張瑞琪,慶艷華,鄒冠煬,程瑜,張彩霞,陳文樣

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院,廣東 廣州 510006;2. 中山大學(xué)社會學(xué)與人類學(xué)學(xué)院,廣東 廣州 510275

第七次全國人口普查結(jié)果顯示,2020年60歲及以上人口為2.64億人,占總?cè)丝?8.70%,相比第六次全國人口普查結(jié)果,上升5.44%,其中城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村老人分別占總?cè)藬?shù)的54.03%和45.97%[1]。老齡化進程伴隨著人口預(yù)期壽命快速增長,中國疾控中心預(yù)測中國人口出生時預(yù)期壽命將由2019年的77.7歲上升到2035年的81.3歲[2]。研究顯示,2020年男性60歲老年人口平均健康預(yù)期壽命為8.54年,女性為7.45年[3],人均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命之間存在較大差距,即我國老年人有較長的帶病生存時間。健康中國建設(shè)背景下,應(yīng)對老年人帶病生存,提高老年人生命質(zhì)量,是人口老齡化面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。

生命質(zhì)量是考量個體生理、心理及社會功能的多維體驗[4-5]。現(xiàn)有調(diào)查表明,慢性病史、教育水平、健康行為、職業(yè)狀態(tài)、個人月收入及年齡是生命質(zhì)量的重要影響因素[6-8]。目前,生命質(zhì)量的研究對象主要集中為某類疾病患者或某單獨地區(qū)的居民,綜合對比城鄉(xiāng)老人整體生命質(zhì)量的研究相對有限[9-13]。鑒于中國城鄉(xiāng)二元的特殊結(jié)構(gòu)及城鄉(xiāng)差異,城鄉(xiāng)人群間健康水平存在差異,如何精準(zhǔn)指導(dǎo)城鄉(xiāng)老年人提高生命質(zhì)量, 實現(xiàn)健康老齡化,值得重點關(guān)注。本研究采用2018年中國健康養(yǎng)老與追蹤調(diào)查( Chinese Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)大樣本數(shù)據(jù),應(yīng)用EQ-5D-3L(EuroQolfive-dimensional questionnaire,EQ-5D)量表對城鄉(xiāng)老年人健康狀況進行綜合比較評價,并從人口社會學(xué)特征、健康狀況、健康行為和家庭關(guān)系4個方面探究老年人生命質(zhì)量存在的城鄉(xiāng)差異及影響因素,致力于為縮小老年人生命質(zhì)量的城鄉(xiāng)差距提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于2018年CHARLS追蹤數(shù)據(jù),該數(shù)據(jù)覆蓋了全國28個省市中150個縣級單位的450個村級單位。CHARLS 2018共有19 816條數(shù)據(jù),基于研究目的,本文參照CHARLS問卷調(diào)查中,“您居住時主要生活在農(nóng)村還是城鎮(zhèn)?” 將回答居住在 “城或鎮(zhèn)中心區(qū)”和“城鄉(xiāng)或鎮(zhèn)鄉(xiāng)結(jié)合處”的老年人定義為城鎮(zhèn)老年人;將回答居住在“農(nóng)村”定義為農(nóng)村老年人,并剔除了關(guān)鍵信息缺失的樣本,最終提取出3 523名≥60歲老年人的數(shù)據(jù)資料,其中居住在城市的老年人樣本有725個,居住在鄉(xiāng)村的老年人樣本有2 798個。數(shù)據(jù)內(nèi)容包括人口和社會經(jīng)濟學(xué)特征、健康狀況和慢性病病史、生活方式和健康行為、身體功能障礙、抑郁或沮喪、生活滿意度等。

1.2 研究工具介紹

本研究采用歐洲生命質(zhì)量五維量表對60歲及以上城鄉(xiāng)老人健康相關(guān)生命質(zhì)量進行度量。歐洲生命質(zhì)量五維量表(EQ-5D)是2014年公布的藥學(xué)名詞,是用行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛與不適、焦慮與抑郁5個維度,從生理、社會功能和心理角度測量健康狀態(tài)的一種標(biāo)準(zhǔn)化工具。將5個維度各自又分為3個水平并編碼,如:1=沒有任何困難、2=有些困難、3=極度困難。完全沒有任何困難的狀態(tài)用“11111”表示,存在極度困難的狀態(tài)用“33333”表示。五維度三水平可描述 243(35)種健康狀態(tài)[14]。

