王蓮花 樂敏珍

現(xiàn)如今，交通、工業(yè)越來越發(fā)達，各種事故也越來越多，創(chuàng)傷性骨折的發(fā)病率也呈逐年上升態(tài)勢[1]。作為臨床上較為常見的骨科創(chuàng)傷之一的復雜膝關節(jié)骨折，是包括股骨髁間粉碎骨折、脛骨平臺粉碎骨折等在內(nèi)的一類較嚴重骨折，該類患者通常需要進行手術治療[2]。膝部術后為了患者膝關節(jié)較快恢復正常功能，應及時對患者提供相應的康復訓練[3]。但因膝關節(jié)具有獨特的生理構造，與機體其他部位關節(jié)相比術后進行功能鍛煉更易導致膝關節(jié)局部疼痛，周圍組織腫脹而導致膝關節(jié)運動受限，由于患者無法忍受疼痛而極少能做到積極的治療與運動，致使膝關節(jié)功能康復的進程難以順利進行[4]。如何高效地進行膝關節(jié)功能恢復鍛煉是骨科臨床工作者所要關注的重點。持續(xù)被動運動（continuous passive motion，CPM）康復器輔助干預是指患者受損肢體在器械電動活動裝置輔助下，可連續(xù)被動活動的干預方式，對有效減輕患者疼痛、預防關節(jié)僵硬、增加其關節(jié)活動范圍具有良好干預效果[5]?；诖?，本研究選取2020 年12 月—2022 年12 月于南平市第一醫(yī)院行復雜膝關節(jié)骨折手術的70 例患者作為研究對象，探討CPM 康復器輔助干預的實施效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月—2022 年12 月于南平市第一醫(yī)院行復雜膝關節(jié)骨折手術的70 例患者作為研究對象，按照入院前后順序分為對照組與輔助組，各35 例。對照組男性24 例，女性11 例；年齡20 ～64 歲，平均（43.24±5.28）歲；受傷至手術時間1 ～12 d，平均（3.51±1.48）d；學歷：初中及以下15 例，高中12 例，?？萍耙陨? 例；骨折部位：左側16 例，右側19 例；輔助組男性23 例，女性12 例；年齡21 ～65 歲，平均（43.84±5.36）歲；受傷至手術時間1 ～13 d，平均（3.72±1.61）d；學歷：初中及以下14 例，高中11 例，?？萍耙陨?0 例；骨折部位：左側16 例，右側19 例。兩組年齡、性別、受傷至手術時間、學歷、骨折部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南平市第一醫(yī)院倫理委員會批準，且所有參與本研究的患者均知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合復雜膝關節(jié)骨折診斷[6]。（2）年齡16 ～75 歲。（3）單側骨折。（4）骨折前膝關節(jié)可活動范圍正常。（5）未合并其他部位骨折。（6）本研究遵循《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

排除標準：（1）既往存在膝關節(jié)手術史。（2）患有精神科診療疾病，認知功能異常。（3）患有惡性腫瘤者。（4）患有嚴重心腦血管疾病。（5）孕期或哺乳期者。（6）臨床資料不全或因其他原因于研究中途退出。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)康復訓練，具體內(nèi)容如下。（1）足踝運動：手術后第2 天，為促進下肢血液循環(huán)及預防下肢靜脈血栓形成，協(xié)助患者處于仰臥位，引導其主動進行足踝背伸和股四頭肌舒縮運動，將患肢抬高到心臟水平之上，15 ～20 次/d，3 min/次。（2）于手術后第3 天，引導患者進行直腿抬高運動，患者以仰臥位狀態(tài)將患側膝關節(jié)伸直，以合適的高度將下肢抬離床面，并保持10 ～15 s，并逐次延長保持時間，為了提高股四頭肌肌力、降低關節(jié)面的壓力和磨損程度，亦可適當在抬腿過程中增加一定的阻力，頻率為150 次/d。（3）于手術后第4 天，協(xié)助患者進行伸膝運動，將軟枕墊在患者踝關節(jié)處，懸足跟于空中，首先協(xié)助其患肢做被動膝關節(jié)屈伸運動，逐步引導其做主動膝關節(jié)屈伸運動，以患者屈伸膝關節(jié)碰到床墊為止，患者亦可選擇坐在床邊或高凳子上，讓患側小腿呈自然下垂狀態(tài)，指導其以150 次/d 的頻率做膝關節(jié)屈伸運動。（4）手術后第5 天開始，引導患者以120 次/d 的頻率做膝關節(jié)屈伸活動，期間使用手部或沙袋對患者患側小腿遠端施以適當?shù)淖枇?。?）行走訓練：手術后第6 天，家屬陪同患者借助雙拐下床以緩慢行走的方式進行鍛煉，手術后第14 天，以坐位起立的方式實施屈膝活動，在扶住外物情況下逐漸行蹲下站立的屈膝活動。（6）康復過程中醫(yī)護人員應密切注意患者安全，合理飲食，引導患者合理用藥。（7）維持病房溫度在20 ～22℃，每日定時為病房通風，忌對流風，1 周至少消毒4 次，為患者提供一個良好、舒適的康復環(huán)境。

