楊曉榮，任 艷，趙 潔，鄒文孝

（中國人民武裝警察部隊重慶市總隊醫(yī)院，重慶 400061）

臨床藥師駐科是指臨床藥師工作場所從醫(yī)院藥劑科（或藥學(xué)部）轉(zhuǎn)移至各臨床病區(qū)，與臨床醫(yī)師共同查房、討論治療方案，給出用藥建議，監(jiān)護(hù)治療過程，判斷藥品不良反應(yīng)（ADR），并協(xié)助醫(yī)師診療［1-2］。我院為部隊醫(yī)院，全科醫(yī)學(xué)科主要收治轉(zhuǎn)診體系部隊傷病員，涉及病種廣泛，患者年齡集中于18～25歲。院內(nèi)、院外專科轉(zhuǎn)診頻繁，且醫(yī)務(wù)人員常因任務(wù)需要輪轉(zhuǎn)，故其全面掌握藥物知識十分必要。為落實國家及地方政府相關(guān)要求和行業(yè)規(guī)范［3］，構(gòu)建“醫(yī)-藥-護(hù)-技”協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)模式，為患者提供更安全優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，2021年3月我院全科醫(yī)學(xué)科正式開展駐科臨床藥師服務(wù)模式，截至2022年2月，收治病種涉及細(xì)菌感染、骨折、關(guān)節(jié)損傷、韌帶損傷等，累計收治患者647例。本研究中探討了我院全科醫(yī)學(xué)科臨床藥師駐科的工作模式，并比較了駐科前（2020 年3 月至2021 年2 月）和駐科后（2021 年3 月至2022年2月）的出院人數(shù)及抗菌藥物使用指標(biāo)，為提高駐科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)水平提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 工作模式

1.1 概述

駐科臨床藥師需熟悉病區(qū)既往住院患者的病情變化，了解新入院患者的基本情況，審核長期藥物治療（簡稱藥療）醫(yī)囑；參加科室交班，了解出入科患者情況，并利用晨交班時間進(jìn)行科內(nèi)藥學(xué)知識小講座；跟隨科主任、醫(yī)師查房；獨立進(jìn)行藥學(xué)查房，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、疼痛評估、用藥教育、用藥咨詢等［3-5］；與醫(yī)師溝通需調(diào)整的藥療方案，并提出合理用藥建議；對出院患者進(jìn)行用藥教育，回訪重點關(guān)注患者。

1.2 科內(nèi)講座

科內(nèi)講座是駐科臨床藥師對全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥學(xué)知識宣講（每周2 次），利用晨交班時間開展，內(nèi)容包括查房過程中發(fā)現(xiàn)的藥學(xué)問題、新收治患者病種相關(guān)的最新指南或?qū)＜夜沧R、國家新發(fā)布的藥學(xué)政策法規(guī)、藥物治療指導(dǎo)原則等。2021年3月至2022年2月累計進(jìn)行科內(nèi)講座67 次，內(nèi)容涉及抗微生物藥物、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、非甾體抗炎藥的使用，以及高錳酸鉀片的正確配比與使用，疥瘡的藥療和患者用藥教育，抗結(jié)核治療藥物相關(guān)知識，常用藥物服藥時間及特殊服藥時間要求等。

1.3 藥物重整

藥物重整是指藥師在患者入院、轉(zhuǎn)科或出院等重要環(huán)節(jié)，通過與患者溝通、查閱相關(guān)資料等方式，了解患者用藥情況，并比較目前使用藥物與用藥醫(yī)囑是否一致或合理，給出用藥方案調(diào)整建議，并積極參與醫(yī)療團(tuán)隊對不適宜用藥調(diào)整的過程［3-6］。全科醫(yī)學(xué)科患者來源于門診收治、院內(nèi)轉(zhuǎn)科、外院轉(zhuǎn)診等，多數(shù)患者在入院前有用藥史，部分患者先后在數(shù)家醫(yī)院就診用藥。駐科藥師做好藥物重整，有助于發(fā)現(xiàn)并糾正患者用藥錯誤，促進(jìn)安全合理用藥。

