李元浩，張旭，胡海兵，李萍

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江52400；2.東莞東華醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞52300）

節(jié)段性睪丸梗死（segmental testicular infarction，STI）是泌尿外科罕見疾病，臨床診斷常有一定的困難，其病因和病理生理學(xué)尚不明確，大多數(shù)病例的病因?yàn)樘匕l(fā)性，好發(fā)于20～40 歲的成年男性［1］。臨床表現(xiàn)為陰囊及腹股溝區(qū)疼痛，類似于睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸炎或睪丸腫瘤的臨床癥狀，高頻多普勒彩色超聲有助于節(jié)段性睪丸梗死與睪丸腫瘤的臨床鑒別?，F(xiàn)將我科收治的2例STI患者的診治情況，進(jìn)行臨床分析，并結(jié)合國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例資料

病例1：患者趙某，男，39 歲，因“右側(cè)陰囊及腹股溝區(qū)疼痛3 天”于2022 年5 月11 日入院。既往史：無特殊。查體：右側(cè)腹股溝區(qū)無紅腫及分泌物，壓痛陰性，未觸及包塊，右側(cè)陰囊無紅腫，右側(cè)睪丸無腫大，壓痛陽性，附睪無腫大，壓痛陰性，抬舉試驗(yàn)陰性。左側(cè)陰囊無紅腫，左側(cè)睪丸及附睪未觸及無明顯異常。彩超提示：右側(cè)睪丸上部見約28 mm×21 mm 稍低回聲區(qū)，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)部回聲不規(guī)則考慮為右側(cè)睪丸壞死？血常規(guī)：白細(xì)胞13.40×109/L（見圖1A）。術(shù)前診斷：右側(cè)睪丸壞死？右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)？右側(cè)睪丸炎？入院后立即在腰硬聯(lián)合麻醉下急診行右側(cè)睪丸探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸、附睪及精索無扭轉(zhuǎn)，右側(cè)睪丸整體血運(yùn)良好，色澤紅潤，彈性好，但在睪丸上極白膜表面節(jié)段狀小血管呈青紫色，考慮為睪丸局部壞死，依次縫合切口。術(shù)后確診為右側(cè)節(jié)段性睪丸梗死。術(shù)后予抗感染治療，臥床休息等治療。術(shù)后4 d，患者右側(cè)陰囊疼痛明顯好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后2 周復(fù)查陰囊超聲：右側(cè)睪丸低回聲區(qū)23 mm×15 mm，其內(nèi)未見血流（見圖1B），右側(cè)睪丸鞘膜腔積液。術(shù)后3 月復(fù)查陰囊超聲：右側(cè)睪丸上極16 mm×15 mm 的區(qū)域，未見血流信號(hào)。

