肖力 羅朝軍 陳景藝

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，中晚期可表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變等[1]。近年來(lái)，由于生活水平的提高和生活方式的改變，結(jié)腸癌的發(fā)病率日益增加并逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重影響我國(guó)居民生命安全和身心健康[2]。由于不同分期結(jié)腸癌患者的治療方式存在差異，使其預(yù)后也不同，故對(duì)患者術(shù)前臨床病理分期（tumor-node-metastasis，TNM）進(jìn)行準(zhǔn)確有效的評(píng)估有助于針對(duì)性治療方案的制訂，以改善患者預(yù)后。影像學(xué)因其創(chuàng)傷性較低，且操作便捷，成為多種疾病的首選輔助技術(shù)。研究顯示，多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）可以從多個(gè)不同角度觀察病灶的情況，同時(shí)通過(guò)儀器配套后處理軟件進(jìn)行圖像的重建，可準(zhǔn)確定位病灶部位，觀察病灶附近組織的侵害情況等，以便于為患者手術(shù)前TNM 分期提供關(guān)鍵、可靠的影像學(xué)依據(jù)[3-4]。基于此，本研究將探討MSCT 聯(lián)合重建技術(shù)對(duì)結(jié)腸癌術(shù)前TNM 分期的診斷價(jià)值，以期為臨床選擇合適的檢查方法評(píng)估結(jié)腸癌術(shù)前分期提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年12 月廣東省廉江市人民醫(yī)院收治的60 例結(jié)腸癌患者，男21 例，女39 例；年齡57 ～79 歲，平均（68.51±3.16）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》[5]中有關(guān)結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）均經(jīng)病理活檢確診。（3）均行MSCT 檢查。（4）接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT 檢查禁忌證者。（2）精神疾病者。（3）臨床資料不完整者。（4）其他良惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用NeuViz 64 排MSCT（東軟集團(tuán)旗下全資子公司東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）進(jìn)行檢查，指導(dǎo)患者采取平臥位并做深呼吸，在患者屏氣時(shí)對(duì)其進(jìn)行平掃，范圍從肝臟上緣至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：球管電壓100 kV、電流100 mA，層厚、層間距均為3 mm，螺距為0.8，掃描視野為14 ～16 cm。平掃完成后，以PT-100 Pro雙筒高壓注射器（深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司）經(jīng)肘正中靜脈注射碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143027，規(guī)格：100 mL ：350 mg）80 mL，速率3 ～5 mL/s，自動(dòng)監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈造影劑濃度，當(dāng)CT 值至100 Hu 時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描。動(dòng)脈期進(jìn)行30 s，門脈期進(jìn)行60 s，延遲期進(jìn)行120 s 掃描。掃描完成后利用CT 后處理工作站對(duì)患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像重建。

由2 名工作5 年以上的影像學(xué)醫(yī)師共同閱片，分析圖像，若意見不一致，邀請(qǐng)另一位更高資齡的醫(yī)生共同診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MSCT 對(duì)結(jié)腸癌術(shù)前TNM 分期的診斷價(jià)值。

1.4 TNM 分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

MSCT 與病理檢查的T 分期、N 分期依據(jù)見表1、表2。M 分期，M0：病灶未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：病灶發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6-7]。

表1 結(jié)腸癌病理T 分期與MSCT-T 分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

表2 結(jié)腸癌病理N 分期與MSCT-N 分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，使用Kappa 一致性檢測(cè)分析診斷效能，Kappa 值≥0.7 表示一致性較高，Kappa 值介于0.4 ～0.7 表示一致性中等，Kappa 值＜0.4表示一致性較弱。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果

60 例患者T18 例、T213 例、T329 例、T410 例；N013例、N136 例、N211 例；轉(zhuǎn)移47 例，無(wú)轉(zhuǎn)移13 例；M050 例、M110 例。具體MSCT 圖像見圖1。

圖1 結(jié)腸癌的MSCT 圖像

2.2 增強(qiáng)MSCT-T 與病理T 分期結(jié)果比較

以病理T 分期結(jié)果作為參照的金標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)MSCT 診斷結(jié)腸癌T1、T2、T3與T4分期的符合率分別為75.00%、61.54%、79.31%、40.00%， 診 斷T 分期的總符合率為68.33%（41/60），Kappa 值為0.528。見表3。

表3 增強(qiáng)MSCT-T 與病理T 分期結(jié)果比較

2.3 增強(qiáng)MSCT-N 與病理N 分期結(jié)果比較

以病理N 分期結(jié)果作為參照的金標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)MSCT診斷結(jié)腸癌N0、N1與N2分期與病理結(jié)果的符合率分別為92.31%、86.11%與54.55%，診斷N 分期的總符合率為81.67%。見表4。

表4 增強(qiáng)MSCT-N 與病理N 分期結(jié)果比較

2.4 增強(qiáng)MSCT 診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與病理檢查的一致性

以病理結(jié)果作為參照的金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT 檢出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率為90.00%，敏感度為89.36%、特異度為92.31%，Kappa 值為0.735。見表5。

表5 增強(qiáng)MSCT 診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與病理檢查的一致性

2.5 增強(qiáng)MSCT-M 與病理M 分期結(jié)果比較

以病理M 分期結(jié)果作為參照的金標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)MSCT 診斷結(jié)腸癌M0、M1分期的符合率為94.00%、80.00%，診斷M 分期的總符合率為91.67%。見表6。