案例：患者，男，30 歲，因“右側(cè)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”入院，駐科臨床藥師立即對患者進(jìn)行藥物重整。該患者入院前先后在兩家三級甲等部隊醫(yī)院就診，分別開具醋酸潑尼松片、甲鈷胺片、維生素B1片，以及胞磷膽堿鈉片、甲鈷胺片、維生素B1片、黃精粉等中藥顆粒劑十余味、玻璃酸鈉滴眼液。入院后院內(nèi)專家會診，予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg+100 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注每日1次（qd）、維生素B1注射液50 mg肌肉注射qd、維生素B12注射液0.5 mg肌肉注射qd、甲鈷胺片0.5 mg口服每日3 次（tid）、注射用阿昔洛韋0.25 g + 100 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注qd。通過整理分析并與分管醫(yī)師溝通，結(jié)合專家意見，建議暫停使用外院門診開具的口服藥物，保留玻璃酸鈉滴眼液（眼內(nèi)干澀不適時使用）；停止維生素B12注射液或甲鈷胺片的長期醫(yī)囑（兩藥成分相同，不宜聯(lián)用）；調(diào)整注射用阿昔洛韋給藥頻次至tid。醫(yī)師采納建議，最終明確11種藥物中可繼續(xù)使用的有5種，其中1種藥物需調(diào)整給藥頻次。藥師對患者進(jìn)行用藥教育，告知其重復(fù)用藥可能存在用藥風(fēng)險及資源浪費?；颊呓?jīng)過規(guī)范治療，好轉(zhuǎn)出院［7-8］。

1.4 醫(yī)囑審核

全醫(yī)囑審核是臨床藥師參與臨床合理用藥的有力手段，對所駐科室醫(yī)囑進(jìn)行全面審核是駐科臨床藥師重要的工作內(nèi)容，也是臨床藥師提升業(yè)務(wù)水平、參與患者治療的有效方式。通過醫(yī)囑審核，發(fā)現(xiàn)存在甲鈷胺與維生素B12、雷貝拉唑鈉與富馬酸伏諾拉生、硫糖鋁與鋁碳酸鎂等不合理聯(lián)用問題，駐科臨床藥師及時與醫(yī)師、護(hù)士溝通，并提出調(diào)整用藥建議，減少了用藥差錯；同時監(jiān)測質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素、中成藥注射劑、抗病毒藥物及抗菌藥物的使用療程。

案例：患者，男，22 歲，因“雙側(cè)腹股溝疼痛8 d”入院，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腹股溝區(qū)疼痛不適，呈隱痛，癥狀持續(xù)，在門診完善“腰椎、雙髖關(guān)節(jié)核磁共振成像，腹部彩超”等相關(guān)檢查后以“腹股溝疼痛待查”收入全科醫(yī)學(xué)科，相關(guān)?？漆t(yī)師會診后診斷為前列腺炎，轉(zhuǎn)泌尿外科行?？浦委?。期間安排到另一家三甲醫(yī)院專家門診就診，考慮“盆腔疼痛綜合征”，治療后癥狀無明顯緩解，1 個月后轉(zhuǎn)回我院全科醫(yī)學(xué)科。醫(yī)院組織全院大會診，考慮前列腺炎（ⅢB型）、盆腔疼痛綜合征、髂腰肌慢性損傷，駐科臨床藥師審核發(fā)現(xiàn)藥療醫(yī)囑有吲哚布芬片。吲哚布芬適應(yīng)證為動脈硬化引起的缺血性心血管病變、缺血性腦血管病變、靜脈血栓形成，也可用于血液透析時預(yù)防血栓形成，與該患者癥狀不相符。駐科臨床藥師及時與醫(yī)師溝通，醫(yī)師確認(rèn)誤將吲哚美辛開具為吲哚布芬，及時調(diào)整，避免了用藥差錯［9-10］。

1.5 藥學(xué)查房與用藥建議

藥學(xué)查房是指以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)對患者開展以安全、合理、有效用藥為目的的查房過程［3］。通過每周至少1次跟隨科主任大查房、重點患者醫(yī)藥聯(lián)合查房、每日藥學(xué)查房等方式，實現(xiàn)醫(yī)、藥、護(hù)的及時溝通交流；關(guān)注新入院患者、重點患者、擬出院患者，以加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)。