圖1 病例1相關(guān)圖片

病例2：患者梁某，男，36 歲，因“反復(fù)右側(cè)陰囊及腹股溝區(qū)疼痛9 天”于2022 年8 月25 日入院。既往史：無特殊。查體：右側(cè)腹股溝區(qū)無紅腫及分泌物，壓痛陰性，未觸及包塊，雙側(cè)陰囊無腫大，右側(cè)睪丸無腫大，壓痛弱陽性，右側(cè)附睪無腫大及壓痛，抬舉試驗(yàn)陰性。左側(cè)睪丸及附睪未觸及明顯異常。陰囊超聲提示：右側(cè)睪丸內(nèi)部回聲減低、不均勻，可見約19 mm×10 mm 片狀不規(guī)則低回聲區(qū)，附睪、精索靜脈未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞9.89×109/L。術(shù)前診斷：1.右側(cè)睪丸部分缺血壞死2.右睪丸炎？入院后予頭孢唑肟2.0 g 靜脈滴注2 次/d 抗感染治療3 d，但右側(cè)陰囊及腹股溝區(qū)疼痛無好轉(zhuǎn)，于2022年8 月28 日復(fù)查陰囊超聲：右側(cè)睪丸內(nèi)部回聲減低、不均勻，可見約19 mm×10 mm、7 mm×5 mm、6 mm×3 mm、4 mm×3 mm、4 mm×3 mm片狀不規(guī)則低回聲區(qū)，超聲診斷為：右側(cè)睪丸實(shí)質(zhì)回聲改變，考慮炎癥病變可能，右側(cè)睪丸片狀低回聲區(qū)（缺血灶？）（圖2A）。急診行右側(cè)睪丸探查術(shù)，術(shù)中右側(cè)睪丸、附睪及精索未見扭轉(zhuǎn)及炎癥改變，右側(cè)睪丸中下極血運(yùn)良好，色澤紅潤，彈性好，右側(cè)睪丸上極白膜表面局部小血管呈節(jié)段性紫黑色（圖2B），在此處切開白膜約1 cm，切緣血運(yùn)良好，Arda 分級(jí)：Ⅰ級(jí)。撐開白膜可見下方睪丸局部組織顏色變黑，血運(yùn)差，考慮睪丸上極局部缺血壞死，取出病變睪丸組織送病理見（圖2C）。逐層關(guān)閉切口。術(shù)后診斷：右側(cè)節(jié)段性睪丸梗死。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，予罌粟堿30 mg 肌注2次/d，改善微循環(huán)及低分子肝素4250 U 皮下注射1 次/12 h 抗凝治療。術(shù)后病理示：生精小管及間質(zhì)出血、壞死，符合睪丸梗死后改變。術(shù)后9 d患者自訴右側(cè)陰囊及腹股溝疼痛消失，復(fù)查陰囊彩超聲示：右側(cè)睪丸回聲不均勻，上極、中部及下極背側(cè)均可見不規(guī)則減弱回聲區(qū)，范圍分別約20 mm×9 mm，14 mm×6 mm，9 mm×3 mm，邊界尚清，內(nèi)部未見明顯血流信號(hào)（圖2D）?；颊叱鲈汉罄^續(xù)給予阿司匹林腸溶片0.1 g口服。術(shù)后2月復(fù)診自訴右側(cè)陰囊及腹股溝無疼痛，陰囊超聲：右側(cè)睪丸大小39 mm×28 mm×25 mm，表面毛糙，內(nèi)部回聲減低、不均勻，可見范圍約17 mm×10 mm、15 mm×5 mm 的片狀不規(guī)則低回聲區(qū)，未見明顯血流信號(hào)。繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片0.1 g，1次/d治療。

圖2 病例2相關(guān)圖片

2 討論

STI 為睪丸內(nèi)小動(dòng)脈梗塞導(dǎo)致睪丸內(nèi)局部組織區(qū)域缺血、壞死，梗死范圍取決于動(dòng)脈的支配范圍和血栓形成的部位和程度。STI 病因呈多樣化，約70%是特發(fā)性的，附睪睪丸炎常被認(rèn)為是該疾病最常見的潛在病因［2］，其他危險(xiǎn)因素包括紅細(xì)胞增多癥［3］、精索動(dòng)脈內(nèi)膜纖維增生［4］、鐮狀細(xì)胞?。?］、創(chuàng)傷［6］和動(dòng)脈粥樣硬化［7］。睪丸節(jié)段性梗死主要發(fā)生在睪丸上極，原因?yàn)樵摬糠植G丸的血供僅由睪丸動(dòng)脈提供，因缺乏側(cè)支血供，當(dāng)向心動(dòng)脈、睪丸動(dòng)脈分支或附睪前動(dòng)脈異常致動(dòng)脈血流受損時(shí)，就很可能發(fā)生部分睪丸梗死，而下極則由睪丸動(dòng)脈后支和輸精管動(dòng)脈同時(shí)供血，不易發(fā)生梗死［5，8］，本文2 例術(shù)中探查均在睪丸上極發(fā)現(xiàn)病灶，與文獻(xiàn)報(bào)告相符。

STI 的臨床表現(xiàn)是非特異性的，癥狀可能因人而異，但大多數(shù)病例表現(xiàn)為陰囊突發(fā)疼痛，可向腹股溝區(qū)放射。STI 需與睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸腫瘤及睪丸結(jié)核等疾病相鑒別［9］。

