王忠祥,莊雪明,張 燁,宗剛軍,徐東升

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院急診科,江蘇 無錫214044)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperpara-thyroidism,SHPT)是維持性血液透析(MHD)及慢性腎臟疾病患者常見的并發(fā)癥,主要由于體內(nèi)鈣磷代謝紊亂引起甲狀旁腺代償性增生及全段甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加[1-2]。SHPT臨床可表現(xiàn)為高PTH水平、高鈣或低鈣血癥、持續(xù)性高磷等癥狀,進(jìn)而導(dǎo)致骨骼、精神及神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及心腦血管等疾病發(fā)生風(fēng)險增加,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[3]。SHPT患者通常存在血管鈣化,既往研究結(jié)果顯示,高PTH水平與血管鈣化程度有關(guān)[4]。骨化三醇是維生素D3經(jīng)肝臟和腎臟代謝后最重要的活性產(chǎn)物,可抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖,同時促進(jìn)腸道對鈣的吸收,抑制PTH的分泌,并調(diào)節(jié)骨質(zhì)的鈣化,是治療SHPT的重要藥物[5-6]。但活性維生素D給藥劑量不當(dāng)可增加鈣磷負(fù)荷,容易引起血管鈣化,增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險,增加患者死亡風(fēng)險,造成患者預(yù)后不佳。Notch1信號通路與血管生成、血管鈣化有關(guān),其參與心血管疾病、動脈硬化等多種病理過程[7]。既往研究結(jié)果顯示,Notch1參與血管鈣化發(fā)生過程[8]。但是,目前尚無研究分析SHPT患者外周血Notch1水平變化。基于此,本研究采用骨化三醇沖擊療法治療SHPT患者,分析其對患者外周血PTH、Notch1水平及其血管鈣化的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年4月至2022年4月我院收治的尿毒癥行MHD治療并發(fā)SHPT患者84例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查確診為尿毒癥;符合SHPT相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];行MHD透析時間≥6個月;免疫功能正常;對本研究使用藥物無過敏禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者;存在嚴(yán)重消化系統(tǒng)障、呼吸系統(tǒng)障礙者;入組3個月未接受維生素D治療者;存在重要臟器功能障礙者;存在惡性腫瘤者;治療前合并嚴(yán)重高鈣血癥者;臨床資料不完整者。根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)組(n=42)和觀察組(n=42)。常規(guī)組患者中,男性23例,女性19例;年齡35～72歲,平均(51.34±6.77)歲。觀察組患者中,男性26例,女性16例;年齡36～74歲,平均(52.71±6.83)歲。觀察組與常規(guī)組患者的臨床資料具有可比性。本研究已就研究內(nèi)容和研究目的與患者及其家屬詳細(xì)溝通,并獲得知情同意書。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本項研究開展(批準(zhǔn)號:20180307)。

1.2 方法

1.2.1 透析方案:采用HDM99XP型血液透析機(jī)(德國IBP公司)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)血液透析治療,1次4 h,1周3次。

