李永堅(jiān) 沈銘賢

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）具有較高的致病率和致死率，其發(fā)病率隨人口老齡化逐年升高，冠心病已經(jīng)成為CHF 的主要病因，對(duì)患者生活和健康造成嚴(yán)重影響[1]。冠心病CHF 是常見的一種臨床綜合征，該類患者由于前后負(fù)荷過重，常導(dǎo)致心室射血分?jǐn)?shù)下降，組織代謝供應(yīng)不足，治療上以神經(jīng)內(nèi)分泌藥物為主，但隨著心力衰竭治療新理念的發(fā)展，心力衰竭的治療藥物更加多元化、具體化。磷酸肌酸鈉（creatine phosphate sodium，CP）是一種存在于肌肉或神經(jīng)中高能磷酸化合物，可通過自身水解，抑制細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，從而減少心肌細(xì)胞凋亡，對(duì)缺血缺氧性心肌起到保護(hù)作用[2]。也有相關(guān)臨床報(bào)道，CP 改善CHF 患者心室重塑效果顯著，能起到調(diào)節(jié)心功能的作用[3]。如何優(yōu)化治療方式，提高治療效果，改善疾病預(yù)后是值得關(guān)注的問題。基于此，本研究旨在探討CP 對(duì)冠心病CHF患者左室功能及血清N 端-B 型腦鈉肽原（N-terminal brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、和肽素（copcptin，CPP）水平的影響，文章中體現(xiàn)了《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)》的臨床參考[4]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2020 年4 月—2021 年4 月收入南方醫(yī)院太和分院治療的81 例冠心病CHF 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）未合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。（3）均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎等重要器官及組織疾病。（2）合并惡性腫瘤。（3）此前患有心肌炎、心肌病。（4）對(duì)CP 有使用禁忌證等。將所有研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組（n＝41）和B 組（n＝40）。A 組男23 例，女18 例；年齡42 ～57 歲，平均（49.41±3.56）歲。B 組男24 例，女16 例；年齡42 ～58 歲，平均（50.03±3.74）歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

B 組采用常規(guī)對(duì)癥治療，包括使用β 受體阻滯劑（鹽酸普萘洛爾片，東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021826，規(guī)格：10 mg）對(duì)抗交感神經(jīng)活性、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）（替米沙坦片，宜昌長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040805，規(guī)格：40 mg×14 片）和血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）（厄貝沙坦片，浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030016，規(guī)格：75 mg）抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、利尿劑減輕心臟前后負(fù)荷等；A 組在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上采用CP 輔助治療，具體方法為注射用CP[哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073072，規(guī)格：0.5 g（按C4H8N3O5PNa2計(jì)）]1 g 加入250 mL 5%葡萄糖注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14022409，規(guī)格：50% 20 mL：10 g×5 支。）中，靜脈滴注，1 次/d，2 周作為1 個(gè)療程，使用2 個(gè)療程后觀察治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）左室功能：所有患者在治療前與治療4 周后取左側(cè)臥位或仰臥位采用飛利浦IE33 多普勒彩色超聲診斷儀進(jìn)行心臟功能檢查，檢測左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋╬eak E，E 值）、二尖瓣舒張末期最大血流速度（peak A，A 值），并計(jì)算出E/A 值，LVEF ＜50%說明左心室收縮功能減退，E/A 值＜1 提示左心室舒張功能減退，以3 個(gè)心動(dòng)周期的平均值作為測量值。（2）血清NT-proBNP：所有患者治療前與治療4 周后抽取清晨空腹靜脈血2 ～3 mL，采用雙抗免疫熒光測試條對(duì)血清NT-proBNP進(jìn)行定量測定。（3）CPP 水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組患者治療前與治療4 周后血清CPP 進(jìn)行檢測，心功能越差CPP 值越高。（4）癥狀體征改善評(píng)分：治療前與治療4 周后對(duì)兩組患者進(jìn)行心力衰竭癥狀體征情況評(píng)分，包括胸悶、心悸、氣短、咳嗽、下肢水腫5 個(gè)維度。胸悶：胸悶疼痛感輕，不影響日常生活，計(jì)2 分；胸悶疼痛感較重，影響正常生活，但可以忍受，計(jì)4 分；胸悶疼痛且不能忍受，計(jì)6 分。心悸：心悸癥狀較輕，不影響日常生活，計(jì)2 分；心悸癥狀明顯，影響日常生活，但可以忍受，計(jì)4 分；心悸不能忍受，計(jì)6 分。氣短：氣短較輕且不影響日常生活，計(jì)2 分；氣短明顯，影響日常生活，但能忍受，計(jì)4 分，氣短明顯影響生活且不能忍受，計(jì)6 分。咳嗽：間斷咳嗽程度輕，計(jì)2 分；咳嗽頻繁但不影響生活，計(jì)4 分；咳嗽明顯影響日常生活，計(jì)6 分。下肢水腫：下肢輕度水腫，計(jì)2 分；中度水腫，計(jì)4 分；重度水腫，計(jì)6 分?？偣?0 分，得分越高，癥狀體征越嚴(yán)重[6]。（5）不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間發(fā)生胃腸道反應(yīng)、皮疹瘙癢、頭暈胸悶等例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組左室功能比較

