葉婷婷,高宇,張亭亭,梅清,朱春艷

中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)重癥醫(yī)學科,合肥 230001

老年新型冠狀病毒感染(COVID-19)患者更易進展為重癥,表現(xiàn)為呼吸困難和低氧血癥,嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥休克和多器官功能障礙甚至衰竭[1]。目前國內(nèi)有關(guān)老年人罹患重癥COVID-19的研究較少,本研究通過分析老年重癥COVID-19病例的臨床特點及影響患者預后的因素,旨在為老年重癥COVID-19患者的診療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年12月至2023年5月中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)重癥醫(yī)學科收治的COVID-19且年齡≥60歲患者153例,COVID-19診斷參照國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[2],153例老年重癥COVID-19患者中,重型61例,危重型92例。

1.2 研究方法 從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中,收集患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、檢驗和檢查結(jié)果,根據(jù)入科時患者的檢測結(jié)果計算急性生理學和慢性健康狀況評估Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分,記錄患者入院時的血常規(guī)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、動脈血氣分析、計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)、肝功能、腎功能、D-二聚體、心肌損傷和心功能生物標志物、并發(fā)癥、住院時間、入院28 d疾病轉(zhuǎn)歸等。心肌損傷定義[3]為血肌鈣蛋白水平升高;急性肝損傷的診斷標準[4]為血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>40 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>40 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)>49 U/L,堿性磷酸酶(ALP)>135 U/L,總膽紅素(TBIL)>17.1 mol/L,滿足其中一項定義為肝損傷;采用改善全球腎臟病預后組織倡導的診斷標準來診斷急性腎損傷[5]。根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸,將患者分為死亡組和存活組。本研究經(jīng)中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)醫(yī)學倫理委員會批準。

2 結(jié)果

2.1 伴隨基礎(chǔ)疾病的比較 2組患者的年齡和性別比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。存活組和死亡組患者伴隨基礎(chǔ)疾病的前三位均為高血壓病(61.7%與55.6%)、糖尿病(34.6%與43.1%)、腦血管病(24.7%與29.2%),2組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥的比較 危重型患者中存活組25例(30.9%)、死亡組67例(93.1%),死亡組危重型患者占比更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。臨床表現(xiàn)中發(fā)熱、干咳、咳痰、乏力、胸悶、氣喘、胸痛、畏寒、寒戰(zhàn)、消化系統(tǒng)癥狀在2組之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。意識障礙發(fā)生率死亡組(8例,11.1%)高于存活組(1例,1.2%),氣胸發(fā)生率死亡組(5例,6.9%)高于存活組(0例,0),2組間差異有統(tǒng)計學意義(分別P=0.013、0.021);死亡組患者合并急性心肌損傷、急性心力衰竭、急性腎損傷、膿毒癥休克、急性肝損傷、耐藥菌陽性的比例高于存活組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年重癥COVID-19患者存活組和死亡組患者臨床表現(xiàn)及合并癥的比較[例(%)]

2.3 實驗室檢查結(jié)果的比較 入院后實驗室檢查結(jié)果比較顯示,死亡組患者的動脈血pH值、淋巴細胞百分比(LYM%)以及PaO2/FiO2均低于存活組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。死亡組患者的APACHE Ⅱ評分、血Lac、白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、中性粒細胞百分比(NEU%)、CRP、PCT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肌鈣蛋白I(TnI)、N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、D-二聚體、APACHEⅡ評分均高于存活組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者的住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 老年重癥COVID-19患者存活組和死亡組患者入院后實驗室檢查結(jié)果比較

2.4 影響老年重癥COVID-19患者預后的危險因素分析 將2組患者單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2、CRP是老年重癥COVID-19預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年重癥COVID-19患者預后危險因素的多因素logistic回歸分析

2.5 影響患者預后的相關(guān)指標ROC曲線分析 APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2、CRP評估老年重癥 COVID-19患者預后的ROC曲線下面積分別是0.882、0.774、0.658;當APACHEⅡ評分閾值=15分時,其敏感度79.2%、特異度85.2%;PaO2/FiO2閾值=158.5時,其敏感度88.9%、特異度55.6%;CRP閾值=85.32 mg/L時,其敏感度59.7%、特異度75.3%。APACHEⅡ評分是評估老年重癥COVID-19患者預后較好的指標。見圖1。

注:APACHE Ⅱ為急性生理學和慢性健康狀況評估Ⅱ;CRP為C反應蛋白;COVID-19為新型冠狀病毒感染。

3 討論

3.1 年齡、性別和基礎(chǔ)疾病對老年重癥COVID-19患者預后的影響 老年人群是COVID-19感染的高危易感人群,也是重癥和死亡的高發(fā)人群,患者年齡越大,發(fā)生危重癥和死亡的風險也越高[6-8]。本研究中,2組患者的平均年齡、性別構(gòu)成比以及合并慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與相關(guān)研究[7-8]結(jié)果并不一致,這可能是因為本研究納入的對象為重癥醫(yī)學科收治的老年重型及危重型患者,而不是群體COVID-19患者;本研究提示,在COVID-19病程中,基礎(chǔ)疾病并非導致患者死亡的關(guān)鍵性因素。

