劉德威

（鹽城市大豐人民醫(yī)院超聲科，江蘇 鹽城 224100）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵襲雙手掌指關(guān)節(jié)為主要特點的自身免疫性疾病，可引起關(guān)節(jié)腫脹疼痛，隨著病情進展可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。調(diào)查顯示，國內(nèi)RA 發(fā)病率呈上升趨勢[1]，而目前臨床對RA 的發(fā)病機制尚未完全明確，缺乏特異性治療方法。疾病活動度為評估RA 病情和判斷療效的重要依據(jù)，在RA 病理進程中，多伴有關(guān)節(jié)積液，成為影響關(guān)節(jié)功能和導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的重要原因[2]。因此，對關(guān)節(jié)積液進行早期判斷并及時干預(yù)是改善RA 患者生活質(zhì)量的重要內(nèi)容[3]。肌骨超聲是近年來用于臨床的新型影像檢查工具，不僅具有無創(chuàng)、可重復(fù)性好等優(yōu)勢，還可通過半定量方法對關(guān)節(jié)病變進行診斷，受到臨床青睞[4]。本研究分析肌骨超聲半定量評分判斷RA 疾病活動度和關(guān)節(jié)積液的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年1 月至2022 年11 月鹽城市大豐人民醫(yī)院收治的72 例RA 患者的臨床資料，根據(jù)28 處關(guān)節(jié)疾病活動度（DAS28）[5]評分將患者分為緩解期組（DAS28 評分≤2.6 分，16 例）、輕度活動期組（2.6 分＜DAS28 評分≤3.2 分，24 例）、中度活動期組（3.2 分＜DAS28 評分≤5.1 分，18 例）及高度活動期組（DAS28 評分＞5.1 分，14 例）。緩解期組患者中男性11例，女性5 例；年齡35～70 歲，平均年齡（56.37±10.16）歲；病程1～15 年，平均病程（7.87±2.69）年。輕度活動期組患者中男性17 例，女性7 例；年齡32～68 歲，平均年齡（57.08±10.74）歲；病程1～16 年，平均病程（7.79±2.50）年。中度活動期組患者中男性11 例，女性7 例；年齡40～70 歲，平均年齡（55.33±12.21）歲；病程1～16 年，平均病程（7.82±2.47）年。高度活動期組患者中男性9 例，女性5 例；年齡39～70 歲，平均年齡（57.19±11.92）歲；病程1～15 年，平均病程（7.69±2.38）年。不同疾病活動度患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。另根據(jù)有無關(guān)節(jié)積液將患者分為關(guān)節(jié)積液組（54 例）和無關(guān)節(jié)積液組（18 例）。關(guān)節(jié)積液組患者中男性35 例，女性19 例；年齡32～70 歲，平均年齡（56.92±12.08）歲；病程1～16 年，平均病程（7.83±2.42）年。無關(guān)節(jié)積液組患者中男性13 例，女性5 例；年齡35～70 歲，平均年齡（56.41±12.20）歲；病程1～16 年，平均病程（7.75±2.40）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)鹽城市大豐人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[5]中RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲，且臨床資料完整；③均在鹽城市大豐人民醫(yī)院接受治療，且行肌骨超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有關(guān)節(jié)手術(shù)病史者；②合并痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎者；③正在接受激素治療者；④合并惡性腫瘤者；⑤妊娠或哺乳期患者。

1.2 檢查方法采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE，型號：Logiq E9）進行檢查，探頭選擇ML6～15 型號，頻率為9～15 MHz。患者坐于檢查者對面，將手平放于檢查床上，在病變關(guān)節(jié)表面涂耦合劑，依次對2～5 掌指關(guān)節(jié)和近節(jié)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)和背側(cè)行橫切面和縱切面檢查，記錄肌骨超聲半定量評分[6]，見表1。

