陳宇斐，賴建鴻，梁杰威，廖燁明

（南海區(qū)第五人民醫(yī)院骨科，廣東佛山 528231）

跟骨骨折是最普遍的跗骨骨折，占所有跗骨骨折的60%，其中75%是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，手術(shù)可更好地恢復(fù)跟骨的距下關(guān)節(jié)和后足形態(tài)，從而獲得更好的治療效果，促進(jìn)患者足踝功能的恢復(fù)。目前，通過(guò)L形可擴(kuò)張的外側(cè)入路進(jìn)行的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)被認(rèn)為是跟骨移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗沙浞直┞毒嘞玛P(guān)節(jié)，提供了清晰的術(shù)野，有助于足部正常形態(tài)結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)功能的恢復(fù)。然而，既往研究表明［2-3］，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率很高，如傷口邊緣壞死、皮下血腫、積液和深部感染等。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)跗骨竇入路的微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。有研究指出［4-5］，用此手術(shù)治療跟骨骨折能夠有效地避免損傷患者的皮膚血供，術(shù)后患者皮膚感染、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但也存在腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，本研究旨在對(duì)比研究跗骨竇切口與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床效果及預(yù)后情況，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2020年1月到2022年7月南海區(qū)第五人民醫(yī)院的62例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床資料，按手術(shù)方法的不同分為研究組與對(duì)照組，每組31例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)X線和CT檢查確診為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，存在明顯的骨關(guān)節(jié)面塌陷，擇期于我院進(jìn)行手術(shù)。②患者年齡≥18歲；③單側(cè)、閉合、跟骨骨折；④跟骨內(nèi)側(cè)無(wú)明顯移位，體部無(wú)嚴(yán)重粉碎；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①SandersⅠ型或Ⅳ型跟骨骨折。②雙側(cè)、開(kāi)放性跟骨骨折、病理性骨折或就診前2周以上發(fā)生的骨折；③皮膚感染；④骨筋膜室綜合征者。研究組中男29例，女2例；平均年齡（49.58±3.64）歲；SandersⅡ21 例，SandersⅢ10例；骨折原因：高處墜落27例，摔傷4例。對(duì)照組中男29例，女2 例；平均年齡（47.12±3.23）歲；SandersⅡ17 例，SandersⅢ14 例；骨折原因：高處墜落29例，摔傷2例。兩組性別、年齡、骨折原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者患足在住院后均被抬高并冰敷，以避免腫脹和水泡，，入院后予甘露醇脫水消腫。手術(shù)在腫脹消退和皮膚出現(xiàn)皺紋征后進(jìn)行，大約3 至14天內(nèi)。入院后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)CT 和3 維重建掃描，了解跟骨骨折形態(tài)及跟距關(guān)節(jié)面的情況，以便制定術(shù)前的復(fù)位固定計(jì)劃。所有患者均接受脊髓或硬膜外麻醉，在皮膚切口前30 min 靜脈注射頭孢呋辛1.5 g 預(yù)防感染。手術(shù)開(kāi)始后，在切皮前予跟骨牽引恢復(fù)長(zhǎng)度，手法施壓跟骨內(nèi)外側(cè)恢復(fù)跟骨的寬度，并將患足置于于C 型臂X 線機(jī)下，并使用電動(dòng)氣壓止血帶（40 kPa）進(jìn)行止血。

對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，患者取側(cè)臥位，從外踝后方、跟骨結(jié)節(jié)上方做一個(gè)擴(kuò)展的L形外側(cè)切口（切口長(zhǎng)度為10～12 cm），牽拉外側(cè)傷口邊緣，使骨塊充分暴露，在C型臂引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)骨折部位的解剖復(fù)位后使用克氏針臨時(shí)固定，檢查復(fù)位效果，確定滿意后，置入合適的鋼板，使用螺釘固定。最后留置引流管，并將切口進(jìn)行沖洗和縫合，應(yīng)用加壓繃帶。切口每2～3 d 消毒一次，直到手術(shù)后約2周拆線。

