李瑛 黃玲 蔣楊陽 劉麗

近幾年，由于血液透析技術的發(fā)展，采用維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的患者逐年增加，到2021 年，中國大陸地區(qū)在透血液透析患者達到了749 573 例[1]。因MHD 患者大多有腎性骨病、認知功能障礙、生活能力障礙等因素，故其跌倒危險顯著，比普通人群高出4 倍。由于血液透析患者有自身疾病以及與透析有關的特殊因素，因此成了跌倒不良事件的好發(fā)人群。對于該人群，跌倒危險的風險評估工作應從危險因素的辨識展開。這是衡量醫(yī)院護理質量的一個重要標準。由于患者跌倒而引起的醫(yī)療糾紛，不僅給患者個體增加心理負擔，也會導致社會醫(yī)療資源的浪費[2]。有效地識別和評價跌倒的危險性是防止跌倒的重要依據(jù)，有效、有針對性的評價指標可以使醫(yī)護人員及時、準確地識別出患者的健康狀況，以便采取針對性的預防措施，減少意外事故的發(fā)生[3]。筆者選取粵北人民醫(yī)院血液凈化中心2021 年7 月—2022 年10 月收治的215 例血液透析患者進行研究，旨在探討認知行為干預對血液透析患者跌倒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取粵北人民醫(yī)院血液凈化中心2021 年7 月—2022年10 月收治的215 例血液透析患者，進行自身對照研究。納入標準：（1）MHD 治療≥3 個月。（2）年齡18 ～90 周歲，臨床資料完整。（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）預計透析時間不滿6 個月或中期退出、失訪。（2）合并下肢運動功能障礙或神經類疾病，可導致跌倒風險增加。（3）合并精神類疾病，或其他原因無法配合完成問卷調查和研究。（4）妊娠或哺乳期婦女。經醫(yī)院倫理委員會批準，最終將215 例患者作為研究對象納入研究。

1.2 方法

以2022 年3 月1 日認知行為干預實施為界，上述研究對象在2021 年7 月—2022 年2 月接受常規(guī)宣教，在2022年3—10 月接受針對跌倒風險的認知行為干預。

其中，常規(guī)宣教的內容包括告知患者及家屬血液透析的基本原理及作用，透析期間的注意事項、血管通路護理、飲食宣教、服藥宣教、簡單講解防跌倒措施。針對跌倒風險的認知行為干預的內容包括：（1）首診護士接診新入室透析患者時，要對患者進行跌倒風險評估，責任護士在患者的身體狀況改變時或是情緒狀況改變時要及時進行跌倒風險評估，并采取相應措施。（2）采用跌倒風險因子評分表的內容對血透患者進行篩查，識別高危因素，對于以下高危跌倒人群做好交接班工作，并填寫高危跌倒透析患者一覽表。在病歷右上方加注醒目的紅色圓點標志。跌倒高危人群：年齡＞65 歲、近6 個月曾有跌倒病史、肢體功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、貧血或體位性低血壓、服用影響意識或活動的藥物（如利尿藥、止痛藥、輕瀉、鎮(zhèn)靜、安眠、心血管用藥）、營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈、意識障礙（失去定向感、躁動意識混亂等）睡眠障礙、缺乏照顧的患者以及透析過程中發(fā)生低血壓、低血糖、心律失常、肌肉痙攣等不適的患者、超濾量＞3 500 mL 的患者。（3）對于高危跌倒人群，當班護士要與患者/家屬簽訂防跌倒告知書，將名字加入高危跌倒患者一覽表，病歷牌用紅色圓點標識。并采取防跌倒、墜床的相應措施以及做好健康教育，下一次透析時當班護士要評估患者防跌倒知識的掌握程度，根據(jù)掌握情況加強宣教。（4）護理組長每班、護士長定時檢查防跌倒措施落實情況，評價患者及其家人對防跌倒知識的掌握情況。（5）在透析患者換鞋室、稱體質量處、每組的透析治療區(qū)域貼有防跌倒知識溫馨提示。（6）患者及家屬觀看防跌倒宣教視頻。

1.3 觀察指標

使用自制血液透析患者跌倒危險因素調查問卷對一般資料進行統(tǒng)計。共分為人口學資料調查（19 題）、跌倒情況調查（23 題）和既往史（6 題）3 個部分，題型包括填空題、單選題和多選題。使用跌倒風險評估單對患者干預前后的跌倒風險進行評估，每題根據(jù)與跌倒實際發(fā)生的相關性進行分值權重，0 ～3 分不等，總分值25 分，0 ～3 分為低危；4 ～6 分為中危；≥7 分為高危。該量表信度89.34%，效度87.30%。同時記錄干預期間患者跌倒事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的導入與分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用兩相關樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料分析

215 例研究對象均完成相應的治療、檢查以及問卷調查。共發(fā)放調查問卷215 份，收回215 份，有效回收率100%。所有患者年齡19 ～86 周歲，平均（75.0±8.5）歲。其他一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料分析

2.2 干預前后跌倒風險評估單評分比較

干預后，研究對象的跌倒風險評估單各項指標評分以及總分均顯著低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。干預前后研究對象的跌倒風險評估單評分分層比較亦差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 干預前后跌倒風險評估單評分比較（分，±s）

表2 干預前后跌倒風險評估單評分比較（分，±s）

項目 干預前 干預后 t 值 P 值跌倒史 0.66±0.18 0.32±0.10 24.211 ＜0.001意識認知 1.54±0.31 0.54±0.05 46.696 ＜0.001視力問題 1.66±0.32 0.48±0.08 52.455 ＜0.001頭暈/眩暈 2.41±0.51 0.25±0.04 61.911 ＜0.001下肢能力及問題 1.24±0.21 0.26±0.04 67.218 ＜0.001藥物問題 1.42±0.19 0.30±0.05 83.588 ＜0.001透析后疲勞 0.65±0.11 0.22±0.03 55.299 ＜0.001透析過程中并發(fā)癥 1.15±0.08 0.34±0.06 118.769 ＜0.001超濾量 0.55±0.03 0.10±0.01 208.656 ＜0.001有無陪人/家屬 0.54±0.03 0.10±0.01 204.020 ＜0.001總分 12.44±1.93 3.22±0.09 69.971 ＜0.001

