鄭重 謝涌祥 黃沁鈺

牙體缺失為臨床常見口腔疾病，其對(duì)患者咀嚼功能以及頜面部美觀具有嚴(yán)重不良影響，如未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效治療，則可造成顳下頜關(guān)節(jié)紊亂或頜面部畸形等不可逆性損傷。種植牙修復(fù)為臨床牙體缺失患者進(jìn)行治療的有效手段，應(yīng)用人工種植義齒填補(bǔ)患者缺失牙，可有效恢復(fù)患者咀嚼功能，降低牙槽骨吸收程度[1-2]。但是針對(duì)上頜后牙缺失患者，種植牙手術(shù)難度相對(duì)較大。對(duì)其原因進(jìn)行分析：人體上頜后牙區(qū)的牙槽骨屬于Ⅲ類或Ⅳ類骨，并且此處牙槽骨量高度常常不足，手術(shù)操作難度大且在行種植牙手術(shù)后穩(wěn)定性難以保障[3]?，F(xiàn)階段，針對(duì)上頜后牙缺失患者，臨床常在種植牙手術(shù)治療前先應(yīng)用上頜竇提升術(shù)增加骨量，以降低手術(shù)難度和提高種植牙穩(wěn)定性。上頜竇提升術(shù)具有內(nèi)提升術(shù)以及外提升術(shù)之分，并且在臨床上均有所應(yīng)用，既往主要采用分期手術(shù)進(jìn)行，一期手術(shù)為患者植入骨替代物或骨組織，待患者骨量增加符合種植牙手術(shù)指征后再行二期種植牙手術(shù)，因治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，患者需行2 次手術(shù)治療，創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致接受程度偏低。隨著臨床研究的逐漸深入以及手術(shù)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，在大部分病例中已實(shí)現(xiàn)上頜竇提升術(shù)、種植體植入術(shù)同期進(jìn)行，并且在不進(jìn)行骨組織植入的前提下一并完成，一次性手術(shù)的便利性得到廣泛認(rèn)可[4-5]。但關(guān)于上頜竇內(nèi)提升術(shù)、外提升術(shù)同期不植骨種植牙修復(fù)術(shù)的治療效果對(duì)比分析相關(guān)研究仍較為欠缺。鑒于此，本研究開展分組對(duì)照研究，對(duì)比分析內(nèi)提升術(shù)、外提升術(shù)的實(shí)際應(yīng)用效果，為臨床提高上頜后牙缺失的種植治療效果提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省建甌市立醫(yī)院2020 年1 月—2022 年1 月進(jìn)行種植牙修復(fù)治療上頜后牙缺失的60 例患者，本研究經(jīng)福建省建甌市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷明確，符合種植牙手術(shù)指征：種植牙修復(fù)區(qū)牙槽骨高度殘留4 ～6 mm，牙槽骨高度平均值5.2 mm，頜齦間距＞6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：上頜竇囊腫或上頜竇炎癥反應(yīng)患者；上頜后牙區(qū)骨量＜4 mm 患者；存在頜面部、頸部惡性腫瘤、放療、化療史患者；存在酗酒、吸煙（＞20 支/d）或其他不良生活習(xí)慣患者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病患者；合并口腔其他疾病患者；嚴(yán)重全身感染性疾病患者；妊娠期女性患者；種植牙手術(shù)不耐受患者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各30 例。對(duì)照組男性16 例，女性14 例；年齡28 ～62 歲，平均（48.56±8.63）歲；病程1 ～6 年，平均（3.25±1.28）年；共植入種植牙44 枚（非游離端13 枚，游離端31 枚）。觀察組男性18 例，女性12 例；年齡29 ～65 歲，平均（49.53±8.71）歲；病程1 ～6 年，平均（3.44±1.30）年；共植入種植牙46 枚（非游離端14 枚，游離端32 枚）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

行上頜竇外提升不植骨同期種植牙手術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)臨床檢查，根據(jù)錐形束CT（cone beam CT，CBCT）檢查結(jié)果對(duì)頜骨高度進(jìn)行計(jì)算，制訂手術(shù)計(jì)劃。局部麻醉后，在預(yù)計(jì)植入部位的牙槽嵴頂處切開黏膜及骨膜并向上翻瓣，結(jié)合手術(shù)計(jì)劃中的種植范圍，在上頜竇外側(cè)壁選擇開窗線，位置選擇為開窗線底部高于上頜竇底部5 mm 處，使用球鉆（直徑2 mm）做矩形窗口，大小為15 mm×10 mm，暴露矩形各邊的上頜竇黏膜，對(duì)上頜竇黏膜進(jìn)行剝離，并將剝離出的黏膜及骨塊完整地向上抬起，先鋒鉆在術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)的位置進(jìn)行定點(diǎn)鉆孔，應(yīng)用骨擠壓成型技術(shù)制作植入窩，在不植骨的前提下植入種植牙，種植牙材料選擇骨水平種植體（山東威高），規(guī)格為4.7 mm×10 mm，縫合手術(shù)創(chuàng)口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，氯己定漱口水漱口，3 次/d，連續(xù)使用3 d。

1.2.2 觀察組

行上頜竇內(nèi)提升不植骨同期種植牙手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組。局部麻醉后對(duì)預(yù)計(jì)植入部位的黏膜進(jìn)行切開、剝離，暴露骨組織，采用先鋒鉆在骨表面?zhèn)涠矗恢眠x擇在預(yù)備種植窩到上頜竇底部1 mm 處，對(duì)洞直徑進(jìn)行擴(kuò)大，以種植體所需直徑為擴(kuò)充范圍，應(yīng)用上頜竇提升器（上?？禈颍?，輕輕敲擊造成上頜竇底骨璧青枝骨折，連同上頜竇黏膜向上抬起4 ～6 mm，應(yīng)用骨擠壓成型技術(shù)制作植入窩，隨即植入種植牙。種植牙材料、規(guī)格以及術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)中疼痛）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中術(shù)中疼痛在手術(shù)完成后30 min內(nèi)采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分0 ～10 分，分值與患者疼痛程度呈正比。