輔助組在常規(guī)康復訓練基礎上加用CPM 康復器輔助干預，常規(guī)康復訓練方面與對照組相同，在此基礎上施加CPM 康復器輔助干預，具體步驟如下。（1）對患者進行健康宣教，讓其認識到康復鍛煉的重要性，了解CPM 的原理與優(yōu)點。（2）輔助患者取仰臥位、患肢置于CPM 康復器及固定，接通電源，調(diào)整CPM 機角度，一開始要確保機器操作以緩慢速度運轉，隨后逐步加快速度，從15°的角度開始輔助治療，連續(xù)運動0.5 h/次、2 次/d，再以患者可接受的痛苦范圍為標準，逐漸加大角度，直到屈膝90°以上。（3）患者在CPM 輔助鍛煉過程中若發(fā)生切口處滲血，應及時停止鍛煉，給予有效處理，并尋找其引發(fā)原因。（4）詳細記錄每個患者進行CPM 的鍛煉結果、時間，并采用鼓勵的話語幫助其加強堅持康復鍛煉信心。

兩組患者康復訓練時間為術后第2 ～15 天，期間若患者發(fā)生并發(fā)癥導致病情加重，應立即協(xié)助患者轉入ICU，若需多學科會診，科室醫(yī)護人員應積極參與。

1.4 觀察指標

（1）疼痛程度評分：依據(jù)視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對兩組患者術后第2、15 天疼痛程度進行評分，無疼痛為0 分，輕度疼痛為1 ～3 分，中度疼痛為4 ～7 分，重度疼痛為8 ～10 分，評分越高疼痛程度越重[7]。

（2）膝關節(jié)功能：采用Lysholm 膝關節(jié)評分對兩組患者術后第2、15 天膝關節(jié)功能進行評估，該表以關節(jié)疼痛度、不安定度、腫脹度、閉鎖感、跛行情況、蹲姿、爬樓梯情況、支具使用情況等8 個維度對膝關節(jié)功能進行評估，總分為0 ～100 分，分數(shù)越高說明膝關節(jié)功能越好[8]。

（3）生活質(zhì)量：采用簡明健康狀況量表（short‐form‐36 health survey，SF-36）對兩組患者術后第2、15 天生活質(zhì)量進行評價，從生理職能、情感職能、精力、生理功能、心理功能、軀體疼痛、社會功能、總體健康8 個維度對兩組患者進行生活質(zhì)量評估，總分為100 分，分數(shù)越高說明生活質(zhì)量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分比較

術后第2 天，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第15 天，兩組VAS 評分均低于術后第2天，且與對照組VAS 評分比較，輔助組VAS 評分偏低（P＜0.05）。見表1。

表1 輔助組與對照組患者VAS 評分比較（分， ±s）

表1 輔助組與對照組患者VAS 評分比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 術后第2 天 術后第15 天 t 值 P 值輔助組 35 6.54±0.87 3.45±0.51 18.127 ＜0.001對照組 35 6.36±0.79 3.96±0.62 14.080 ＜0.001 t 值 - 0.906 3.758 - -P 值 - 0.368 ＜0.001 - -

2.2 兩組患者膝關節(jié)功能比較

術后第2 天，兩組Lysholm 膝關節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第15 天，兩組Lysholm 膝關節(jié)評分均高于術后第2 天，且與對照組Lysholm 膝關節(jié)評分比較，輔助組Lysholm 膝關節(jié)評分偏高（P＜0.05）。見表2。

表2 輔助組與對照組患者Lysholm 膝關節(jié)評分比較（分， ±s）

表2 輔助組與對照組患者Lysholm 膝關節(jié)評分比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 術后第2 天 術后第15 天 t 值 P 值輔助組 35 49.84±5.67 78.59±7.52 18.060 ＜0.001對照組 35 49.75±5.83 67.48±6.91 11.602 ＜0.001 t 值 - 0.065 6.436 - -P 值 - 0.948 ＜0.001 - -

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

術后第2 天，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第15 天，兩組生活質(zhì)量評分均高于術后第2 天，且與對照組生活質(zhì)量評分比較，輔助組生活質(zhì)量評分偏高（P＜0.05）。見表3。

表3 輔助組與對照組患者生活質(zhì)量評分比較（分， ±s）

表3 輔助組與對照組患者生活質(zhì)量評分比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 術后第2 天 術后第15 天 t 值 P 值輔助組 35 41.26±5.47 85.49±5.13 34.893 ＜0.001對照組 35 41.37±5.54 67.75±5.71 19.617 ＜0.001 t 值 - 0.084 13.673 - -P 值 - 0.934 ＜0.001 - -

