韋明耳

（河池市中醫(yī)醫(yī)院肛腸腹部外科，廣西 河池 547000）

腹股溝疝是一種常見的外科疾病，位于腹股溝區(qū)。由于腹肌的分布形成了一個天然的薄弱區(qū)域，該區(qū)域的張力強(qiáng)度較弱，當(dāng)腹股溝區(qū)肌肉發(fā)育不良、缺乏運(yùn)動及機(jī)體衰老時，腹壁肌力下降，從而導(dǎo)致腹股溝疝[1]。治療腹股溝疝的常用方法是疝修補(bǔ)術(shù)，通過手術(shù)治療能加強(qiáng)腹壁薄弱區(qū)或缺損區(qū)的修復(fù)，進(jìn)而提高治療效果。但張力性疝修補(bǔ)術(shù)后所產(chǎn)生的張力是術(shù)后疝復(fù)發(fā)的危險因素[2]。因此，選擇無張力疝修補(bǔ)術(shù)可有效降低患者術(shù)后疝復(fù)發(fā)的概率。無張力疝修補(bǔ)術(shù)是利用高分子材料進(jìn)行縫合修補(bǔ)的治療方式，可有效避免術(shù)后所產(chǎn)生的壓力，降低術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率[3]。近年來，腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于疝修補(bǔ)術(shù)中，與開放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛程度低、手術(shù)瘢痕小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[4]。本研究觀察腹腔鏡和開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)對老年腹股溝疝患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年1 月至2023 年3 月河池市中醫(yī)醫(yī)院收治的60 例老年腹股溝疝患者分為對照組（采用開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療）和觀察組（采用腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療），各30 例。對照組患者中男性25 例，女性5 例；年齡60～70歲，平均年齡（64.83±3.21）歲；BMI 21.27～27.85 kg/m2，平均BMI（23.75±2.14）kg/m2；腹股溝疝分型[5]：Ⅰ型2 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型2 例。觀察組患者中男性27 例，女性3 例；年齡60～70 歲，平均年齡（64.72±3.16）歲；BMI 21.58～27.91 kg/m2，平均BMI（23.87±2.12）kg/m2；腹股溝疝分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型11例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)河池市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥60 歲；③均行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重臟器功能障礙者；②伴其他部位疝者；③伴凝血功能障礙者；④有腹部手術(shù)史或疝修補(bǔ)術(shù)史者；⑤伴惡性腫瘤者；⑥伴認(rèn)知功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法對照組患者采用開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。常規(guī)消毒、鋪巾，采用椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，于腹股溝韌帶作一5 cm 平行斜切口并逐層切開皮膚和皮下組織，適當(dāng)分離，游離精索或子宮圓韌帶，將游離的疝囊回歸腹腔中。然后將網(wǎng)塞置入內(nèi)環(huán)口，固定后置入補(bǔ)片，縫合切口。觀察組患者采用腹腔鏡（日本奧林巴斯，型號：CLV-S190）下無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。常規(guī)消毒、鋪巾，患者取頭低腳高平臥位。于臍下緣處作一10 mm 切口，于兩腹直肌外側(cè)臍水平處各作一5 mm 切口，于臍孔置入鏡頭進(jìn)入腹腔，探查腹腔，尋找并確定疝囊位置。于內(nèi)環(huán)口上緣進(jìn)入腹膜前間隙，分離疝囊外側(cè)間隙露出疝囊外側(cè)，然后分離內(nèi)側(cè)間隙露出恥骨梳韌帶和恥骨聯(lián)合，繼續(xù)分離上方間隙至聯(lián)合肌腱上方及內(nèi)下方間隙分離至恥骨梳韌帶下方。于腹壁下動脈外側(cè)進(jìn)入腹股溝管，將疝囊回歸腹腔中，固定補(bǔ)片并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)及住院情況。手術(shù)及住院情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量（采取紗布稱重法評估）及住院時間。②比較兩組患者切口愈合情況。切口愈合情況分級如下，Ⅰ級愈合：手術(shù)切口處無紅腫、無滲出等現(xiàn)象，且愈合良好；Ⅱ級愈合：手術(shù)切口處出現(xiàn)輕微紅腫、硬結(jié)、滲液，切口愈合較好；Ⅲ級愈合：手術(shù)切口處出現(xiàn)滲液、紅腫、硬結(jié)，切口愈合較差[6]。③比較兩組患者術(shù)后視覺模擬量表（VAS）疼痛評分。于術(shù)后1 d、5 d、7 d 及15 d 采用VAS 疼痛評分評價兩組患者術(shù)后疼痛情況，分值范圍為0～10 分，分?jǐn)?shù)越低則疼痛越輕[7]。④比較兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平。采集患者術(shù)前及術(shù)后1 周時清晨空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)[貝克曼庫爾特國際貿(mào)易（上海）有限公司，型號：Microfuge 16]以3 000 r/min 進(jìn)行離心10 min，取血清。采用全自動免疫分析儀（貝克曼庫爾特，型號：Uni Cel DxI 800）測定丙二醛（MDA）、總抗氧化能力（T-AOC）及醛固酮（ALD）水平。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括血清腫、陰囊水腫、補(bǔ)片感染及疝復(fù)發(fā)。并發(fā)癥發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，組間和組內(nèi)的比較采用t檢驗(yàn)，不同時間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較觀察組患者手術(shù)時間、住院時間短于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時間(d)觀察組 30 41.09±3.57 12.58±2.61 3.97±1.18對照組 30 51.16±5.21 20.59±4.47 5.97±1.76 t 值 8.733 8.476 5.169 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者切口愈合情況比較觀察組患者切口愈合情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者切口愈合情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后VAS 疼痛評分比較術(shù)后1 d，兩組患者VAS 疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后5 d、7 d、15 d VAS 疼痛評分低于術(shù)后1 d，術(shù)后15 d 低于術(shù)后7 d、5 d，術(shù)后7 d 低于術(shù)后5 d，且觀察組術(shù)后5 d、7 d VAS 疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS 疼痛評分比較（分，）