研究組采用跗骨竇切口微創(chuàng)手術(shù)治療，患者取側(cè)臥位，從外踝尖下方平行于腓骨長(zhǎng)短肌腱上緣處開(kāi)始做切口，向下切開(kāi)至第4 跖骨基底部（切口長(zhǎng)度為4～6 cm）。逐層切開(kāi)皮下組織，注意避免腓腸神經(jīng)的損傷，切開(kāi)沿趾短伸肌下緣與腓骨長(zhǎng)短肌腱的腱鞘，牽開(kāi)肌腱，向上剝離趾短伸肌。切開(kāi)跟腓韌帶，清理跗骨竇內(nèi)的軟組織，使距下關(guān)節(jié)面充分顯露。撬起塌陷的骨塊，并對(duì)其進(jìn)行固定，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。對(duì)骨缺損部位進(jìn)行植骨，向跟骨結(jié)節(jié)下置入斯氏針。對(duì)跟骨的外翻畸形及骨內(nèi)畸形進(jìn)行撬拔矯正，并調(diào)整好跟骨高度。C 型臂X 線機(jī)透視下觀察跟骨寬度、跟骨高度、Bolher 角及Gissane角是否恢復(fù)正常。對(duì)跟骨外側(cè)皮膚與骨壁進(jìn)行分離，置入金屬空心螺紋釘進(jìn)行固定。最后留置引流，并將切口進(jìn)行沖洗和縫合，應(yīng)用加壓繃帶。切口每2～3 d消毒一次，直到手術(shù)后約2周拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間。（2）傷口并發(fā)癥發(fā)生率。如淺表感染、血腫和傷口邊緣壞死等。（3）隨訪觀察足部功能恢復(fù)情況。于術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪，采用跟骨側(cè)軸位X 線片測(cè)量Bohler 角、Gissane 角，具體測(cè)量方法參見(jiàn)文獻(xiàn)［6］。采用Maryland 足部功能評(píng)分評(píng)估足部功能恢復(fù)情況，Maryland 評(píng)分量表［7］包括功能（55 分）、疼痛（45分）、外觀（10 分）評(píng)分、活動(dòng)（5 分）四個(gè)維度，功能評(píng)估包括步態(tài)、支撐工具、穩(wěn)定性、步行距離、跛行、樓梯、鞋子和行走時(shí)的地面要求?？偡?～100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明足部功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)數(shù)據(jù)以表示，使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和非配對(duì)t檢驗(yàn)比較連續(xù)變量與非正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的差異。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，研究組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間更短，失血量更少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期恢復(fù)情況比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組淺表感染、血腫等術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率為25.81%（8/31），高于研究組3.23%（1/31），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。傷口邊緣壞死患者行傷口消毒治療，淺表感染患者行傷口消毒和口服抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

表2 兩組術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2.3 兩組足部功能恢復(fù)情況比較

末次隨訪時(shí)研究組Bohler 角、Gissane 角均大于對(duì)照組，Maryland評(píng)分高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組足部功能恢復(fù)情況比較

3 討論

關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的治療一直是骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，包括距下關(guān)節(jié)、Bohler 角和Gissane 角。邱皓等［8］的一項(xiàng)Meta 分析顯示，移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的手術(shù)治療與非手術(shù)治療對(duì)于患者的遠(yuǎn)期功能和疼痛情況的改善效果相似。盡管關(guān)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療存在很多爭(zhēng)議，但最常見(jiàn)的治療方法是通過(guò)外側(cè)L形入路進(jìn)行手術(shù)治療。與保守治療相比，L 形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者的跟骨解剖結(jié)構(gòu)。研究證實(shí)軟組織的外層最容易感染，可能是因?yàn)檠簝H由跟骨外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)到跟骨外側(cè)，易破壞血供，導(dǎo)致切口愈合緩慢或組織感染壞死［9］。此外，跟骨外側(cè)的軟組織結(jié)構(gòu)比其他骨骼更薄，這也可能使其更容易發(fā)生術(shù)后感染。近年來(lái)盡管在抗生素治療和護(hù)理管理方面有所改善，但術(shù)后傷口并發(fā)癥仍會(huì)出現(xiàn)。徐楊等［10］報(bào)道切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖取得了較好療效，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高（24.2%）。在本研究中，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療雖顯著改善了Bohler角、Gissane 角和Maryland 評(píng)分，但術(shù)后傷口淺表感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率為25.81%。

為了降低關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率，多種微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)口小、切口短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸受到廣大骨科醫(yī)生的青睞。Jin等［11］報(bào)告，微創(chuàng)經(jīng)皮骨合成術(shù)后的總體傷口并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組中有13 例（37.1%）有傷口愈合問(wèn)題。Li 等［12］報(bào)告，經(jīng)皮復(fù)位術(shù)和空心螺釘固定術(shù)的傷口并發(fā)癥比切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)少（分別為3.2%和10.8%）。在本研究中，我們通過(guò)微創(chuàng)跗骨竇切口方法治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，傷口并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.23%。說(shuō)明跗骨竇切口微創(chuàng)手術(shù)在減少術(shù)后傷口并發(fā)癥方面率優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。此外，研究組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間更短，失血量更少。以上結(jié)論可能是由于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，因跟骨后關(guān)節(jié)面殘余臺(tái)階較小，距下關(guān)節(jié)負(fù)荷轉(zhuǎn)移，可能對(duì)功能結(jié)局造成嚴(yán)重影響［13］。尤其是針對(duì)本研究中的跟骨粉碎性骨折患者，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可能因關(guān)節(jié)面復(fù)位不足而影響患者遠(yuǎn)期功能恢復(fù)。而跗骨竇切口微創(chuàng)手術(shù)可充分暴露跟骨及關(guān)節(jié)面，避免損傷周圍神經(jīng)，有助于加快術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)患者M(jìn)aryland評(píng)分的升高；同時(shí)最大限度復(fù)位跟骨，改善Bohler 角、Gissane 角，軟組織剝離范圍相對(duì)小，對(duì)周圍組織、血液循環(huán)影響較小，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與袁贊安等［14］的研究結(jié)果一致。

綜上，對(duì)于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，跗骨竇切口微創(chuàng)手術(shù)在改善患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，減少術(shù)后傷口并發(fā)癥方面率優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，從而促進(jìn)患者足踝功能的恢復(fù)。