易建紅 王洋

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床髖部手術(shù)中的代表性術(shù)式，指的是將人工股骨或髖臼等部分假體通過螺絲釘、骨水泥在正常骨質(zhì)上進(jìn)行固定后替代病變的關(guān)節(jié)并發(fā)揮正常的關(guān)節(jié)作用，但患者術(shù)后通常有比較明顯的疼痛癥狀或假體松動(dòng)情況，也會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，從而引起尿潴留、惡心嘔吐或呼吸抑制等不良反應(yīng)，對其康復(fù)造成負(fù)面影響[1-2]。髂筋膜間隙組織是該術(shù)式中常用的操作方式，利用超聲技術(shù)可對麻醉位置進(jìn)行更精準(zhǔn)的掌握，便于掌握患者術(shù)后麻醉狀態(tài)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。在老年患者的麻醉處理方面需要更加謹(jǐn)慎，原因在于老年患者身體機(jī)能較差，對多種麻醉藥物耐受度偏低，需要合理選擇麻醉藥物以保證安全性[3]。臨床麻醉藥物或阿片類藥物用于手術(shù)可減少應(yīng)激反應(yīng)，其中羅哌卡因在痛覺阻滯方面有確切的作用，但對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間較短且作用較差，多用于局麻；右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗交感及催眠功效顯著，無呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用較多[4-5]。為探討老年髖部手術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因混合右美托咪定髂筋膜間隙阻滯麻醉的效果，本研究選取南方醫(yī)院太和分院2022 年2 月—2023 年2 月收治的80 例老年髖部手術(shù)患者進(jìn)行不同藥物的對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取南方醫(yī)院太和分院2022 年2 月—2023 年2 月收治的80 例老年髖部手術(shù)患者作為研究對象，同時(shí)根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男性、女性患者分別有27 例和13 例；年齡62 ～83 歲，平均（72.65±2.45）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級8 例；觀察組中男性、女性患者分別有25 例和15 例；年齡61 ～85 歲，平均（72.72±2.53）歲；ASA 分級：Ⅰ級12 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級11 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得南方醫(yī)院太和分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級在Ⅰ～Ⅲ級。（2）年齡＞60 歲。（3）具有髖部手術(shù)適應(yīng)證。（4）患者及家屬已經(jīng)明確研究目的及內(nèi)容，自愿在同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能異常。（2）對研究用藥過敏。（3）合并嚴(yán)重肝腎功能不全。（4）合并精神障礙。（5）合并惡性腫瘤。

1.2 方法

兩組患者在治療前均需遵醫(yī)囑禁食禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，連接手術(shù)使用的各種器械設(shè)備，對術(shù)中患者的生命體征指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。術(shù)中兩組患者均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯，根據(jù)手術(shù)部位患者呈平臥位，在患處髂前上棘內(nèi)側(cè)利用便攜式超聲檢測儀確定腹內(nèi)斜肌、縫匠肌之間的交點(diǎn)及髂筋膜的位置，通過消毒后的注射針常規(guī)穿刺，回抽無血方可輸注藥物，其中對照組給藥0.3%羅哌卡因注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL：100 mg（按鹽酸羅哌卡因計(jì)）]，劑量為30 mL。觀察組在羅哌卡因基礎(chǔ)上給藥右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：2 mL：0.2 mg），劑量為1 μg/kg，當(dāng)藥物擴(kuò)散到股神經(jīng)即說明成功阻滯。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，在100 mL 生理鹽水中添加舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）150 μg。

1.3 觀察指標(biāo)

針對兩組患者治療前后的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、阻滯相關(guān)指標(biāo)及不良反應(yīng)情況等進(jìn)行比較。

（1）VAS 評分最低0 分，最高10 分，分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕微[6]。

（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及脈搏血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SpO2）。

（3）阻滯相關(guān)指標(biāo)包括阻滯起效及消退時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。

（4）不良反應(yīng)情況包括惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評分及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組VAS 評分及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS 評分、HR、MAP 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組脈搏SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療前后VAS 評分及血流動(dòng)力學(xué)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組治療前后VAS 評分及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 觀察組與對照組治療前后VAS 評分及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 時(shí)間 VAS（分） HR（次/min） MAP（mmHg） 脈搏SpO2（%）觀察組（n ＝40） 治療前 7.65±1.58 81.32±4.85 114.25±6.86 93.54±2.58治療后 2.14±0.62 66.41±3.57 95.62±4.78 96.47±2.36對照組（n ＝40） 治療前 7.69±1.63 81.26±4.53 114.32±6.71 93.58±2.62治療后 2.87±0.76 70.36±3.74 103.94±5.23 96.43±2.41 t 觀察組組內(nèi)比較值 - 20.532 15.659 14.092 5.299 P 觀察組組內(nèi)比較值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.048 t 對照組組內(nèi)比較值 - 16.950 11.735 7.717 5.063 P 對照組組內(nèi)比較值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t 治療前組間比較值 - 0.111 0.057 0.046 0.069 P 治療前組間比較值 - 0.456 0.477 0.482 0.473 t 治療后組間比較值 - 4.707 4.832 7.428 0.075 P 治療后組間比較值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.470