表3 兩組患者術(shù)后VAS 疼痛評分比較（分，）

注：與同組術(shù)后1 d比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后5 d 比較，bP＜0.05；與同組術(shù)后7 d 比較，cP＜0.05；與對照組比較，dP＜0.05。VAS：視覺模擬量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d 術(shù)后15 d觀察組 30 6.99±1.64 4.15±1.32ad 2.52±0.71bd 1.32±0.42c對照組 30 7.57±1.63 4.97±1.59a 2.95±0.87b 1.38±0.45c F 時間，P 時間 7.945，＜0.05 F 組間，P 組間 5.182，＜0.05 F 交互，P 交互 8.341，＜0.05

2.4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較術(shù)前，兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者M(jìn)DA、ALD 水平低于術(shù)前，T-AOC 水平高于術(shù)前，且觀察組MDA、ALD 水平低于對照組，T-AOC 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較（）

表4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。MDA：丙二醛；T-AOC：總抗氧化能力；ALD：醛固酮。

組別 例數(shù) MDA(nmol/L) T-AOC(U/mL) ALD(ng/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 30 21.39±3.23 15.96±2.47* 12.84±2.31 18.84±2.38* 19.67±2.84 11.85±2.25*對照組 30 21.15±3.12 19.61±2.75* 12.58±2.68 14.62±2.12* 19.79±3.03 16.54±2.66*t 值 0.293 5.408 0.402 7.252 0.158 7.373 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腹股溝疝是外科的常見病，好發(fā)于老年人，老年人肌肉日漸萎縮，腹股溝區(qū)腹壁變薄，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)負(fù)壓升高，從而導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科常見手術(shù)方式，具有一定的療效，但存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高、恢復(fù)時間長及術(shù)后疼痛等缺點(diǎn)[8]。有學(xué)者提出通過恥骨肌孔和腹膜前間隙進(jìn)行手術(shù)的方式治療，可有效治療腹股溝區(qū)各種類型的疝[9]。近年來，腹腔鏡廣泛用于外科手術(shù)中，其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者手術(shù)時間、住院時間更短，且術(shù)中出血量更少，說明腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)可有效縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血量，且術(shù)后恢復(fù)快，與柴益鵬等[10]研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者切口愈合情況優(yōu)于對照組，說明腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)可有效提高腹股溝疝患者切口恢復(fù)程度。這可能是由于腹腔鏡手術(shù)切口小，對患者造成的創(chuàng)傷小，從而使手術(shù)切口愈合加快。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后5 d、7 d、15 d VAS 疼痛評分低于術(shù)后1 d，術(shù)后15 d 低于術(shù)后7 d、5 d，術(shù)后7 d 低于術(shù)后5 d，且觀察組術(shù)后5 d、7 d 低于對照組，說明腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療可減輕腹股溝疝患者術(shù)后疼痛程度。可能是由于腹腔鏡手術(shù)在保證手術(shù)視野和操作空間的情況下對周邊正常組織損傷較小，另外，腹腔鏡手術(shù)切口短、創(chuàng)傷小，從而有效減輕患者術(shù)后疼痛感[11]。

術(shù)后應(yīng)激是手術(shù)創(chuàng)傷的常見反應(yīng)，主要是由于手術(shù)中各種創(chuàng)傷性操作導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度焦慮、恐懼等不良情緒和免疫功能紊亂[12]。MDA、ALD 及T-AOC均是反映應(yīng)激反應(yīng)程度的常用指標(biāo)，上述指標(biāo)水平均可評估機(jī)體應(yīng)激程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者M(jìn)DA、ALD 水平低于術(shù)前，T-AOC 水平高于術(shù)前，且觀察組MDA、ALD 水平低于對照組，T-AOC 水平高于對照組，這說明經(jīng)腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者的應(yīng)激反應(yīng)均輕于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療患者。這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)采用無線剝離腹股溝管進(jìn)行分離，不會對腹壁造成較大損傷。另外，補(bǔ)片放置在腹腔鏡可見的自然間隙內(nèi)，該處重要血管和神經(jīng)管分布較少，放置補(bǔ)片可避免造成較大創(chuàng)傷，從而減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療后患者并發(fā)癥較少，安全性較好。

綜上所述，腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)可有效減少老年腹股溝疝手術(shù)時間、術(shù)中出血量，促進(jìn)恢復(fù)，并減輕疼痛、降低應(yīng)激反應(yīng)，且安全性高。