題并提出了相應(yīng)對策建議。

4.1 重視兒童患者關(guān)節(jié)健康,科學(xué)提供康復(fù)服務(wù)

《罕見病診療指南(2019)》指出,血友病患者若反復(fù)出血,不及時治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和(或)假腫瘤形成,嚴(yán)重者可危及生命。關(guān)節(jié)反復(fù)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受損或關(guān)節(jié)畸形是血友病的重要并發(fā)癥,將顯著增加致殘風(fēng)險(xiǎn),成年患者高殘疾現(xiàn)象不應(yīng)重蹈覆轍。表1顯示,2022年調(diào)查反饋有關(guān)節(jié)變形的比例較2018年降低,這得益于診療能力和藥物保障的進(jìn)步。但被調(diào)查者已有關(guān)節(jié)變形的比例仍高達(dá)32.1%,另有8位患者表示不清楚是否有變化,這一比例比甘肅[3]、重慶[4]、浙江[5]、福建[9]的低,但高于鹽城[10]。從預(yù)防殘疾的角度出發(fā),未成年人關(guān)節(jié)健康值得高度重視,未出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形的患者提高劑量,避免形成靶關(guān)節(jié)。針對關(guān)節(jié)變形患者,建議在有效管控出血的情況下,積極推進(jìn)康復(fù)治療[15],多學(xué)科聯(lián)合提供康復(fù)服務(wù)[16],將靶關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)變形和殘疾發(fā)生率納入干預(yù)效果評價(jià),努力改善兒童患者生命質(zhì)量,降低健康生命年損失。

4.2 持續(xù)鞏固預(yù)防理念,推進(jìn)中高劑量預(yù)防治療方案

預(yù)防出血是血友病替代治療的推薦方案,也是世界血友病聯(lián)盟(Word Federation of Hemophilia,WFH)的國際共識。由于家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及診療技術(shù)等原因,導(dǎo)致預(yù)防理念尤其是標(biāo)準(zhǔn)劑量預(yù)防治療方案在我國仍在推廣中[17]。研究表明中劑量預(yù)防治療臨床療效優(yōu)于低劑量預(yù)防治療[18],兒童期的出血風(fēng)險(xiǎn)控制難度大,體格發(fā)育過程中應(yīng)嘗試推進(jìn)中高劑量預(yù)防治療,做到有效預(yù)防出血[19],甚至追求零出血。表1可見,2022年重癥患者占比較2018年更多,說明采取預(yù)防治療更有其必要性。表2顯示,有更多患者采取了標(biāo)準(zhǔn)劑量預(yù)防治療(調(diào)查中采用了這一術(shù)語,當(dāng)前臨床實(shí)踐更多提及的是低中高預(yù)防劑量治療方案),但仍然低于40%,說明建立預(yù)防理念任重道遠(yuǎn),相關(guān)支持政策也需跟進(jìn)優(yōu)化,提高青少年患者向成人過渡期的準(zhǔn)備度[20],實(shí)現(xiàn)保障兒童健康的社會優(yōu)先戰(zhàn)略。

4.3 藥物可及性仍是診療關(guān)鍵,應(yīng)加快推進(jìn)醫(yī)保藥品集采

持續(xù)改善藥物可及性仍然是罕見病防治領(lǐng)域的首要任務(wù)。本次調(diào)查反饋?zhàn)疃嗟膯栴}聚焦藥物可及性,尤其是農(nóng)村患者。表3顯示,近年來我國血友病藥物供給狀況顯著改善,與罕見病藥物政策、醫(yī)保國談及國產(chǎn)替代上市有關(guān),這是醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域取得進(jìn)展的重要表現(xiàn)。2022年8月由丁香園發(fā)布的《罕見病綜合報(bào)告》反饋,目前有58 種罕見病藥物納入國家醫(yī)保目錄,涉及28種罕見病。表3顯示五成以上的患者選擇重組因子,該藥物仍以進(jìn)口為主,估算藥品費(fèi)用為3.6元/IU×35KG×25IU/次·KG×52周/年*3次/周=491 400 元/年(表1顯示平均體重35KG,按照250單位規(guī)格計(jì)量,進(jìn)口藥物價(jià)格約1 000元,國產(chǎn)價(jià)格約800元,取10～40IU/KG中等治療方案[21-22]),自付10%仍需負(fù)擔(dān)約5萬元,比2013年只是稍有降低,仍然大幅超過2021年中國居民年人均可支配收入3.5萬的水平。因此,在國產(chǎn)重組因子產(chǎn)品陸續(xù)上市的情況下[23],建議大力推進(jìn)此類藥物醫(yī)保集采和國產(chǎn)替代,進(jìn)一步改善藥物可及性,降低藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.4 推進(jìn)罕見病聯(lián)盟向下延伸,實(shí)現(xiàn)屬地化管理服務(wù)