與治療前比較，治療后兩組LVEF、E/A 值均提升，其中A 組提升幅度更大（P＜0.05）。見表1。

表1 A 組與B 組左室功能比較 （±s）

表1 A 組與B 組左室功能比較 （±s）

組別 LVEF（%） t 值 P 值 E/A 值 t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n ＝41） 32.42±4.53 45.67±5.21 12.289 ＜0.001 0.89±0.21 1.35±0.24 9.236 ＜0.001 B 組（n ＝40） 32.51±4.64 40.23±4.93 7.302 ＜0.001 0.88±0.19 1.09±0.22 4.626 ＜0.001 t 值 0.089 4.825 - - 0.225 5.085 - -P 值 0.930 ＜0.001 - - 0.823 ＜0.001 - -

2.2 兩組血清NT-proBNP、CPP 水平比較

與治療前比較，治療后兩組血清NT-proBNP、CPP 水平下降，其中A 組降幅更大（P＜0.05）。見表2。

表2 A 組與B 組血清NT-proBNP、CPP 水平比較 （±s）

表2 A 組與B 組血清NT-proBNP、CPP 水平比較 （±s）

組別 NT-proBNP（g/L） t 值 P 值 CPP（pmol/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n ＝41） 57.13±9.23 47.64±8.75 4.778 ＜0.001 29.65±9.37 19.52±8.11 5.234 ＜0.001 B 組（n ＝40） 57.21±9.30 52.73±8.92 2.226 0.029 29.45±9.26 24.23±8.86 2.608 0.011 t 值 0.039 2.592 - - 0.097 2.494 - -P 值 0.969 0.011 - - 0.923 0.015 - -

2.3 兩組癥狀體征改善評(píng)分比較

與治療前比較，治療后兩組癥狀體征評(píng)分均下降，其中A 組降幅更大（P＜0.05）。見表3。

表3 A 組與B 組癥狀體征改善評(píng)分比較 （分，±s）

表3 A 組與B 組癥狀體征改善評(píng)分比較 （分，±s）

組別 胸悶 t 值 P 值 咳嗽 t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n ＝41） 4.23±0.86 2.35±1.13 8.883 ＜0.001 4.51±0.73 2.26±1.04 11.338 ＜0.001 B 組（n ＝40） 4.25±0.87 3.81±1.01 2.113 0.038 4.52±0.74 3.82±1.07 3.445 ＜0.001 t 值 0.104 6.126 - - 0.061 6.654 - -P 值 0.917 ＜0.001 - - 0.951 ＜0.001 - -組別 心悸 t 值 P 值 氣短 t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n ＝41） 4.46±0.75 2.31±1.12 10.213 ＜0.001 4.36±0.82 2.24±1.08 10.011 ＜0.001 B 組（n ＝40） 4.48±0.76 3.29±0.93 6.344 ＜0.001 4.35±0.81 3.95±1.02 2.065 0.042 t 值 0.119 4.279 - - 0.055 7.322 - -P 值 0.905 ＜0.001 - - 0.956 ＜0.001 - -組別 下肢水腫 t 值 P 值 總分 t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n ＝41） 5.12±0.41 3.11±1.24 9.855 ＜0.001 22.25±3.65 11.98±2.86 14.181 ＜0.001 B 組（n ＝40） 5.14±0.43 4.35±0.79 5.624 ＜0.001 22.32±3.67 18.87±2.67 4.867 ＜0.001 t 值 0.214 5.353 - - 0.086 11.201 - -P 值 0.831 ＜0.001 - - 0.932 ＜0.001 - -

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 A 組與B 組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

冠心病合并CHF 患病率日益上升，且病情預(yù)后不佳，引起臨床關(guān)注。冠心病患者因心肌細(xì)胞缺血缺氧，導(dǎo)致心肌重塑、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活、心肌細(xì)胞收縮和舒張功能障礙，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，由此引起的各種心臟病及心血管疾病最終將導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)心力衰竭[7]。CP 作為改善心肌代謝的藥物被臨床認(rèn)可，通過滲透進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)為其提供能量，幫助心肌恢復(fù)收縮力，改善心肌功能，有望改善病情預(yù)后。