1.3.2 種植牙穩(wěn)定性及骨量增加

術(shù)后囑咐患者6 個(gè)月后復(fù)查，對(duì)種植牙穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)測(cè)量種植體骨量增加水平。種植牙穩(wěn)定性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：種植體無松動(dòng)，X 線檢查種植體周圍無連續(xù)陰影，敲擊聲音清脆不沉悶，無感染發(fā)生，患者無異物感、疼痛等主觀癥狀感受。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括上頜竇黏膜穿孔、術(shù)區(qū)創(chuàng)口感染、上頜竇炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)（min） 術(shù)中出血量（mL） VAS 評(píng)分（分）對(duì)照組 30 52.52±10.83 18.53±7.62 5.23±1.36觀察組 30 34.86±10.53 13.25±7.46 4.48±1.03 t 值 - 6.403 2.712 2.408 P 值 - ＜0.001 0.009 0.019

2.2 兩組種植牙穩(wěn)定性及骨量增加比較

術(shù)后6 個(gè)月，觀察組患者種植牙穩(wěn)定達(dá)到97.83%（45/46），高于對(duì)照組的86.36%（38/44）；觀察組骨量增加方面高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組種植牙穩(wěn)定性及骨量增加比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者僅1 例（3.33%）出現(xiàn)并發(fā)癥（術(shù)區(qū)創(chuàng)口感染），顯著少于對(duì)照組的6 例（20.00%）（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

牙列缺失為臨床常見的口腔科疾病，外傷、口腔疾病等均可導(dǎo)致該病發(fā)生，其對(duì)患者咀嚼功能產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，并且對(duì)患者發(fā)音等功能同樣具有損傷作用。口腔種植牙作為牙體缺失進(jìn)行治療的主要手段，在改善患者頜面部美觀以及咀嚼功能方面具有不可替代的作用。上頜后牙區(qū)由于位置較為深入，在日常洗漱過程中，難以達(dá)到理想的清洗效果，一旦發(fā)生齲齒或牙周等疾病，則容易出現(xiàn)過早的牙體缺失[6-7]。但是，單純種植牙修復(fù)在上頜后牙區(qū)牙體缺失修復(fù)中存在較高的局限性。首先，該區(qū)域的骨組織相對(duì)較少，牙槽骨高度偏低，視野受限，需要患者配合大張口，故手術(shù)操作難度大；其次，牙缺損后周圍組織因骨質(zhì)吸收等原因而發(fā)生萎縮，上頜竇氣腔化以及疏松骨質(zhì)的解剖結(jié)構(gòu)，難以維持種植牙的穩(wěn)定性[8]。以往上頜骨量不足的后牙區(qū)被視為種植牙的禁區(qū)。近年來，隨著種植牙手術(shù)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，研究的逐漸深入，絕大部分學(xué)者指出，上頜竇提升結(jié)合上頜后牙區(qū)骨增量技術(shù)可以為患者提供較好的種植條件，使患者種植牙修復(fù)獲得較好的治療效果[9]。

上頜竇提升術(shù)為上頜后牙區(qū)骨量不足的患者創(chuàng)造了種植條件，其手術(shù)術(shù)式分為內(nèi)提升術(shù)以及外提升術(shù)，二者在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中各具優(yōu)缺點(diǎn)，本研究對(duì)比分析上頜竇內(nèi)、外提升不植骨同期種植牙術(shù)對(duì)周圍骨量以及種植牙穩(wěn)定性的影響，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月種植牙穩(wěn)定性以及骨量增加水平高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。提示，在骨量有4 mm 以上，上頜竇內(nèi)提升不植骨同期種植牙術(shù)在手術(shù)時(shí)間、治療效果、安全性更為理想。外提升術(shù)具有手術(shù)視野清晰，針對(duì)手術(shù)過程中的突發(fā)狀況可在直視下進(jìn)行解決；但是其手術(shù)操作較為復(fù)雜，過程需要對(duì)上頜骨軟硬組織進(jìn)行大范圍的剝離，并將上頜竇黏膜向上翻起，術(shù)中創(chuàng)傷相對(duì)較大，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)師的手術(shù)操作技術(shù)要求較高，大大增加上頜竇黏膜穿孔的可能性，在內(nèi)部負(fù)壓的作用下，導(dǎo)致種植體與上頜竇內(nèi)膜之間的帳篷結(jié)構(gòu)形成不明顯，進(jìn)而影響該區(qū)域成骨細(xì)胞功能，因而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨之提高，造成骨量增加不明顯以及種植體穩(wěn)定性欠佳[10-13]。內(nèi)提升術(shù)雖然不具備清晰的手術(shù)視野，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)狀況難以控制，但是可以通過提高術(shù)者手術(shù)技巧對(duì)其進(jìn)行規(guī)避；并且內(nèi)固定術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中骨膜剝離范圍小，患者術(shù)后恢復(fù)快，利于骨量增加[14-15]。

綜上所述，針對(duì)上頜后牙缺損患者，骨量在4 mm 以上，種植體在能夠達(dá)到較好的初期穩(wěn)定上采用上頜竇內(nèi)提升且不植骨的同期種植牙術(shù)可獲得理想的效果，并且并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。