3.2 患者的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥對預后的影響 COVID-19可累及全身多個器官,其中肺臟最為好發(fā),依次為心臟、肝臟、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)以及骨骼肌等[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn),奧密克戎感染者最常見的癥狀是流涕、頭痛、疲勞、咽痛、打噴嚏等上呼吸道癥狀,而在本研究中老年重癥COVID-19的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳痰、胸悶、氣喘等為主,部分老年患者還出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀,但對患者的預后影響不大。少數(shù)患者(5.9%)還會出現(xiàn)意識障礙,意識障礙的出現(xiàn)往往預示患者病情危重[11]。老年 COVID-19更易導致病情迅速進展從而累及多個器官,如出現(xiàn)急性腎損傷、心肌損傷、肝損傷等,病情嚴重者可快速進展為膿毒性休克及多器官功能障礙或衰竭[12-13]。本研究中,死亡組患者出現(xiàn)急性心肌損傷、急性心力衰竭、急性腎損傷、膿毒癥休克、急性肝損傷、氣胸的人數(shù)均較存活組多。死亡組患者繼發(fā)耐藥菌感染的發(fā)生率高于存活組,提示老年 COVID-19患者免疫功能減退,容易發(fā)生醫(yī)院感染,危及老年重癥COVID-19患者的生命。因此,老年重癥 COVID-19患者的治療過程中,醫(yī)院感染的預防是非常必要的。

3.3 臨床檢驗結(jié)果對老年重癥COVID-19患者預后的影響 死亡組患者的動脈血pH 值和PaO2/FiO2低于存活組,可能由COVID-19引起肺損傷所致,PaO2/FiO2減低提示肺功能受損嚴重,患者病情在迅速惡化[13-14],這也是老年重癥COVID-19患者入住重癥醫(yī)學科的主要原因。血Lac是判斷機體組織與器官血流灌注、氧供及細胞代謝的敏感性指標[15]。本研究中,死亡組患者血乳酸濃度較存活組升高,提示死亡組患者的組織灌注不足及氧供不能滿足細胞代謝的需要。與存活組相比,死亡組患者的血WBC、NEU%、CRP、PCT升高,以及LYM%減低;提示死亡組COVID-19患者存在嚴重的炎癥反應。COVID-19患者的PCT高也提示繼發(fā)細菌感染對加重病情起著重要的作用[16],死亡組患者繼發(fā)耐藥菌感染比例更高,加之LYM%減低,細菌感染的控制難度更大。淋巴細胞/中性粒細胞比值減低是COVID-19預后不佳的指標之一[17-18]。本研究中,死亡組患者的血AST、BUN、Cr及TnI、NT-proBNP較存活組升高,提示COVID-19患者發(fā)生急性心、肝、腎功能的損傷提示預后不良。死亡組患者D-二聚體較存活組升高,這與COVID-19 患者的血管內(nèi)皮細胞損傷激活機體凝血和纖溶功能亢進有關(guān),有研究認為重型和危重型患者存在凝血功能紊亂[1,19-20],積極有效的抗凝治療是必不可少的COVID-19治療措施之一。APACHE Ⅱ評分是判斷患者病情嚴重程度及預后的常用指標,分值越高則病情越嚴重。研究[21]證實,APACHE Ⅱ評分和老年重癥肺炎患者的病情嚴重程度密切相關(guān)。本研究中,死亡組患者APACHE Ⅱ評分高于存活組,提示死亡組患者入院時病情更為嚴重,因此預后更差。

綜上所述,老年重癥COVID-19患者入科時病情重,已發(fā)生多器官功能損傷,病死率高。APACHE Ⅱ評分≥15分、PaO2/FiO2≤158.5、CRP≥85.32 mg/L是影響老年重癥COVID-19 患者預后的獨立危險因素。因此,對入院時APACHE Ⅱ評分和CRP升高,而PaO2/FiO2降低的老年重癥COVID-19 患者均應早期識別并及時積極干預,治療關(guān)口前移,以期改善患者預后,降低患者的病死率。

本研究中所有患者均收住重癥醫(yī)學科,重型及危重型COVID-19均采用統(tǒng)一治療流程和方案,盡量減少因治療方案不一致所產(chǎn)生的變異。但是本研究也存在不足:(1)本研究為單中心研究;(2)病例數(shù)有限可能存在數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學偏移;(3)選擇的統(tǒng)計數(shù)據(jù)均為入住ICU 24 h內(nèi)的數(shù)據(jù),不能動態(tài)反映治療效果的變化規(guī)律。