林嬋嬋 張葵玲 陳小令 蘇雅青 朱曉東 陳新琦

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）占急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的15%～20%，發(fā)病兇險，病情發(fā)展速度快，常并發(fā)器官功能衰竭和局部及全身并發(fā)癥，預(yù)后不良，甚至危及生命[1]。2012 年修訂版亞特蘭大國際共識重新定義了重癥胰腺炎的局部并發(fā)癥：急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）、急性壞死物積聚（acute necrotic collection，ANC）和包裹性壞死（walledoff necrosis，WON）[2]。其中，包裹性壞死一般于發(fā)病4 周后形成。SAP 的傳統(tǒng)治療方式主要采用外科開放性手術(shù)，但療效欠佳，隨著微創(chuàng)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，胰腺炎的診療方法有了新的突破[3-4]。目前，SAP 的治療模式提倡的是“升階梯”策略，即腹膜后穿刺引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）——經(jīng)內(nèi)鏡下的壞死組織清除術(shù)——腹腔鏡/外科手術(shù)清除壞死物[5]。其中，PCD 以其安全性強(qiáng)、成功率高、免于手術(shù)、降低總病死率的優(yōu)點(diǎn)成為治療的首選。腹腔穿刺術(shù)（abdominal paracentesis drainage，APD）可作為PCD 前的過渡方案?！度毡炯毙砸认傺坠芾碇改稀方ㄗh，需行PCD 的AP 患者，待WON 再干預(yù)，即胰腺炎發(fā)病4 周后[6]。這期間可能加重炎癥反應(yīng)，并發(fā)感染、腹腔內(nèi)高壓、器官功能衰竭等問題，繼而可能影響病情恢復(fù)。對已出現(xiàn)APFC，并有腹脹、腹痛加劇的SAP 患者，進(jìn)行早期PCD可以清除胰腺感染壞死組織，減輕腹腔內(nèi)壓力從而終止炎癥級聯(lián)反應(yīng)，降低新發(fā)多器官功能衰竭風(fēng)險及外科清創(chuàng)的比率，有助于改善疾病預(yù)后，但沒有大規(guī)模臨床研究證據(jù)[7]。本研究針對APD 后病情仍無改善，需要更早期行PCD 進(jìn)階治療的SAP 患者，比較這類患者在不同階段（≤7 d 和＞7 d）進(jìn)行PCD 對患者臨床緩解、并發(fā)癥和治療結(jié)局方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2014 年1 月—2021 年12 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院住院治療的74 例SAP 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～80 歲。（2）根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南》[8]，達(dá)到SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）發(fā)病72 h 內(nèi)入院，且入院前未行任何有創(chuàng)方式的引流術(shù)。（4）胰周穿刺前均先行彩超引導(dǎo)下APD 治療。（5）所有患者胰周積液出現(xiàn)時間均在入院7 d 內(nèi)，即Balthazar CT 分級（A 級：胰腺邊界清晰，胰周脂肪間隙存在，血尿淀粉酶均輕度升高；B 級：胰腺頭、體、尾部局限性腫大或胰腺體積彌漫性腫大；C 級：胰腺實(shí)質(zhì)形態(tài)及密度異常伴有胰腺周圍脂肪炎性改變，無明顯積液征象；D 級：胰腺周圍多個間隙積液；E 級：胰腺周圍多個間隙中2 個或2 個以上間隙積液，或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、胰腺周圍脂肪間隙內(nèi)氣體影出現(xiàn)，胰腺實(shí)質(zhì)或胰周膿腫形成）達(dá)D 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性胰腺炎患者。（2）在院外已行內(nèi)科穿刺引流或外科手術(shù)干預(yù)的患者。（3）有嚴(yán)重基礎(chǔ)病的患者，如惡性腫瘤、肝硬化、慢性心力衰竭以及慢性腎臟病等。根據(jù)入院后7 d 內(nèi)是否行PCD 治療，將納入的74 例患者分為≤7 d PCD 組（48 例）和＞7 d PCD 組（26 例）。本研究嚴(yán)格遵照赫爾辛基宣言，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

全部患者均依據(jù)指南[8]，予禁食、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、抗感染、胃腸減壓促進(jìn)腸功能恢復(fù)、糾正水、電解質(zhì)+酸堿平衡紊亂、預(yù)防器官功能衰竭及其他并發(fā)癥等處理。

1.3 觀察指標(biāo)