本研究選取CHARLS 2018問卷中“DB002您現(xiàn)在走一公里,有困難嗎?DB013您起床、下床有沒有困難?”作為行動能力的指標(biāo);選取“DB010您是否因為健康和記憶原因,自己穿衣有困難?DB011您是否因為健康和記憶原因,自己洗澡有困難?”作為老人自我照顧的考量;選取“DB016您是否因為健康和記憶原因,自己做家務(wù)有困難?DB017您是否因為健康和記憶原因,自己做飯有困難?”作為日?；顒拥目剂?選取“DA041_W4您是否經(jīng)常因為疼痛而難受?”作為疼痛或不舒服的考量;選取“DC009我因一些小事而煩惱。DC011我感到情緒低落?！弊鳛榻箲]和沮喪的考量。本研究采用劉國恩[15]等人構(gòu)建的中國居民健康相關(guān)生命質(zhì)量效用值積分體系計算EQ-5D健康效用值,計算公式為:U=1-(N2×0.039+0.099×MO2+0.105×SC2+0.074×UA2+0.092×PD2+0.086×AD2+0.246×MO3+0.208×SC3+0.193×UA3+0.236×PD3+0.205×AD3+0.022×N3)。

其中,N2:當(dāng)5個維度中有一個不等于1時,N2=1,否則N2=0;MO2-AD3:指對應(yīng)維度中等于對應(yīng)值時,其值為1,否則為0;N3:當(dāng)5個維度中有一個維度值為3時,N3=1,否則為0。計算健康效用值,當(dāng)狀態(tài)為“11111”,U=1-0=1,狀態(tài)為“33333”時,健康效用=(1-0.039-0.246-0.208-0.193-0.236-0.205-0.022)=-0.149。該積分體系可以計算所有243個健康狀態(tài)的效用值,健康效用閾值為[-0.149,1],可以測量比死亡更差的健康狀況。

1.3 統(tǒng)計方法

本研究應(yīng)用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,應(yīng)用Stata16.0對多分組變量進行多樣本Kruskal-Wallis秩和檢驗,對二分組變量采用雙樣本Mann-Whitney秩和檢驗,進行城鄉(xiāng)老年人健康效用值、生活滿意度和健康自評的單因素分析;并運用Tobit回歸模型進行多因素分析,檢驗水準(zhǔn) α=0.05,P<0．05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中國城鄉(xiāng)老年人的基本情況

本文的樣本一共有3 523條,城市和鄉(xiāng)村老年人分別為20.58%和79.42%。由表1可知,老年人年齡段以60～75歲為主,城市522人,鄉(xiāng)村2 146人,75歲及以上老人占比城市高于鄉(xiāng)村(城市占比28%,鄉(xiāng)村占比23.3%)。女性人數(shù)多于男性,城市女性占比更高(城市占比58.34%,農(nóng)村占比52.36%)。城市無配偶的老年人多于鄉(xiāng)村,而鄉(xiāng)村老年人受教育程度、收入更低。無論城市還是鄉(xiāng)村老年人有醫(yī)療保險的比例都很高(鄉(xiāng)村占比96.85%,城市占比98.76%),但近一年參加體檢的比例卻都較低(鄉(xiāng)村占比52.82%,城市占比56.97%),城市老年人患兩種以上慢病的比例(24.69%)略高于鄉(xiāng)村老年人(20.02%),鄉(xiāng)村和城市老人在養(yǎng)老服務(wù)方面比例接近(城市22.48%,鄉(xiāng)村22.69%)。鄉(xiāng)村老年人取得了更多的親人經(jīng)濟支持,但家庭交往卻少于城市。鄉(xiāng)村老年人在健康自評方面高于城市老年人。

表1 健康效用值計算積分體系

2.2 城鄉(xiāng)老年人生命質(zhì)量五維分布情況

大約74%的老人(n=2 609)、86%的老人(n=3 025)、77%的老人(n=2 707)、29%的老人(n=1 021)、47%的老人(n=1 642)報告在自我能力、自我照顧、日常活動、疼痛不舒服、焦慮或沮喪范圍內(nèi)沒有問題。

