林珠豆 趙海軍 卓玉瑜

血液病是指原發(fā)于造血系統(tǒng)或主要累及血液和造血器官而出現(xiàn)血液異常改變的一類疾病，起病較為隱匿，常以貧血、出血、發(fā)熱為主要臨床特征[1]。臨床上針對(duì)血液病的主要治療方式有藥物治療、化學(xué)治療以及手術(shù)治療等多種方式，由于化學(xué)藥物對(duì)人體的傷害較大，因此，臨床上常對(duì)需進(jìn)行化療的患者采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripheral inserted central venous catheters，PICC），PICC 是指利用導(dǎo)管從外周靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管可直達(dá)靠近心臟的大靜脈，可避免化療藥物與患者手臂靜脈的直接接觸，有效保護(hù)患者的上肢靜脈，減少患者因化學(xué)藥物刺激而產(chǎn)生的疼痛感，從而提高患者的生存質(zhì)量[2-3]。隨著PICC 在臨床上的廣泛應(yīng)用，關(guān)于PICC 的相關(guān)并發(fā)癥也逐漸增多，其中導(dǎo)管發(fā)生堵塞是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，導(dǎo)管一旦發(fā)生堵塞，多以拔管作為最終結(jié)局，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減少導(dǎo)管堵塞是臨床上需解決的重要問(wèn)題，現(xiàn)就PICC 發(fā)生堵管的危險(xiǎn)因素作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—2022 年12 月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行PICC 的246 例血液病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合臨床血液學(xué)疾病[4]。（2）年齡≥18歲。（3）所有患者均符合PICC 指征，且均為首次操作PICC。（4）臨床資料均保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙者。（2）對(duì)本研究涉及藥物有過(guò)敏史者。（3）意識(shí)障礙或交流障礙者。（4）惡性腫瘤者。所有患者根據(jù)導(dǎo)管是否發(fā)生堵管將其分為觀察組和對(duì)照組，將導(dǎo)管發(fā)生堵塞者納入觀察組（n＝44），未發(fā)生堵塞者納入對(duì)照組（n＝202）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

對(duì)選取的246 例患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、手術(shù)史、刺激性藥物使用史、導(dǎo)管末端位置、穿刺部位、置管時(shí)間、并發(fā)癥等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

收集患者的凝血功能指標(biāo)，凝血功能的檢測(cè)方式如下：采集患者的清晨空腹肘靜脈血2 mL 左右于藍(lán)色管中，以3 000 r/min 的速度離心15 min 后，采用全自動(dòng)凝血儀（上海寰熙醫(yī)療器械公司，型號(hào)：ACL TOP750 沃芬）對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，其中凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）的正常范圍為10 ～14 s、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）的正常范圍為23.7 ～36.0 s、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）的正常范圍為13.3 ～19.3 s、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）的正常范圍為2 ～4 g/L。

導(dǎo)管目前常用型號(hào)有Groshong Picc 前端瓣膜導(dǎo)管（碧迪醫(yī)療器械有限公司）和Powerpicc SoLo Catheter 末端瓣膜導(dǎo)管（巴德醫(yī)療科技有限公司），常用材質(zhì)有硅膠、聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨酯以及硅樹(shù)脂。

操作方式主要沖封管不當(dāng)、導(dǎo)管機(jī)械壓迫、導(dǎo)管彎曲折疊等。

藥物因素主要有液體藥物、粉狀藥物、顆粒狀藥物或油劑藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

PICC 導(dǎo)管部分堵塞：（1）不可見(jiàn)回血但可輸入部分液體。（2）可見(jiàn)回血但滴速為20 ～59 gtt/min[5]。

PICC 導(dǎo)管完全堵塞：（1）不可見(jiàn)回血且不能輸入液體。（2）未見(jiàn)回血且滴速為≤19 gtt/min[5]。

本研究觀察組納入患者均為完全堵塞患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPPS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸方程分析患者PICC 發(fā)生堵管與患者一般資料、凝血功能、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管材質(zhì)、操作方式以及藥物因素的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、手術(shù)史、刺激性藥物使用史、穿刺部位以及并發(fā)癥比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者導(dǎo)管末端位置和置管時(shí)間比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者的一般資料分析

2.2 兩組凝血功能比較

觀察組患者PT、APTT、TT 以及FIB 均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組凝血功能比較（±s）

表2 觀察組與對(duì)照組凝血功能比較（±s）

組別 例數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g/L）觀察組 44 19.58±2.21 42.71±3.18 25.53±2.48 6.52±1.01對(duì)照組 202 17.05±1.15 40.04±2.51 22.08±2.09 5.66±0.87 t 值 - 10.889 6.078 9.583 5.767 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組導(dǎo)管型號(hào)與材料比較

觀察組使用Powerpicc SoLo Catheter 末端瓣膜導(dǎo)管的人數(shù)比例顯著高于對(duì)照組；且觀察組適應(yīng)硅膠、聚氯乙烯、聚乙烯作為導(dǎo)管材質(zhì)的人數(shù)比例也顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表3 觀察組與對(duì)照組導(dǎo)管型號(hào)比較[例（%）]