表1 肌骨超聲半定量評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo)①比較不同疾病活動度患者臨床指標(biāo)。在確診后3 d 內(nèi)采集患者空腹肘靜脈血3 mL，以魏式法檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平；使用離心機（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司，型號：KDC-1044）以3 000 r/min 離心15 min（離心半徑10 cm），取上清液，以免疫比濁法檢測血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）和類風(fēng)濕因子（RF）水平。②分析肌骨超聲半定量評分與DAS28 評分、血清因子水平的相關(guān)性。③分析肌骨超聲半定量評分判斷RA 疾病活動度的價值。④分析肌骨超聲半定量評分判斷RA 關(guān)節(jié)積液的價值。關(guān)節(jié)積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床可見病變關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；浮骸實驗結(jié)果陽性；超聲檢查可見病變關(guān)節(jié)積液無回聲區(qū)＞0.3 cm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，多組間比較行方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson 檢驗；預(yù)測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75 為準(zhǔn)確性高。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同疾病活動度患者臨床指標(biāo)比較緩解期組患者肌骨超聲半定量評分、CRP、ESR 及RF 水平均低于輕度活動期組、中度活動期組及高度活動期組，且輕度活動期組低于中度活動期組和高度活動期組，中度活動期組低于高度活動期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同疾病活動度患者臨床指標(biāo)比較（）

表2 不同疾病活動度患者臨床指標(biāo)比較（）

注：與緩解期組比較，aP＜0.05；與輕度活動期組比較，bP＜0.05；與中度活動期組比較，cP＜0.05。CRP：C 反應(yīng)蛋白；ESR：紅細(xì)胞沉降率；RF：類風(fēng)濕因子。

組別 例數(shù) 肌骨超聲半定量評分(分) CRP(mg/L) ESR(mm/h) RF(IU/mL)緩解期組 16 4.66±1.12 8.19±2.26 10.33±2.81 35.85±6.08輕度活動期組 24 5.78±1.06a 30.05±14.54a 28.94±7.37a 128.76±35.43a中度活動期組 18 7.17±0.91ab 67.49±18.57ab 49.78±8.24ab 209.59±64.21ab高度活動期組 14 9.20±0.85abc 84.15±12.18abc 60.18±9.45abc 397.48±91.15abc F 值 58.760 102.571 143.661 117.240 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 肌骨超聲半定量評分與DAS28 評分、CRP、ESR 及RF 水平的相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)性分析顯示，RA 患者肌骨超聲半定量評分與DAS28 評分、CRP、ESR 及RF 水平均呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 肌骨超聲半定量評分與DAS28 評分、CRP、ESR及RF 水平的相關(guān)性分析

2.3 肌骨超聲半定量評分判斷RA 疾病活動度的價值以疾病活動度為狀態(tài)變量，以肌骨超聲半定量評分為檢驗變量，繪制ROC 曲線，見圖1。結(jié)果顯示，肌骨超聲半定量評分判斷RA 疾病活動度具有較高的價值，AUC 為0.778（SE=0.062，95%CI=0.656～0.900，P=0.002），敏感度和特異度分別為0.857 和0.640，最佳截斷值為5.362 分。

2.4 肌骨超聲半定量評分判斷RA 關(guān)節(jié)積液的價值關(guān)節(jié)積液組患者肌骨超聲半定量評分為（7.86±2.19）分，無關(guān)節(jié)積液組患者肌骨超聲半定量評分為（5.74±1.68）分。關(guān)節(jié)積液組患者肌骨超聲半定量評分高于無關(guān)節(jié)積液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.749，P＜0.05）。以是否發(fā)生關(guān)節(jié)積液為狀態(tài)變量，以肌骨超聲半定量評分為檢驗變量，繪制ROC 曲線，見圖2；結(jié)果顯示，肌骨超聲半定量評分判斷RA 關(guān)節(jié)積液具有較高的價值，AUC 為0.758（SE=0.064，95%CI=0.632～0.884，P=0.003），敏感度和特異度為0.720 和0.760，最佳截斷值為6.825 分。