案例：患者，男，19歲，入院前1個月，因訓(xùn)練時摔倒并從山上滾落致右下肢腫脹，無法行走，于外院完善相關(guān)檢查并診斷“右腿腓總神經(jīng)損傷、右小腿軟組織損傷”，予“甲鈷胺片、致康膠囊、艾瑞昔布片、青鵬軟膏”等藥物治療后患者仍感麻木、疼痛，于我院全科醫(yī)學(xué)科門診就診。專科會診后以“腓總神經(jīng)損傷、腰椎間盤突出”收治入院，先后在神經(jīng)內(nèi)科、手足外科接受營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、理療等對癥支持治療，并進(jìn)行多學(xué)科會診、院外專家會診。治療1 個月后轉(zhuǎn)入全科醫(yī)學(xué)科，患者仍訴右下肢放射性疼痛，右足麻木、無行動力。駐科臨床藥師查房時幫助患者回顧病情、梳理用藥史，并采用數(shù)字評價量表（NRS，評分范圍0～10 分）進(jìn)行疼痛評估?；颊咛弁床课粸橛蚁リP(guān)節(jié)及右小腿，疼痛性質(zhì)為撕裂樣、針刺樣、燒灼樣疼痛伴酸脹、麻木感，其最痛時NRS評分為7分，24 h平均為6分，分析患者目前疼痛性質(zhì)為傷害感受性疼痛伴神經(jīng)病理性疼痛，疼痛程度為中重度，需積極規(guī)范鎮(zhèn)痛治療。駐科臨床藥師建議加服普瑞巴林75 mg每12 h 1次（q12 h）、塞來昔布0.2 g服用q12 h，首次均于夜間開始服用。用藥24 h 后，患者訴疼痛緩解50%，維持治療10 d后，患者訴疼痛有反復(fù)，經(jīng)疼痛評估后建議調(diào)整普瑞巴林用法用量為150 mg、q12 h，配合營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、理療等綜合治療，患者NRS 評分為2～4 分；維持治療20 d 后，建議塞來昔布減量為0.2 g、qd，25 d 后普瑞巴林減量為75 mg、q12 h，疼痛控制可，NRS評分為0～2分。藥學(xué)查房時行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和疼痛評估，逐步停用塞來昔布和普瑞巴林。經(jīng)4 個多月的綜合治療，患者恢復(fù)行動能力，康復(fù)出院［11-12］。

1.6 用藥教育及個體化用藥指導(dǎo)

用藥教育是指對患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，普及合理用藥知識，以預(yù)防ADR 發(fā)生，提高患者用藥依從性，降低用藥錯誤的發(fā)生率［3］。在藥學(xué)查房過程中，掌握患者用藥情況，對普通患者進(jìn)行口頭用藥教育，交代用法用量和注意事項；對長期用藥患者進(jìn)行書面用藥教育，強(qiáng)調(diào)按規(guī)定服藥，并注重治療有效性及ADR 的發(fā)生。如對強(qiáng)直性脊柱炎患者，除交代藥物正確的用法用量、主要作用和注意事項外，還需告知其疾病特點，控制病情的注意事項，主要治療目標(biāo)和原則，以及對患者日?；顒?、鍛煉、膳食的要求等；同時，關(guān)注患者病情的轉(zhuǎn)歸和肝腎功能的變化、胃腸道反應(yīng)等，及時反饋給醫(yī)師，以促進(jìn)安全、精準(zhǔn)用藥［13-14］。

2 藥學(xué)服務(wù)效果

臨床藥師駐科后發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)科存在藥品選擇不適宜、給藥劑量/頻次不恰當(dāng)、相同機(jī)制藥物重復(fù)使用、用藥療程過長或不足、給藥時間不準(zhǔn)確、混淆藥品名稱，以及護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有偏差、患者對藥物使用方法不當(dāng)、用藥依從性低等問題。共提出建議195條，醫(yī)師接受192條（接受率為98.46%），涉及藥品品種更換、用藥劑量調(diào)整、滿療程停藥、重復(fù)用藥停藥、給藥時間和頻次調(diào)整等。臨床藥師駐科前后出院人數(shù)及抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)比較見表1。

3 討論

近年來，隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展和專業(yè)的細(xì)化，實行臨床藥師駐科制度成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的新方向。本研究中駐科臨床藥師服務(wù)的基本內(nèi)容和框架均源自上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院實行的閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)模式［4-5］。我院結(jié)合全科醫(yī)學(xué)科患者病種多樣及醫(yī)護(hù)人員流動性大的特點，實行臨床藥師駐科，積極開展“以患者為中心、以合理用藥為核心”的藥學(xué)服務(wù)，從入院藥物重整、醫(yī)藥查房、醫(yī)囑審核、用藥咨詢和用藥建議、用藥監(jiān)護(hù)、個體化用藥指導(dǎo)，到出院用藥教育和回訪，對患者實行閉環(huán)式藥學(xué)服務(wù)，結(jié)果患者合理用藥水平提升。同時，駐科臨床藥師也需更多關(guān)注患者的用藥細(xì)節(jié)，如根治幽門螺桿菌藥物的給藥順序為鉍劑餐前1 h、質(zhì)子泵抑制劑餐前30 min 服用，抗菌藥物需聯(lián)用并餐后服用［15-16］；對結(jié)核病患者的用藥進(jìn)行全程督導(dǎo)和ADR 監(jiān)護(hù)；鎮(zhèn)痛治療需評估疼痛后，再結(jié)合疾病特點個體化給藥等。駐科臨床藥師服務(wù)對象為全體患者和醫(yī)護(hù)人員，工作內(nèi)容多、時間有限，如何兼顧重點、合理安排，需進(jìn)一步探討。