表4 觀察組與對(duì)照組導(dǎo)管材質(zhì)比較[例（%）]

2.4 兩組操作方式比較

兩組患者沖封管不當(dāng)、導(dǎo)管機(jī)械壓迫、導(dǎo)管彎曲折疊比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 觀察組與對(duì)照組操作方式比較[例（%）]

2.5 兩組藥物因素比較

兩組患者液體藥物、粉狀藥物、顆粒狀藥物或油劑藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 觀察組與對(duì)照組藥物因素比較[例（%）]

2.6 多因素回歸分析

Logistic 回歸分析顯示，導(dǎo)管置管時(shí)間和導(dǎo)管型號(hào)不是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）；導(dǎo)管末端位置、導(dǎo)管材質(zhì)、操作方式以及藥物因素是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 Logistic 回歸方程多因素分析

3 討論

3.1 導(dǎo)管末端位置的分析及針對(duì)性防護(hù)措施

PICC 導(dǎo)管末端位置一般需置于上腔靜脈處。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管末端位置是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因，上腔靜脈下1/3 處血流較為豐富，可快速稀釋化療藥物，而上腔靜脈上2/3 處的血流量較小，化療藥物無(wú)法快速被稀釋，易導(dǎo)致血管堵塞。針對(duì)于此，臨床上可盡可能地將導(dǎo)管末端位置置于上腔靜脈下1/3 處，以減少導(dǎo)管堵塞的情況發(fā)生[6-7]。

3.2 導(dǎo)管材質(zhì)的分析及針對(duì)性防護(hù)措施

由于不同材質(zhì)的性質(zhì)不同，PICC 導(dǎo)管的材質(zhì)也有所不同。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管材質(zhì)是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因，脂肪乳等物質(zhì)極易附著在導(dǎo)管壁上，尤其是硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管壁，長(zhǎng)時(shí)間輸注會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。針對(duì)于此，臨床上可選擇聚氨酯和硅樹(shù)脂材質(zhì)的導(dǎo)管。相關(guān)研究證實(shí)，聚氨酯和硅樹(shù)脂材質(zhì)的導(dǎo)管發(fā)生血管阻塞的概率較低[8-9]。

3.3 操作方式的分析及針對(duì)性防護(hù)措施

患者經(jīng)PICC 輸血、輸液或采血后，未能應(yīng)用合適的封管液及時(shí)沖洗封管，或患者長(zhǎng)時(shí)間壓迫導(dǎo)管，使導(dǎo)管折疊均是造成導(dǎo)管阻塞的原因之一[10]。本研究結(jié)果顯示，操作方式是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為避免此種情況的發(fā)生，可采取以下措施進(jìn)行預(yù)防：（1）使用PICC后應(yīng)當(dāng)及時(shí)采用生理鹽水進(jìn)行清洗管腔，并采用正壓脈沖式?jīng)_管手法沖封管，可有效減少PICC 阻塞。（2）為減少血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固的現(xiàn)象出現(xiàn)，可禁止采用PICC導(dǎo)管輸注全血和抽血化驗(yàn)，或經(jīng)PICC 采血后，及時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗[11]。（3）在輸注液體或藥品前，須回抽檢查有無(wú)回血，并進(jìn)行沖洗，當(dāng)患者不輸液時(shí)，每周用肝素鈉溶液沖管2 次，以減少導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率[12]。（4）護(hù)理人員在幫助患者檢測(cè)穿刺側(cè)肢體血壓時(shí)，應(yīng)避免折疊、擠壓PICC 導(dǎo)管，減少因移動(dòng)導(dǎo)管導(dǎo)致的血流改變引起的血管阻塞[13]。

3.4 藥物因素的分析及針對(duì)性防護(hù)措施

臨床上常有一些特殊劑型的藥物，如粉狀、顆粒狀或油狀等，本研究結(jié)果顯示，藥物因素是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其原因：（1）粉狀或顆粒狀藥物若血流量較小時(shí)，極易沉淀在導(dǎo)管內(nèi)部，導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生阻塞。（2）油狀藥物對(duì)管壁具有附壁現(xiàn)象，長(zhǎng)時(shí)間使用后極易導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生阻塞。針對(duì)于此，可采取以下措施進(jìn)行預(yù)防：（1）使用非液體藥物后，應(yīng)當(dāng)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行徹底沖洗。（2）當(dāng)藥物與藥物不相容時(shí)或藥物與藥物溶劑不相容時(shí)，會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)沉淀物，應(yīng)當(dāng)減少不相容藥物的同時(shí)使用，如無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)當(dāng)加快藥物輸注速度，減少沉淀物的堆積，從而達(dá)到預(yù)防導(dǎo)管阻塞的目的[14-15]。

綜上所述，導(dǎo)管末端位置、導(dǎo)管材質(zhì)、操作方式以及藥物因素均是導(dǎo)致PICC 堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)患者導(dǎo)管進(jìn)行清洗等處理，在對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)檢查時(shí)應(yīng)避免擠壓導(dǎo)管，以達(dá)到減少患者導(dǎo)管堵塞的目的。