我國已于2016年建立中國罕見病聯(lián)盟,2019年建立全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng),納入324所醫(yī)院,在關(guān)鍵診療技術(shù)上持續(xù)取得進(jìn)展[24]。但上下聯(lián)動機(jī)制尚處缺失狀態(tài),尤其表現(xiàn)在基層機(jī)構(gòu)缺乏基礎(chǔ)知識與服務(wù)技能[6],患者反饋第三多的問題即是縣域醫(yī)院無藥,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不提供注射服務(wù),現(xiàn)有六成家庭不具備自主注射技能,農(nóng)村患者購藥用藥不方便,獲益受限,弱化了城鄉(xiāng)健康公平。有調(diào)查顯示,95.48%的患者愿意選擇家庭注射治療[25],建議探索罕見病分級診療模式[26],對已由三級醫(yī)院明確診斷且有明確治療藥物的,可以憑有效診斷證明,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供藥物注射服務(wù),同時加強(qiáng)市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診療服務(wù)的接力培訓(xùn)力度[27],在橫向聯(lián)盟和縱向貫通方面雙向發(fā)力,織密織牢診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),實(shí)現(xiàn)部分罕見病屬地化同質(zhì)化管理服務(wù)[2],落實(shí)建設(shè)中國三級血友病中心的工作目標(biāo),提高診療服務(wù)的可及性,降低疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.5 探索罕見病專項(xiàng)醫(yī)保政策,推進(jìn)多層次保障體系建設(shè)

表4表明患者基本實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)保全民覆蓋,隨著罕見病藥物納入醫(yī)保目錄持續(xù)增多,罕見病患者藥物福利逐漸顯現(xiàn),有效降低了藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高了藥物可及性。2022年獲得3種及以上保障政策的患者比例較2018年提高10.6個百分點(diǎn),但仍未超出20%,未成年人只能參加居民醫(yī)保,保障水平相對低[28],加之用藥量隨體重增加,在成年前負(fù)擔(dān)會持續(xù)增長。表5顯示,每月現(xiàn)金支出大于2 000元的仍然超出四成,仍然有77.7%的患者表示經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較重或很重,可能原因是近年來藥物劑量逐步提高,弱化了收入增長和醫(yī)保優(yōu)化的獲得感。患者反饋第二多的問題是希望提高醫(yī)保待遇水平,尤其是非省會城市,城市間醫(yī)保政策差異大[29]。研究顯示醫(yī)保政策會影響治療水平[30]。我國暫未建立罕見病專項(xiàng)醫(yī)療保障政策,主要依賴基本醫(yī)保將難以有效化解疾病風(fēng)險(xiǎn)。近年來,全國有300多個城市推出“惠民保”城市定制型商業(yè)保險(xiǎn),但既往癥限制條款導(dǎo)致遺傳性罕見病無法獲得保障[31-32]。建議借鑒國際經(jīng)驗(yàn),政府高度重視罕見病政策建設(shè)[33],建立罕見病省級統(tǒng)籌專項(xiàng)保障政策,納入基本醫(yī)保、財(cái)政、慈善和商保等主體,統(tǒng)籌規(guī)劃集預(yù)防、治療、用藥、康復(fù)于一體的綜合性、系統(tǒng)性多層次保障體系[34]。

4.6 加大罕見病家庭綜合保障,降低家庭脆弱性

血友病是國內(nèi)較早被關(guān)注到的罕見病病種,相關(guān)訴求被逐步響應(yīng),對于全球多達(dá)7 000多種罕見病,或者只是我國國家罕見病目錄中的121種/類疾病而言,罕見病家庭保障政策顯得異常薄弱,任重道遠(yuǎn)。有研究顯示血友病家屬中重度抑郁59%,感覺極重度壓力的有20%[35],照顧者焦慮發(fā)生率35.4%[36]。表5顯示,2022年的調(diào)查顯示,有27.1%的被調(diào)查者認(rèn)為屬于低保家庭,但明確反饋獲得醫(yī)療救助的只有1戶,說明官方與民間的認(rèn)知偏差很大,也側(cè)面反映罕見病家庭確實(shí)存在困境。因此,建議加快推進(jìn)罕見病家庭綜合保障政策,除加強(qiáng)診療、護(hù)理、科普等方面的綜合關(guān)懷[37]之外,需要在教育、就業(yè)、救助、心理等方面給予患者及家庭更多的社會支持[38],著力提高家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力[39],為實(shí)現(xiàn)共同富裕累積社會基礎(chǔ)。

5 結(jié)語

我國在罕見病領(lǐng)域的相關(guān)立法、定義、病種目錄、罕用藥引進(jìn)及研發(fā)支持政策、診療技術(shù)協(xié)作創(chuàng)新、多層次保障體系等方面,尚缺乏國家層面的系統(tǒng)性綜合性規(guī)劃,需要加大研究力度、加快推進(jìn)速度,為實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期、全方位的“健康中國”戰(zhàn)略筑牢基礎(chǔ),為實(shí)質(zhì)性推進(jìn)共同富裕打下堅(jiān)實(shí)的健康基礎(chǔ)。

利益沖突無