超聲檢查是評(píng)估睪丸內(nèi)或睪丸外異常的金標(biāo)準(zhǔn)方法，B 超在檢測睪丸損傷時(shí)很敏感，但不夠準(zhǔn)確，無法鑒別良性和惡性病變［10］，需彩色多普勒超聲進(jìn)一步評(píng)估血流的增加或減少以確定病變的性質(zhì)。本文中的2 例患者陰囊多次超聲顯示：睪丸內(nèi)多發(fā)不規(guī)則形及橢圓形的低回聲病灶，多普勒超聲血流提示該區(qū)域無血流灌注，給我們臨床診治提供思路，考慮為睪丸部分梗死。節(jié)段性睪丸梗死典型缺血區(qū)域類似于睪丸的小葉形態(tài)，超聲圖像上病灶形態(tài)多呈楔形，也可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。然而，張華斌［11］卻指出絕大部分節(jié)段性睪丸梗死的超聲圖像并沒有出現(xiàn)“楔形”的特征，反而多表現(xiàn)為沿睪丸長軸掃描呈條帶狀，沿短軸掃描呈片狀的形狀或者表現(xiàn)為在靠近睪丸上極的病變成像為圓形、卵圓形及部分圓形的形狀。超聲診斷有時(shí)難以區(qū)分STI 及睪丸腫瘤，腫瘤通常表現(xiàn)為正?；蛟黾拥难?，然而有時(shí)也可能表現(xiàn)為無血流的低回聲病灶，從而導(dǎo)致超聲診斷困難。此時(shí)應(yīng)結(jié)合血清AFP、HCG 或者行MRI 檢查輔助診斷，結(jié)合睪丸腫瘤標(biāo)志物和MRI成像可以有效地甄別腫瘤及梗死［12-13］。

STI 的治療目前主張以保守治療為主，經(jīng)保守治療（抗生素治療3～5 d、擴(kuò)張血管、抗凝）睪丸或陰囊疼痛仍不緩解者可考慮積極手術(shù)探查，術(shù)中應(yīng)盡可能保存睪丸、附睪功能［9］。節(jié)段性睪丸梗死術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)睪丸表面局部紫黑色呈地圖樣病灶，術(shù)中仍無法確診時(shí)，可行病變部位睪丸組織切除術(shù)送冰凍切片明確診斷［14］，STI 無一般無需行根治性睪丸切除術(shù)，睪丸切除術(shù)是為了避免睪丸梗死后繼發(fā)感染后壞死或者癌變不能排除。保守治療雖然保留了部分睪丸功能，但可能錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)或延誤診治，造成睪丸全部梗死或惡變；手術(shù)治療則會(huì)造成患側(cè)睪丸功能部分或者全部喪失，不同的治療方式各有優(yōu)劣。本文中2 例患者均為中年男性，均已生育，術(shù)前彩色超聲檢查考慮為睪丸局部缺血壞死，但在處理病例1時(shí)，對(duì)STI缺乏相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)，積極行睪丸探查術(shù)未發(fā)現(xiàn)睪丸明顯的病變，未行睪丸切除，術(shù)后給予抗感染治療，未給予擴(kuò)血管及改善微循環(huán)等藥物治療，術(shù)后睪丸梗死病灶逐步縮小提示保守治療有效。在診治病例2時(shí)吸取相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)后，首先給予經(jīng)嚴(yán)格保守治療，保守治療效果不佳，再行右側(cè)睪丸探查手術(shù)，術(shù)中探查僅見睪丸上極表面可見局部地圖狀紫黑色血管樣病變，符合節(jié)段性睪丸梗死特征，考慮大部分睪丸功能尚存，保留睪丸利大于弊，取部分病變組織送病檢明確診斷，術(shù)后繼續(xù)予抗感染、改善微循環(huán)及抗凝治療。

2例患者術(shù)后隨訪3月，復(fù)查睪丸B 超均提示低回聲區(qū)域（缺血灶）逐漸縮小，無再訴陰囊疼痛及腹股溝區(qū)放射痛，STI 后期睪丸內(nèi)缺血病灶逐步縮小，睪丸血供逐步恢復(fù)，未見復(fù)發(fā)或繼發(fā)感染壞死及癌變等并發(fā)癥。結(jié)合文獻(xiàn)及筆者診療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為STI 術(shù)前診斷主要依靠典型陰囊疼痛和彩色多普勒血流檢查（睪丸內(nèi)低回聲區(qū)未見血流信號(hào)），當(dāng)難以鑒別STI與睪丸腫瘤時(shí)，可結(jié)合血清AFP、HCG及睪丸MRI 檢查。對(duì)于年齡小、有生育要求的STI，應(yīng)行嚴(yán)格保守治療及密切超聲復(fù)查，必要時(shí)手術(shù)探查；對(duì)于年齡較大、無生育要求的STI，應(yīng)依據(jù)睪丸梗死的范圍決定給予保守或手術(shù)治療；對(duì)于癥狀相對(duì)較輕者，應(yīng)先行保守治療，必要時(shí)手術(shù)；對(duì)于睪丸內(nèi)梗死的面積較大者或考慮有腫瘤病變時(shí)，需行手術(shù)探查，必要時(shí)行患側(cè)睪丸切除術(shù)或根治性切除術(shù)。