許 托，吳永康，覃文懿，陳偉杰，張 智

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管甲狀腺乳腺外科，廣東 湛江 524000）

甲狀腺癌與放射性損傷、遺傳及基因突變等因素相關(guān)[1]。近年來隨著研究深入，甲狀腺癌合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱“甲亢”）備受臨床關(guān)注，有研究認(rèn)為甲狀腺癌合并甲亢患者的預(yù)后較單純甲狀腺癌患者更差[2]，手術(shù)仍是甲狀腺癌合并甲亢的主要治療方法[3]。但對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)后存在甲狀腺功能減退或甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，會(huì)增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，篩查影響術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素尤為重要。本研究回顧性分析近年于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的82 例甲狀腺癌合并甲亢患者的臨床資料，調(diào)查影響術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床優(yōu)化治療方案，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年6 月至2022 年11 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的82 例甲狀腺癌合并甲亢患者的臨床資料，患者均接受手術(shù)治療。根據(jù)預(yù)后不同分為預(yù)后良好組（70 例）和預(yù)后不良組（12 例）。預(yù)后良好組患者中男性42 例，女性28 例；年齡30～65 歲，平均年齡（50.72±12.54）歲；BMI 18.50～26.00 kg/m2，平均BMI（21.65±1.91）kg/m2；甲狀腺癌病程1～8 年，平均甲狀腺癌病程（3.15±0.93）年；甲亢病程1～8 年，平均甲亢病程（3.23±1.50）年。預(yù)后不良組患者中男性8 例，女性4 例；年齡26～68 歲，平均年齡（51.18±13.92）歲；BMI 19.00～25.50 kg/m2，平均BMI（21.78±2.03）kg/m2；甲狀腺癌病程1～7 年，平均甲狀腺癌病程（3.20±0.96）年；甲亢病程1～7 年，平均甲亢病程（3.27±1.22）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并符合甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②患者年齡≥18 歲，均接受手術(shù)治療。③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺癌已發(fā)生轉(zhuǎn)移者；②精神意識(shí)障礙者或有精神病史者；③妊娠、哺乳期患者。

1.2 研究方法術(shù)后進(jìn)行隨訪，出院后隨訪以電話和入院復(fù)診形式進(jìn)行，在術(shù)后半年時(shí)記錄兩組患者手術(shù)效果。顯效：甲亢癥狀、體征消失，甲狀腺癌無復(fù)發(fā)，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平正常、促甲狀腺激素（TSH）水平正?；蚪档停ǚ眉谞钕偎靥娲委熐闆r下），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）水平正常[7]。以術(shù)后半年達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)后良好，以未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)后不良。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者治療情況。治療情況包括手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)方式分為全切術(shù)和患側(cè)腺葉加對(duì)側(cè)腺葉次全切術(shù)（以下簡(jiǎn)稱次全切術(shù)），同時(shí)行癌灶側(cè)的頸部VI 區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下。②比較兩組患者臨床特征。臨床特征包括腫瘤直徑、腫瘤分期[7]及病灶（單發(fā)、多發(fā)）。③比較兩組患者血清指標(biāo)。采集兩組患者入院時(shí)和出院后2 周的空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)（湖南湘儀實(shí)驗(yàn)室儀器開發(fā)有限公司，型號(hào)：L535-1）以2 500 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm），取血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清FT3、FT4、TSH、甲狀腺球蛋白（Tg）、TRAb 及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）水平，試劑盒均由北京源德生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供。④分析甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑤分析模型對(duì)甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)Logistic 多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，分析模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。多因素分析采用非條件Logistic 逐步回歸分析。預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較兩組患者手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好組患者術(shù)后暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較兩組患者腫瘤直徑和病灶類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好組患者腫瘤分期優(yōu)于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較

2.3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較兩組患者FT3水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好組患者血清FT4、TSH、Tg、TRAb 及TPOAb 水平低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較（）

表3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較（）

注：FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素；Tg：甲狀腺球蛋白；TRAb：促甲狀腺素受體抗體；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體。

組別 例數(shù) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L) Tg(ng/mL) TRAb(IU/L) TPOAb(IU/mL)預(yù)后良好組 70 7.39±2.12 16.34±7.86 0.09±0.03 62.48±29.21 1.96±0.62 101.07±40.14預(yù)后不良組 12 6.71±1.65 22.58±8.33 0.14±0.06 84.46±33.58 3.89±0.82 218.45±68.45 t 值 1.056 2.520 4.488 2.357 9.487 8.330 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的多因素分析將可能影響甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素賦值，見表4，將賦值后的各因素納入Logistic 回歸模型，分析結(jié)果顯示，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下、腫瘤分期Ⅲ期、血清Tg 及TRAb 水平升高是甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表5。

表4 量化賦值表

表5 甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的多因素Logistic 分析

2.5 預(yù)測(cè)模型判斷甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的價(jià)值分析根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型：Y=0.618×（有無暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下）+0.841×（腫瘤分期）+0.591×（Tg）+0.771×（TRAb），根據(jù)賦值情況計(jì)算評(píng)分，并以其作為檢驗(yàn)變量，以預(yù)后情況作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見圖1，結(jié)果顯示該模型判斷預(yù)后不良的曲線下面積（AUC）為0.821（SE=0.088，95%CI=0.649～0.993，P＜0.05），敏感度為0.900，特異度為0.613。

圖1 預(yù)測(cè)模型判斷甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后預(yù)后不良的ROC 曲線

3 討論

國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，甲狀腺癌患者5 年生存率較高[8]。但隨著研究深入發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌合并甲亢患者預(yù)后較單純甲狀腺癌差，且術(shù)后可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退或甲狀腺癌復(fù)發(fā)，影響生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率[9]。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組患者術(shù)后暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率低于預(yù)后不良組，且術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因手術(shù)對(duì)甲狀腺局部解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，甚至發(fā)生不可逆的永久性甲狀腺損傷，這成為術(shù)后甲狀腺功能紊亂和預(yù)后不良的誘因。因此，對(duì)于次全切手術(shù)患者，應(yīng)注意術(shù)后甲狀腺功能的保護(hù)。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組患者腫瘤分期優(yōu)于預(yù)后不良組，且腫瘤分期Ⅲ期是甲狀腺癌合并甲亢患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與Ⅰ、Ⅱ期甲狀腺癌患者相比，Ⅲ期患者腫瘤已突破被膜，并侵及皮下軟組織和喉返神經(jīng)，更易發(fā)生腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差[10]。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)后良好組患者血清FT4、TSH、Tg、TRAb及TPOAb水平低于預(yù)后不良組，且Tg和TRAb水平升高是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tg是由甲狀腺濾泡分泌的糖蛋白，在甲狀腺癌伴甲亢患者中，甲狀腺濾泡被破壞，使血清Tg異常升高[11]。TRAb是甲狀腺自身抗體，TRAb陽性是甲狀腺中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，陳淑嫻等[12]的報(bào)道顯示，血清TRAb異常升高者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。本研究ROC分析結(jié)果也顯示，模型對(duì)判斷不良預(yù)后敏感度達(dá)0.900，這說明該模型有助于預(yù)測(cè)甲狀腺癌合并甲亢患者不良預(yù)后。

綜上所述，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的甲狀旁腺功能低下、腫瘤分期為Ⅲ期、血清Tg 及TRAb 水平升高是甲狀腺癌合并甲亢患者術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)此建立預(yù)測(cè)的模型有助于判斷預(yù)后。