圖2 肌骨超聲半定量評分判斷RA 關(guān)節(jié)積液的ROC 曲線

3 討論

RA可引起關(guān)節(jié)軟骨和軟組織損傷，嚴(yán)重者甚至可累及血液系統(tǒng)和消化系統(tǒng)[7]。目前認(rèn)為滑膜炎癥是RA主要的病理改變，炎癥反應(yīng)不僅損害關(guān)節(jié)組織，其炎性滲出還可能成為腱鞘和關(guān)節(jié)積液的重要原因，并破壞骨質(zhì)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形[8]。既往多采用DAS28 評分評估RA 活動度，但該評分系統(tǒng)內(nèi)容較多，可重復(fù)性相對較差[9]。肌骨超聲采用高頻超聲探頭，不僅分辨率高，能清楚識別淺表肌肉骨骼結(jié)構(gòu)，為RA 病情判斷提供依據(jù)，還實現(xiàn)了對肌肉骨骼組織的動態(tài)和靜態(tài)綜合評估，進而提高診斷的準(zhǔn)確率[10]。

近年臨床根據(jù)肌骨超聲結(jié)果，將滑膜增生、血流信號、骨侵蝕及關(guān)節(jié)積液納入半定量評分項目[11-12]，這為評估病情創(chuàng)造了條件。本研究結(jié)果顯示，肌骨超聲半定量評分與DAS28 評分呈正相關(guān)，提示肌骨超聲半定量評分可用于判斷RA 疾病活動度。另外，本研究還顯示，肌骨超聲半定量評分與RF、ESR 及CRP 水平呈正相關(guān)，提示肌骨超聲半定量評分可反映RA 疾病活動度和炎癥反應(yīng)程度，這也佐證其在病情判斷中的作用。陳美西等[13]也認(rèn)為不同活動期RA 患者肌骨超聲半定量評分差異顯著，與本研究結(jié)果一致。本研究ROC 分析結(jié)果顯示，肌骨超聲半定量評分判斷RA 活動度的AUC 和敏感度分別為0.778 和0.857，這進一步證實肌骨超聲半定量評分有助于RA 緩解期的早期篩查。此外，與DAS28 評分相比，肌骨超聲可重復(fù)性強，操作相對簡便，可為指導(dǎo)臨床干預(yù)提供依據(jù)，具有較高實用價值。

關(guān)節(jié)積液是RA 重要表現(xiàn)，隨著病情進展，可引起關(guān)節(jié)軟骨破損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙[14]。本研究結(jié)果也顯示，合并關(guān)節(jié)積液者達(dá)75%，說明關(guān)節(jié)積液與RA 密切相關(guān)。肌骨超聲檢查對軟組織和積液分辨率高，可見回聲改變，肌骨超聲半定量將關(guān)節(jié)積液作為特定項目，這也是其在判斷關(guān)節(jié)積液中獲得較高敏感度的原因[15]，本研究結(jié)果也證實，肌骨超聲半定量評分判斷RA 關(guān)節(jié)積液的AUC 達(dá)0.758，證實肌骨超聲對于評價關(guān)節(jié)積液具有可行性。另外，有學(xué)者還認(rèn)為動脈阻力指數(shù)可反映病變關(guān)節(jié)局部血流，為判斷RA 疾病活動度提供依據(jù)[16]，肌骨超聲半定量評分較動脈阻力指數(shù)影像信息更多，對病情評估更為全面。有關(guān)其臨床應(yīng)用價值還有待今后深入研究，這也是今后肌骨超聲研究方向之一。

綜上所述，肌骨超聲半定量評分有助于判斷RA 疾病活動度，可為判斷RA 關(guān)節(jié)積液風(fēng)險提供依據(jù)，具有較高臨床應(yīng)用價值。