表3 干預前后跌倒風險評估單評分分層比較（例）

2.3 跌到不良事件發(fā)生情況比較

干預前的8 個月內，215 例患者共發(fā)生29 次跌倒事件，發(fā)生率13.49%，其中院內跌倒1 例，發(fā)生率0.47%，院外跌倒28 例，發(fā)生率為13.02%。干預后的8 個月內，215 例患者共發(fā)生6 次跌倒事件，全都都是院外跌倒，發(fā)生率為2.79%。兩組相比，干預后跌到不良事件的發(fā)生率更低（χ2＝16.454，P＜0.001）。

3 討論

維持性血液透析（maintenance Hemodialysis，MHD）患者作為一類特殊人群，受治療方式和疾病的影響，跌倒較普通住院患者更為常見，在國外高達12%～27%[4]。國內研究發(fā)現(xiàn)，跌倒在老年和中青年MHD 患者中的發(fā)生率分別為23.2%和10.7%[5]。跌倒還會造成嚴重的損傷后果，包括骨折、硬膜下血腫、關節(jié)脫臼甚至是死亡，嚴重影響著跌倒者的生活質量，給其增添沉重的家庭和社會經濟負擔[6]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，MHD 患者跌倒后1 年死亡風險較無跌倒者增加60%[7]。跌倒評估量表有利于早期識別和發(fā)現(xiàn)處于跌倒高風險的人群；有利于醫(yī)護人員整體、全面地考慮患者的醫(yī)療需求，制訂更全面的診療、護理方案，從而改善患者的臨床結局和生活質量[8]。

認知行為干預是一種心理學的干預方法，其理論基于循證醫(yī)學，通過對患者的錯誤認知進行改變達到改善其行為的目的，最終幫助患者形成正確的疾病認知，促進其健康行為，預防跌倒不良事件發(fā)生[9]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，運動干預能夠有效降低血液透析患者的跌倒風險，但心理干預對跌倒風險的影響目前尚未有明確報道[10]。本研究中，針對血液透析患者的認知行為干預，筆者通過查閱大量文獻，咨詢專家，頭腦風暴等方法制訂詳細計劃，可總結為下列15 條內容：（1）透析時向患者/家屬介紹科室環(huán)境以及安全設施，指導患者及家屬使用呼叫器[11]。（2）簽訂防跌倒/墜床告知書。（3）告知患者/家屬/陪護跌倒、墜床的影響因素、危害以及預防跌倒/ 墜床的方法及注意事項。（4）床頭懸掛“防跌倒”“防墜床”警示標示。（5）透析過程中上床欄，指導患者勿跨越床欄下床[12]。（6）患者無法自理時留陪人照看患者。（7）透析過程中告知患者勿隨意活動，“防脫針”“防脫管”。（8）常用的生活物品/助行器放在患者容易取用的位置。（9）步態(tài)不穩(wěn)患者透析結束后須在護士或家屬陪同下方能下床離開[13]。（10）透析過程中確保病床輪子鎖住，防止床移動導致患者跌倒，或牽拉透析管路。（11）指導患者穿合適的衣褲，衣服褲子要合身，褲子不能太長拖地，鞋子要合腳不能太大，要防滑。（12）確保室內燈光明亮及地板干燥。（13）協(xié)助患者生活護理，加強巡視。（14）必要時經患者或家屬同意使用約束帶。（15）透析結束后休息20 min 無不適方可離開，透析過程中發(fā)生低血壓、低血糖、肌肉痙攣患者待血壓血糖恢復正常，無頭暈乏力、無肌肉痙攣等自覺癥狀方可離開[14]。

結果顯示，在應用上述認知行為干預措施后，所有研究對象的跌倒風險均有明顯降低，且實際跌倒不良事件的發(fā)生率也更低。提示認知行為干預能夠減少跌倒現(xiàn)象的發(fā)生，幫助提升護理質量。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)，無論是在干預前還是干預后，院外發(fā)生跌倒事件的概率要遠高于院內，這是由于專業(yè)的護理人員接受過正規(guī)防跌倒培訓，且對預防患者跌倒具有較高的意識，在院內防跌倒措施采取及時到位。而在院外，缺少專業(yè)護理人員指導和保護后，血透患者及家屬對跌倒的認知不夠，導致增加跌倒風險的行為被放大，最終增加跌倒事件發(fā)生率。針對上述原因，通過防跌倒的認知干預，對高危跌倒患者及其家屬進行防跌倒知識強化培訓，上門隨訪進行家居環(huán)境安全改造指導，如在家里的走道、洗手間、床邊加設扶手，起居室、浴室采用防滑地板等，這些針對性措施同樣對預防血透患者跌倒具有重要價值[15]。限于病例數(shù)量限制，本研究并未根據(jù)一般資料情況對所有發(fā)生跌倒的患者進行分層分析，這有待于進一步多中心大樣本量的研究來闡述認知行為干預對不同一般資料患者的跌倒風險影響。

綜上所述，認知行為干預能夠有效提升血液透析患者對跌倒風險的認識，進而改善行為，有效規(guī)避潛在的跌倒風險，避免因跌倒產生的不良事件，對患者預后具有積極意義。此文的研究結果為血液透析患者跌倒防護的后期標準制定提供了借鑒內容。