3 討論

膝關節(jié)是人體運動系統(tǒng)最重要的組成部分之一，但也易受到外部傷害，其中以膝關節(jié)骨折最為常見[10]。膝關節(jié)骨折危害多表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等，嚴重者甚至可造成關節(jié)功能喪失。隨著我國醫(yī)療水平的逐步提高，在發(fā)生復雜膝關節(jié)骨折后，手術治療成為該類患者的最佳選擇。但由于復雜膝關節(jié)手術后不可避免會導致患者患肢活動受限，如果患肢在較長時間內(nèi)得不到有效功能鍛煉，易引發(fā)患者出現(xiàn)肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等一系列不良事件，對其恢復膝關節(jié)正常功能造成嚴重影響[11]。因此在復雜膝關節(jié)骨折患者術后，給予其有效的康復干預顯得十分重要。常規(guī)康復干預因其方式單一，存在較大局限性，不夠全面，難以達到理想訓練效果，有必要探索一種有效的輔助干預方式，以解決上述問題。

CPM 機是針對患者康復需求而開展功能性輔助治療并融合多領域知識研發(fā)而成的下肢功能鍛煉器械，其輔助干預原理是通過對肢體運動的模擬，利用機械刺激作用促進下肢肌群功能恢復，使受損部位可實現(xiàn)較快康復[12]。本研究結果顯示，術后第15 天，輔助組VAS 評分較對照組偏高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明CPM 康復器輔助干預可減輕復雜膝關節(jié)骨折患者疼痛程度，分析其原因在于復雜膝關節(jié)骨折手術后患者由于其關節(jié)疼痛和活動角度限制，在早期僅于床上做簡單的肢體活動，之后方可根據(jù)骨折愈合狀況逐步增加其他訓練內(nèi)容和訓練量，在此方面，常規(guī)康復干預雖有一定效果，但部分患者出于對疼痛的懼怕而不愿配合主動鍛煉，致使膝關節(jié)無法得到有效鍛煉，而CPM 康復器輔助干預能較為全面地調(diào)節(jié)患者術后膝關節(jié)周圍肌肉伸縮，加速創(chuàng)口周圍血液循環(huán)，營養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排出，對關節(jié)疼痛的降低具有促進作用；另外，在CPM 康復器輔助下的鍛煉也能給創(chuàng)口以適當刺激，加速創(chuàng)口附近組織愈合，提高膝關節(jié)內(nèi)滑液的分泌水平以減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，從而緩解患者關節(jié)的疼痛感，這與王美英[13]的研究結果一致。

一項研究表明，實施CPM 輔助干預聯(lián)合綜合康復治療可明顯改善膝關節(jié)骨折患者術后的膝關節(jié)功能，且安全有效[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后第15 天，輔助組Lysholm 膝關節(jié)評分較對照組偏高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明對復雜膝關節(jié)骨折患者采用CPM 干預可改善其膝關節(jié)功能，究其原因是：（1）常規(guī)康復干預下，醫(yī)護人員對患者膝關節(jié)活動范圍及施加力度難以做到精準掌握，對其預后可產(chǎn)生一定負影響，而CPM 康復器輔助干預下，醫(yī)護可根據(jù)患者實際情況，通過調(diào)節(jié)CPM 康復器支架長度、角度等，對患者膝關節(jié)的穩(wěn)定、活動幅度可起到精確控制作用，在提高舒適度的同時，亦增強了患者對早期運動的耐受程度。（2）CPM 干預還可促進擁有雙重分化能力的細胞向患肢關節(jié)軟骨的轉化。（3）CPM 輔助結合患者直腿抬高、下床行走等主動活動，效果疊加作用下，對患者膝關節(jié)屈伸活動幅度的增加、松解粘連更為有利；另外，與主動功能鍛煉容易出現(xiàn)運動不足的狀態(tài)下相比，CPM 可在規(guī)定時間內(nèi)持續(xù)、平穩(wěn)地對患者患肢進行被動鍛煉，在以上作用協(xié)同下，可進一步改善膝關節(jié)功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后第15 天，輔助組患者生活質(zhì)量評分高于對照組。說明CPM 康復器輔助干預對復雜膝關節(jié)骨折患者生活質(zhì)量的提高具有促進作用，其原因可能是，通過CPM 康復器輔助干預，患者疼痛程度得到了極大緩解，加之對患者進行CPM 的健康宣教，鼓勵堅持鍛煉，減輕其緊張、恐懼情緒，提高其心理功能、情感職能，充沛其精力，減輕軀體疼痛；另外，患者膝關節(jié)功能的較快恢復使其生理功能得以增強，其社會功能、總體健康亦隨之逐步提高，上述均可對復雜膝關節(jié)骨折患者術后生活質(zhì)量的提高起到積極影響。

綜上所述，實施CPM 康復器輔助干預，可有效緩解復雜膝關節(jié)骨折患者術后疼痛程度，改善膝關節(jié)功能恢復，提高生活質(zhì)量。此文的研究結果為復雜膝關節(jié)骨折后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。