代謝功能障礙是心力衰竭復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制中重要的組成部分，若冠心病患者合并CHF，可出現(xiàn)心臟泵血功能障礙，其心肌長期缺血缺氧，無法維持外周及自身組織的血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致全身能量代謝損害，出現(xiàn)代謝性酸中毒，進(jìn)一步導(dǎo)致心臟舒縮功能障礙[8]。磷酸肌酸通常參與抗血小板凝聚、細(xì)胞能量代謝等重要途徑，在耗能高的器官細(xì)胞中廣泛存在，是維持心功能正常的重要條件。而CP 是一種外源性的高脂磷酸物質(zhì)，可參與腺嘌呤核苷三磷酸的合成，也可以水解為心臟代謝提供所需的能量；CP 在人體內(nèi)經(jīng)過代謝可轉(zhuǎn)化為心肌供能物質(zhì)，為其細(xì)胞運(yùn)行提供原動(dòng)力準(zhǔn)備，當(dāng)心肌和骨骼肌出現(xiàn)缺血缺氧時(shí)，可改善心肌收縮的能量代謝障礙，起到保護(hù)心功能的作用[9-10]。另外，李雪輝等[2]研究結(jié)果也證實(shí)，在阿霉素所導(dǎo)致的心肌損傷治療中，CP 作用顯著，能減少過氧化氫物質(zhì)生成，避免心肌細(xì)胞毒性作用加深，從而達(dá)到維護(hù)心肌的目的。

超聲心動(dòng)圖可為判斷心功能提供客觀指標(biāo)，LVEF 常用于評(píng)估左心室收縮功能，E/A 值常用于評(píng)估左心室舒張功能，二者為心功能觀測的常用指標(biāo)[11-13]。在本研究中，A組治療后LVEF、E/A 值明顯高于B 組。分析原因如下，內(nèi)源性磷酸肌酸是幫助心肌代謝提供能量的重要物質(zhì)，能在短時(shí)間內(nèi)起效，防止細(xì)胞產(chǎn)生自由基，改善心肌功能代謝障礙，由于內(nèi)源性含量有限，采用外源性CP 進(jìn)行治療是幫助解決心肌代謝功能問題的重要方法。CP 分子中的高能磷酸肌酸，可增加三磷酸腺苷的合成，冠心病CHF 患者通過外源性補(bǔ)充CP，從而提供大量的高能磷酸肌酸，防止機(jī)體出現(xiàn)三磷酸腺苷的過度消耗與大量氧自由基的生成；同時(shí)，可為受損心肌提供大量的能量，使心肌纖維的結(jié)構(gòu)得到保護(hù)，穩(wěn)定缺血心肌的電位，以阻滯心肌細(xì)胞的凋亡，從而改善左心室功能[14]。因此，對(duì)心功能不全的患者采用常規(guī)藥物治療的情況下加以CP 進(jìn)行聯(lián)合治療后，有效改善患者心功能指標(biāo)，這與尹成芳[15]研究結(jié)果一致。

NT-proBNP 可反映心室壓力和容量負(fù)荷變化，是公認(rèn)的心力衰竭臨床標(biāo)志物，也是評(píng)估心力衰竭治療效果的指標(biāo)之一；CPP 是一種精氨酸加壓素原的羧基肽，有抗利尿、免疫調(diào)節(jié)、收縮血管的作用，可作為心力衰竭的輔助診斷[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，A 組上述指標(biāo)水平相比于B 組更低?？赡苁且?yàn)?，CP 可維持機(jī)體腺苷三磷酸水平，使氧自由基生成減少，從而增加心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，避免心肌細(xì)胞受損，同時(shí)可直接滲透，進(jìn)入心肌細(xì)胞，為鈉鉀泵和鈣泵提供能量，以保證胞內(nèi)鈣離子順利出胞，從而使心肌收縮力迅速恢復(fù)，達(dá)到糾正心力衰竭的目的，血清NTproBNP、CPP 水平也隨之下降[17]。

冠心病CHF 患者由于心室泵血與充盈功能受損，常出現(xiàn)乏力、體液潴留等癥狀，當(dāng)患者伴有CHF 后，心臟功能障礙會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致其他器官功能減退，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[18]。本研究結(jié)果顯示，A 組咳嗽、胸悶、氣短、心悸、下肢水腫各維度評(píng)分以及總分明顯低于B 組?？赡苁怯捎诩?dòng)蛋白-肌球蛋白的滑行可由外源性CP 提供能量，來維持心肌細(xì)胞的高能量狀態(tài)，從而使患者心肌收縮力得到改善，利于緩解患者的心肌缺血狀況，改善心力衰竭的咳嗽、胸悶、水腫等臨床表現(xiàn)，提高生活質(zhì)量[19]。另外，治療期間，兩組患者藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明CP 在冠心病CHF 患者治療中的安全性。

綜上所述，CP 在冠心病CHF 患者的治療中，可改善心肌氧化代謝狀態(tài)，為心臟心肌細(xì)胞提供代謝所需能量，改善心功能和血流動(dòng)力學(xué)，并有效緩解各種臨床表現(xiàn)及體征，值得臨床工作者加以研究。