比起其他3個維度,疼痛/不舒服、焦慮/沮喪兩個維度共同存在問題的城鄉(xiāng)老人比例最大,分別是71%和53.39%,比李長樂[16]研究結(jié)果高(63.27%、35.70%)。值得注意的是,鄉(xiāng)村老年人在自我能力、自我照顧、日?；顒?個維度存在困難的比例均高于城市老年人,而焦慮/沮喪、疼痛/不舒服問題最嚴重程度的比例也高于城市老年人。見表3。

表3 城鄉(xiāng)老年人生命質(zhì)量五維度分布情況

2.3 城鄉(xiāng)老年人的健康效用值對比情況及單因素分析

本文依據(jù)人口特征學(xué)變量對城鄉(xiāng)老年人的健康效用值進行了對比,結(jié)果顯示,中國城鄉(xiāng)老年人的健康效用均值為0.723 2,鄉(xiāng)村老人的健康效應(yīng)值低于城市老人(城市0.775 7,鄉(xiāng)村0.709 6)。見表4。

表4 城鄉(xiāng)老年人的健康效用值對比情況

具體來說,在年齡、性別、婚姻狀態(tài)、教育水平、收入、慢性病患病情況、體檢情況、鍛煉頻次、醫(yī)療保險、養(yǎng)老服務(wù)、家庭交往、親人經(jīng)濟支持等不同維度,鄉(xiāng)村老人的健康效應(yīng)值均低于城市老人,這與陳濤[17]、羅敏[18]等人的研究結(jié)果相一致。

由于各個變量分組之間的健康效用值分布在事前未知,本文對多分組變量采用多樣本Kruskal-Wallis秩和檢驗,對二分組變量采用雙樣本Mann-Whitney秩和檢驗。由秩和檢驗結(jié)果可知(表5),城鄉(xiāng)老人在健康效用值方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),鄉(xiāng)村老人與城市老人年齡、性別、婚姻狀態(tài)、教育水平、收入、患病等6個維度構(gòu)成比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在健康自評方面,不同年齡、慢病患病情況的鄉(xiāng)村老人和不同教育水平城市老人的組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 城鄉(xiāng)老年人健康效用值和健康自評的單因素分析

2.4 城鄉(xiāng)老年人健康效用值的Tobit回歸分析

運用Tobit回歸模型進行多因素分析。將年齡、性別、婚姻狀態(tài)、教育水平、收入以及患病情況作為自變量,健康效用值作為因變量,檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。由于體檢、鍛煉、醫(yī)療保險、養(yǎng)老服務(wù)、家庭交往及親人經(jīng)濟支持等在單因素分析中各分組之間的健康效用值分布不存在顯著性差異,因此不作為自變量納入模型進行分析。

Tobit回歸模型結(jié)果顯示,年齡、性別、收入、患病情況是城市和鄉(xiāng)村老年人健康效用值的共同影響因素(P<0.05)。隨著年齡的增長,老年人的健康效用值會減低。而相比男性,女性的健康效用值較低,這可能是由于女性相對男性雖然壽命更長,但卻經(jīng)歷不健康的生命狀態(tài)[19]。收入較高的老年人健康效用值也較高,而患有2種及以上慢病的數(shù)量的老年人的生命質(zhì)量更差。值得注意的是,教育水平只對鄉(xiāng)村老人的健康效用值的影響有意義。見表6。

表6 城鄉(xiāng)老年人健康效用值的Tobit模型回歸分析

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)老年人生命質(zhì)量存在差異

城鄉(xiāng)健康效用值及健康自評的對比結(jié)果顯示,老年人生命質(zhì)量存在城鄉(xiāng)差異。城市老人在健康效用值和健康自評的得分普遍高于鄉(xiāng)村老年人(城市0.775 7,鄉(xiāng)村0.709 6)。這可能是由于中國城鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展水平、養(yǎng)老保障、配套設(shè)施完善度和醫(yī)療可及性明顯高于鄉(xiāng)村地區(qū)。完善布局基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村鎮(zhèn)衛(wèi)生室的慢病防控體系。壯大基層醫(yī)療隊伍,以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村鎮(zhèn)衛(wèi)生室為基礎(chǔ),加強慢病家庭管理和自我管理,縮短帶病生存時間,提高健康壽命。