1.2.2 骨化三醇治療方案:兩組患者入院后應(yīng)用碳酸鈣或醋酸鈣控制血鈣和血磷。常規(guī)組患者口服骨化三醇軟膠囊(規(guī)格:0.25 μg)0.25～0.50 μg,1日1次,透析當(dāng)晚頓服。觀察組根據(jù)患者PTH水平給予不同劑量骨化三醇,PTH為300～500 pg/mL的患者口服骨化三醇軟膠囊(規(guī)格同上)0.50 μg,1日1次;PTH>500～1 000 pg/mL的患者口服骨化三醇軟膠囊(規(guī)格同上)2～4 μg,1周2次;PTH>1 000 pg/mL的患者口服骨化三醇軟膠囊(規(guī)格同上)4～6 μg,1周2次;透析當(dāng)晚頓服。根據(jù)患者PTH水平調(diào)整劑量,直至以最小劑量維持PTH在目標(biāo)值范圍(150～300 pg/mL)。持續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床癥狀:治療前后,采用問卷調(diào)查方式記錄患者自覺骨痛、皮膚瘙癢、四肢無力和關(guān)節(jié)痛等臨床癥狀發(fā)生情況。(2)血鈣、血磷、PTH和Notch1 mRNA:患者治療前后清晨空腹靜脈血5 mL,離心分離取上清液。采用BIOBASE博科全自動生化儀檢測血清中血鈣、血磷水平。采用化學(xué)發(fā)光法檢測PTH水平。采用實時熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測外周血Notch1 mRNA表達(dá),采用密度梯度離心法提取外周血單個核細(xì)胞(PBMC),提取RNA提取試劑盒提取PBMC中總RNA,逆轉(zhuǎn)錄為cDNA,Notch1上游引物5′-GCCTTCGTGCT CCTGTTCTTTGT-3′,下游引物5′-GGCTCTCTCCGCTTCTTCTT GCT-3′,內(nèi)參β-actin上游引物5′-GGGACCTGACTGACTA CCTC-3′,下游引物5′-TCATACTCCTGCTTGCTGAT-3′,實時定量PCR儀檢測系統(tǒng)擴(kuò)增產(chǎn)物,以2-△△Ct表示Notch1基因的相對表達(dá)量。(3)冠狀動脈鈣化和心臟瓣膜鈣化:①冠狀動脈鈣化,采用Brilliance 64排128層螺旋CT掃描患者冠狀動脈,并使用其自帶鈣化積分軟件計算冠狀動脈鈣化積分(CACS),CACS=鈣化面積×CT峰值系數(shù),以CT值≥130 Hu作為鈣化判定閾值,0分為<130 Hu,1分為130～199 Hu,2分為>199～299 Hu,3分為>299～399 Hu為,4分為≥399 Hu。②采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測心臟瓣膜鈣化程度,參照改善全球腎臟病預(yù)后組織指南推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],當(dāng)心臟彩超檢測發(fā)現(xiàn)主動脈瓣、二尖瓣瓣膜或二尖瓣環(huán)存在>1 mm的強(qiáng)回聲,則判定為心臟瓣膜鈣化。(4)不良反應(yīng):統(tǒng)計患者治療期間不良反應(yīng)(皮膚瘙癢、惡心嘔吐和便秘)發(fā)生情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:PTH水平較治療前下降幅度>75%;有效:PTH水平較治療前下降幅度為40%～75%;無效:PTH水平較治療前下降幅度<40%[11]?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組與常規(guī)組SHPT患者臨床療效比較

觀察組患者的臨床總有效率為95.24%,高于常規(guī)組的80.95%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.086,P=0.043),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 觀察組與常規(guī)組SHPT患者治療前后臨床癥狀緩解情況比較

治療前,觀察組和常規(guī)組SHPT患者臨床癥狀(骨痛、皮膚瘙癢、四肢無力和關(guān)節(jié)痛)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組患者骨痛、皮膚瘙癢、四肢無力和關(guān)節(jié)痛等癥狀的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀緩解情況比較[例(%)]

2.3 觀察組與常規(guī)組SHPT患者治療前后外周血血鈣、血磷、PTH和Notch1 mRNA水平比較

兩組患者治療前血鈣、血磷、PTH和Notch1 mRNA水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組患者血鈣水平高于常規(guī)組,血磷、PTH和Notch1 mRNA水平低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后外周血血鈣、血磷、PTH和Notch1 mRNA水平比較

2.4 觀察組與常規(guī)組SHPT患者治療前后CACS和心臟瓣膜鈣化率比較

治療前,兩組患者CACS、心臟瓣膜鈣化率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組患者CACS、心臟瓣膜鈣化率低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后CACS和心臟瓣膜鈣化率比較

2.5 觀察組與常規(guī)組SHPT患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者皮膚瘙癢、惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.124,P=0.724),見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