表6 增強(qiáng)MSCT-M 與病理M 分期結(jié)果比較

3 討論

結(jié)腸癌具有發(fā)病率高和致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身體健康。目前結(jié)腸癌的主要治療方法是手術(shù)治療，可有效控制疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期，其中準(zhǔn)確的術(shù)前分期評(píng)估對(duì)于判斷手術(shù)指征、制訂手術(shù)方案以及手術(shù)質(zhì)量的提高均有重要意義，并且術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)確度的高低還會(huì)影響患者的預(yù)后[8-9]。既往臨床上對(duì)結(jié)腸癌的診斷主要依靠結(jié)腸鏡等方式，但其只能觀察到腸腔內(nèi)的情況，無(wú)法準(zhǔn)確地判斷腫瘤浸潤(rùn)程度和了解腸腔外及其附近的狀況，也無(wú)法判斷結(jié)腸癌的分期。故需尋找更為敏感和準(zhǔn)確的檢查方法。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，MSCT 已逐漸成為評(píng)估結(jié)直腸癌手術(shù)前TNM 分期的重要手段[10]。因此，本研究旨在探討分析MSCT 增強(qiáng)及重建在結(jié)腸癌術(shù)前TNM 分期評(píng)估中的價(jià)值。

本研究中，以病理T 分期結(jié)果作為參照的金標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)MSCT 診斷結(jié)腸癌T1、T2、T3與T4分期的符合率分別為75.00%、61.54%、79.31%、40.00%，診斷T 分期的總符合率為68.33%，Kappa 值為0.528，與病理結(jié)果的一致性較好。對(duì)結(jié)腸癌患者進(jìn)行增強(qiáng)MSCT 掃描，影像學(xué)表現(xiàn)為腸壁增厚，且呈不規(guī)則狀，腸腔內(nèi)徑減小；增強(qiáng)MSCT 掃描顯示病灶出現(xiàn)異常強(qiáng)化，此種強(qiáng)化容易被患者病灶分化的程度影響。本研究中增強(qiáng)MSCT 掃描對(duì)結(jié)腸癌患者T 分期的診斷符合率隨病灶侵襲范圍擴(kuò)大而逐漸升高，提示增強(qiáng)MSCT對(duì)腸壁分層的情況顯示不佳，難以確定病灶的炎癥情況以及浸潤(rùn)所致的病理變化，對(duì)結(jié)腸癌T1及T2分期的診斷存在局限，但對(duì)于T3以及T4分期的顯示分辨率較高。本研究中，增強(qiáng)MSCT 掃描將1 例結(jié)腸癌T2期患者高估為T3期，原因?yàn)椴≡钅c壁明顯增厚，且病灶附近的脂肪間隙呈云霧狀；1 例T3期被高估為T4期，是由于病灶附近的脂肪間隙云霧狀、條索狀模糊影與病灶腸壁的漿膜面重疊，導(dǎo)致局部的漿膜面不平整。既往肖棟等[11]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌病灶與“邊界血管”的空間關(guān)系及T 分期的準(zhǔn)確率相關(guān)。提示臨床醫(yī)師在觀察結(jié)腸癌浸潤(rùn)程度時(shí)應(yīng)通過(guò)不斷調(diào)整重建厚度、重建層面、窗寬窗位等準(zhǔn)確判斷結(jié)腸癌周圍的脂肪間隙情況和漿膜面光整度狀態(tài)，以提升結(jié)腸癌T分期的準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，MSCT 診斷結(jié)腸癌N0、N1與N2分期的符合率分別為92.31%、86.11% 與54.55%，診斷N 分期的總符合率為81.67% ；MSCT 檢出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率為90.00%，敏感度為89.36%、特異度為92.31%，Kappa 值為0.735，與病理檢查的一致性好?？赡苁怯捎贛SCT 能夠從各個(gè)方面觀察和測(cè)量淋巴結(jié)，幫助觀察檢測(cè)到的淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移情況[12]。同時(shí)還可以清晰顯示解剖形態(tài)，幫助手術(shù)中定位，有助于手術(shù)方案的選擇。此外，MSCT 能清晰顯示大血管根部、盲腸回流部位以及腸上淋巴結(jié)，但位于中間部位的淋巴結(jié)由于腸管交疊重復(fù)以及血管顯像情況不佳等原因難以被MSCT 檢出。本研究結(jié)果顯示，MSCT 增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移10 例，其診斷M 分期總符合率高達(dá)91.67%。MSCT 在檢測(cè)的過(guò)程中，通過(guò)掃描檢查，能夠清晰地獲取病灶部位高分辨率的二維空間圖像，獲得高密度的橫斷圖像，清晰呈現(xiàn)出各區(qū)域的病理性改變，提高病灶組織的辨識(shí)度，減少偽影等對(duì)疾病評(píng)估造成的干擾；此外，在MSCT 檢測(cè)后，通過(guò)三維成像系統(tǒng)可以從多層次、多角度對(duì)檢測(cè)的影像進(jìn)行組織重建，提高圖像清晰度，實(shí)現(xiàn)更高的診斷準(zhǔn)確率，以提高診斷效能[13-14]。

綜上所述，MSCT 聯(lián)合重建技術(shù)對(duì)于結(jié)腸癌TNM 分期診斷的準(zhǔn)確率較高，在顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等方面優(yōu)勢(shì)更為顯著，具有比較高的臨床價(jià)值。此文的研究結(jié)果為廉江市人民醫(yī)院放射科后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。本研究的不足之處在于納入樣本量偏少，結(jié)果可能受到影響，臨床應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步對(duì)結(jié)論進(jìn)行研究證實(shí)。