城市老人在自我能力、自我照顧、日?；顒印⑻弁床皇娣?、焦慮或沮喪等維度的表現(xiàn)均好于鄉(xiāng)村老年人,但疼痛/不舒服、焦慮/沮喪是二者共同面臨的最大挑戰(zhàn),在這兩個維度上城鄉(xiāng)共同存在問題的比例達到71%和53.39%。這意味著政府和社會需要關(guān)注老年人的心理焦慮和疼痛,鼓勵子女加強對老年人的精神、情感支持。

3.2 年齡、性別、收入、患病情況是城鄉(xiāng)老年人健康狀況的共同影響因素

生命質(zhì)量的單因素和多因素分析結(jié)果顯示,無論城鄉(xiāng)類別,收入、患病情況、年齡、性別是老年人健康效用值的共同影響因素。收入較高的老年人健康效用值也較高;而患有慢病的數(shù)量越多老年人的生命質(zhì)量越差;隨著年齡的增長,老年人的健康效用值會減低,女性的健康效用值低于男性。

養(yǎng)老服務(wù)、鍛煉、醫(yī)療保險、體檢、家庭交往及親人經(jīng)濟支持、婚姻狀況對城鄉(xiāng)老年人的健康效用值沒有顯著的影響。我國養(yǎng)老模式還是以居家養(yǎng)老為主的,因此無論城鄉(xiāng)類別,老年人的養(yǎng)老服務(wù)比例都是比較低的,且比例接近,因此在本文的分析中未有顯著影響。近一年有無體檢的城鄉(xiāng)老人健康效用值接近,一方面可能是由于近一年參加體檢的老人比例都較低(鄉(xiāng)村占比52.82%,城市占比56.97%),且并非定期體檢,所以并未帶來過多的健康效用提升,另一方面有超過一半的老人已患有一種或兩種以上的慢性病,對于這些老人而言,體檢預(yù)防慢病進而提升生命質(zhì)量的效果并不明顯。本文的3 523份城鄉(xiāng)老年人樣本中,每周鍛煉5～7天的老年人的比例達到86.21%(城市87.31%,85.92%),而參與了醫(yī)療保險的比例高達97.25%,且城鄉(xiāng)老年人參與醫(yī)療保險的比例非常接近,可能在實證分析中無法區(qū)分差異,因此在鍛煉、醫(yī)療保險這一變量上沒有顯著差異。

3.3 受教育水平影響鄉(xiāng)村老年人的健康相關(guān)生命質(zhì)量

城鄉(xiāng)老年人健康效用值的Tobit模型回歸分析結(jié)果顯示教育水平對城市老年人健康效用沒有顯著影響,只對農(nóng)村老年人健康效用值有顯著影響,該結(jié)果與張雪艷[20]的研究相符合。城市沒有接受過教育的老人很少,接受過教育的老人保健知識儲備量差距不大,反映在健康行為促進上的差距也就更小了。年齡增長總體上對不同城鄉(xiāng)類型老人的健康效用都有負向影響,但以60～74歲的鄉(xiāng)村老人為參照,90歲及以上鄉(xiāng)村老人的年齡對健康效用值未顯示出負向作用。可能的解釋是在調(diào)查的鄉(xiāng)村老人身上出現(xiàn)了比較明顯的選擇性生存情形,也就是說身體比較虛弱的老人會隨著年齡增大而先行淘汰, 存活下來的都是較為健康的個體[21]。

結(jié)果顯示受教育水平越高、收入越多、患慢性病數(shù)越少的鄉(xiāng)村老年人的健康效用值越高。因此相關(guān)部門應(yīng)關(guān)注經(jīng)濟情況較差的鄉(xiāng)村老年人,加強鄉(xiāng)村的扶貧工作,改善鄉(xiāng)村老年人的收入情況,提高老年人的生活水平,改善老年人的健康狀況。針對鄉(xiāng)村老人焦慮/抑郁問題積極開展健康宣教和心理疏導(dǎo),以提升其生命質(zhì)量。結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況,提升鄉(xiāng)村居民的受教育程度,積極開展健康宣教,采用歌謠、宣傳語、小視頻等多種形式,加強對鄉(xiāng)村老年人慢病預(yù)防、保健養(yǎng)生知識的宣傳與普及,組織老年人定期體檢,關(guān)注高齡老人健康狀況,提升鄉(xiāng)村老年人整體生命質(zhì)量。

利益沖突無