SHPT是指各種原因?qū)е碌牡外}血癥,刺激甲狀旁腺增生肥大,分泌過多PTH的臨床綜合征,多見于腎功能不全和骨軟化患者[12-13]。低鈣血癥、高磷血癥以及1,25二羥維生素D3缺乏是導(dǎo)致SHPT發(fā)生的重要原因,臨床應(yīng)用活性維生素D治療MHD患者,可有效糾正鈣磷代謝紊亂,降低SHPT發(fā)生風(fēng)險。但有關(guān)活性維生素D的使用劑量尚存在爭議。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組患者的總有效率明顯高于常規(guī)組,說明相比于常規(guī)療法,骨化三醇沖擊療法療效更明顯。既往有研究結(jié)果顯示,采用骨化三醇沖擊療法治療MHD繼發(fā)SHPT患者,療效明顯提高[14],與本研究結(jié)果基本一致。治療后,觀察組患者骨痛、皮膚瘙癢、四肢無力和關(guān)節(jié)痛等癥狀發(fā)生率明顯低于常規(guī)組,說明相比于常規(guī)療法,骨化三醇沖擊療法可明顯改善患者臨床癥狀。臨床采用活性維生素D治療SHPT以提高血鈣水平,并減少PTH分泌為主要目的。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),治療后,觀察組SHPT患者的血鈣水平高于常規(guī)組,血磷和PTH水平低于常規(guī)組,說明采用活性維生素D治療MHD繼發(fā)SHPT患者可有效改善鈣磷紊亂,減低PTH水平。骨化三醇屬于非選擇性活性維生素D受體激動劑,是骨和鈣代謝最具有生物學(xué)作用的維生素D代謝產(chǎn)物,可促進(jìn)患者對鈣、磷的吸收能力,抑制PTH過度分泌,已成為臨床治療SHPT常用的補充鈣劑[15]。PTH是甲狀旁腺細(xì)胞合成和分泌的激素,與降鈣素、維生素D一起調(diào)節(jié)人體的鈣磷代謝,具有升高血鈣、降低血磷及調(diào)節(jié)骨代謝的作用[16]。PTH調(diào)節(jié)分泌主要受血鈣的影響,當(dāng)血鈣持續(xù)降低時,易導(dǎo)致甲狀旁腺增生,進(jìn)而使PTH分泌增加。既往研究結(jié)果顯示,活性維生素D可有效抑制PTH分泌[17]。有研究結(jié)果顯示,大劑量骨化三醇沖擊治療MHD伴SHPT患者的血清PTH水平明顯低于常規(guī)劑量治療者[18],與本研究結(jié)果一致,說明根據(jù)患者PTH水平給予相應(yīng)骨化三醇治療可有效降低血清PTH水平。

血管鈣化是一個類似于骨發(fā)育和軟骨形成的主動調(diào)節(jié)過程,是多因素共同參與的多環(huán)節(jié)病理過程,并與骨骼礦物化的生理學(xué)特征相似[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后,觀察組患者的CACS、心臟瓣膜鈣化率均低于常規(guī)組。研究結(jié)果顯示,高血鈣、高血磷是MHD患者發(fā)生冠狀動脈鈣化的獨立危險因素,通過控制血磷、血鈣水平可緩解血管鈣化的發(fā)展進(jìn)程[20]。本研究結(jié)果提示,活性維生素D治療MHD繼發(fā)SHPT患者,可通過糾正鈣磷代謝抑制血管鈣化。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),治療后,觀察組患者外周血Notch1 mRNA水平低于常規(guī)組。Notch1信號通路是高度保守的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,其被認(rèn)為與血管鈣化有關(guān)。既往研究結(jié)果顯示,外周血單個核細(xì)胞Notch1表達(dá)水平是影響患者冠脈鈣化嚴(yán)重程度的獨立危險因素[21]。PTH通過激活Notch1通路導(dǎo)致慢性腎病大鼠心臟瓣膜鈣化,推測PTH與Notch1存在一定聯(lián)系[22]?；诖?結(jié)合本研究結(jié)果,推測活性維生素D可通過調(diào)節(jié)Notch1表達(dá)水平抑制PTH分泌,進(jìn)而影響SHPT患者血管鈣化程度。本研究中,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明活性維生素D輔助治療MHD繼發(fā)SHPT具有一定的安全性。

綜上所述,相比于常規(guī)治療法,骨化三醇沖擊療法療效明顯,可改善臨床癥狀,有效調(diào)節(jié)鈣磷代謝,抑制血管鈣化,降低PTH、Notch1水平,且具有一定的安全性。但本研究納入的樣本量較小,且樣本來源單一,可能存在一定的數(shù)據(jù)偏差,今后需擴(kuò)大樣本量聯(lián)合多家研究中心進(jìn)一步驗證本研究觀點。