2.2 兩組阻滯相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者阻滯起效時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，阻滯消退時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組阻滯相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 觀察組與對照組阻滯相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 阻滯起效時(shí)間（min） 阻滯消退時(shí)間（h） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組（n ＝40） 5.75±1.65 12.56±1.43 2.41±0.62 9.65±1.48對照組（n ＝40） 10.42±1.77 8.64±1.37 3.85±0.74 12.61±1.76 t 值 12.206 12.519 9.434 8.141 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.50%，相比于對照組12.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組不良反應(yīng)情況比較[例（%）]

3 討論

股骨頭壞死、關(guān)節(jié)病變、局部腫瘤、股骨頸骨折等引起患者髖關(guān)節(jié)病變的情況近年來愈發(fā)常見，加之我國人口量巨大且基數(shù)高，并且人口老齡化問題也在不斷加劇，在患者年齡逐漸增加的情況下其身體機(jī)能和免疫力均有所下降，因此身體素質(zhì)也會(huì)越來越差，使老年人群患病率不斷升高[7-8]。髖關(guān)節(jié)病變的發(fā)生可對患者的健康造成嚴(yán)重危害，同時(shí)老年患者不僅身體素質(zhì)差，還多合并高血壓、糖尿病、冠心病或高脂血癥等基礎(chǔ)性病變，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高，術(shù)后恢復(fù)也相對較慢較差。目前關(guān)于該類病變的治療以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主，通過手術(shù)重建患者的髖關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)其正常生理結(jié)構(gòu)和功能以改善病情。該術(shù)式屬于大關(guān)節(jié)手術(shù)，對機(jī)體具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后有明顯的疼痛癥狀，因此無法進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，且髖關(guān)節(jié)周圍組織可有攣縮或粘連等情況，使手術(shù)效果不理想，此外活動(dòng)受限可引起患者術(shù)后胃腸功能紊亂或肺通氣功能異常，也可引起下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。同時(shí)該術(shù)式的應(yīng)用可能引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂或凝血功能異常，從而增加心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在麻醉方面其不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也高于非老年患者，故為保證患者的麻醉有效性和安全性，為患者提供有效的方法至關(guān)重要。

麻醉藥物是臨床中應(yīng)用最為廣泛的麻醉方式之一，具有確切的麻醉效果，但因作用更為寬泛，因此對健康組織的損傷性更高，也可引起較多的并發(fā)癥，從而影響應(yīng)用效果。髂筋膜間隙阻滯是麻醉領(lǐng)域的重要方法，基于超聲引導(dǎo)可更快速準(zhǔn)確地確定穿刺的位置，通過神經(jīng)阻滯在髂筋膜間隙精準(zhǔn)輸注麻醉藥物，既能夠保證麻醉效果，還可提升麻醉安全性[10]。在麻醉期間應(yīng)用超聲技術(shù)進(jìn)行引導(dǎo)能夠保證麻醉全過程更加快速精準(zhǔn)，配合合理的麻醉藥物可在減少用藥劑量的情況下進(jìn)一步提升麻醉功效。羅哌卡因是臨床中應(yīng)用較多的酰胺類藥物，具有較長的半衰期，對于神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道有確切的抑制作用，從而對神經(jīng)興奮以及傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，在大型手術(shù)和長時(shí)間手術(shù)的治療中應(yīng)用較多。右美托咪定屬于α2受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用顯著，且能夠有效抑制交感神經(jīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，該藥物可有效預(yù)防患者術(shù)后譫妄，對于遠(yuǎn)期病死率也有一定的降低作用[11]。在本研究中，兩組均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯，對照組給予羅哌卡因，觀察組則聯(lián)合給藥羅哌卡因與右美托咪定，結(jié)果顯示HR、MAP 等指標(biāo)及阻滯指標(biāo)改善效果更理想，但SpO2在治療后無顯著差異。原因可能與雖然兩種麻醉藥物均具有良好的麻醉效果，但羅哌卡因?qū)τ谛呐K傳導(dǎo)及心肌收縮均有抑制性，對患者心血管系統(tǒng)有一定的毒副作用風(fēng)險(xiǎn)，從而對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。右美托咪定對于交感神經(jīng)興奮性有抑制作用，可降低患者HR 等指標(biāo)，且無呼吸抑制和低血壓風(fēng)險(xiǎn)，可有效保證患者的治療安全性。由此可以發(fā)現(xiàn)，在老年髖部手術(shù)患者的髂筋膜間隙阻滯中開展超聲引導(dǎo)下羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定可有效保證麻醉效果。文章中體現(xiàn)了《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》[12]的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，在老年髖部手術(shù)的治療麻醉中基于超聲引導(dǎo)于髂筋膜間隙阻滯中聯(lián)合應(yīng)用羅哌卡因和右美托咪定可以獲得良好的麻醉及鎮(zhèn)痛效果，并減輕術(shù)后疼痛，同時(shí)也不會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故安全性較高。