腹痛緩解時間、開放飲食時間、住院時間、外科進(jìn)階率（經(jīng)PCD、經(jīng)內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)后病情仍無法改善，需升階梯至腹腔鏡/外科手術(shù)清除壞死物的比例）、病死/不愈率（由于部分患者在病死前，家屬會選擇自動離院，故本研究中將這部分患者治療結(jié)局定義為“不愈”）、新發(fā)器官衰竭發(fā)生率、并發(fā)膿毒癥概率以及穿刺引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（包括胰瘺、導(dǎo)管阻塞或脫落、出血）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組患者在年齡、病因、基礎(chǔ)病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組入院時合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組患者一般資料比較

2.2 兩組臨床緩解及疾病預(yù)后指標(biāo)比較

≤7 d PCD 組的開放飲食時間、腹脹、腹痛癥狀及體征緩解時間以及住院時間都明顯短于＞7 d PCD 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?！? d PCD 組的外科進(jìn)階率和病死/不愈率分別為8.3%和10.4%，低于＞7 d PCD 組的15.4%和15.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 ≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組臨床緩解及預(yù)后指標(biāo)比較

2.3 兩組新發(fā)器官衰竭、并發(fā)膿毒癥發(fā)生率比較

≤7 d PCD 組新發(fā)臟器功能衰竭發(fā)生率低于＞7 d PCD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組膿毒癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 ≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組新發(fā)器官衰竭、并發(fā)膿毒癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組PCD 術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組在PCD 術(shù)后發(fā)生胰瘺、導(dǎo)管阻塞或脫落和出血的概率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 ≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

SAP 因其病情重、并發(fā)癥多、住院時間長的特點(diǎn)，給患者帶來難以忍受的軀體疼痛和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時候甚至危及生命。SAP 的臨床病死率高達(dá)20%～40%，其中約38.9%與胰周積液繼發(fā)細(xì)菌和（或）真菌感染密切相關(guān)[9-10]。研究證實(shí)，5%～15%的胰腺炎液體積聚會演變?yōu)橐认偌傩阅夷[，約15% 胰腺炎可能合并胰腺壞死，約33% 壞死胰腺炎最終將合并感染[11]。近年來，SAP 的治療理念出現(xiàn)了很大變化，提倡以非手術(shù)治療為主的個體化治療和升階梯治療；其中，PCD 作為升級梯治療的首選，但目前關(guān)于SAP 胰周液體積聚是否需要早期穿刺仍有爭議。BANKS 等[2]認(rèn)為，少量APFC 不建議穿刺引流，因其無菌狀態(tài)及可吸收性，且能避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。蘇江林等[12]則認(rèn)為，感染是SAP 患者病死的重要原因，而胰腺炎滲出液及其所含的炎性介質(zhì)、毒素和壞死組織正是細(xì)菌/真菌感染的良好培養(yǎng)基，因此早期進(jìn)行胰周積液穿刺引流可以清除炎癥因子和壞死物，阻止胰腺炎的病情進(jìn)展。另外，腹腔高壓，甚至腹腔間隔室綜合征也是SAP 的重要并發(fā)癥。腹腔高壓與腸麻痹引起的腸壁水腫有關(guān)，也與液體復(fù)蘇后腹腔漏出液和腹膜后滲出液增加有關(guān)。早期PCD 能顯著降低腹腔內(nèi)壓力，避免腹腔間室綜合征的發(fā)生。腸壁水腫隨著炎癥因子和壞死物的引流清除亦隨之緩解，腸道功能恢復(fù)，同樣降低了腹腔內(nèi)的壓力。鑒于本研究系回顧性研究，部分患者未行腹腔壓力測定，故難以比較腹腔間隔室綜合征的發(fā)生率，筆者通過比較腹脹、腹痛癥狀及體征緩解時間和開放飲食時間，證明了≤7 d PCD 組的患者較＞7 d PCD 組更早恢復(fù)腸道功能，間接證實(shí)了早期行PCD 可有效降低腹腔內(nèi)高壓。

雖然本研究數(shù)據(jù)未得出≤7 d PCD 組有更低的外科進(jìn)階率和病死/不愈率，但如上文所述，劇烈的腹痛、長時間禁食導(dǎo)致腸道菌群移位繼發(fā)腹腔感染、一系列的并發(fā)癥同樣是SAP 患者亟須解決的重點(diǎn)。因此，本研究所證明的≤7 d PCD 組的患者臨床癥狀緩解更快，開放飲食時間更早和新發(fā)器官衰竭發(fā)生率更低，住院時間更短，這個結(jié)論對SAP 的臨床治療實(shí)踐有很好的參考意義。在膿毒癥發(fā)生率上，本研究得出的結(jié)論是≤7 d PCD 組較＞7 d PCD 組有更低的膿毒癥發(fā)生率，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮原因與樣本例數(shù)較少有關(guān)。關(guān)于PCD 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的顧慮，劉航等[13]研究已經(jīng)證實(shí)，早期PCD 引流安全性高、不增加感染率及其他并發(fā)癥。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

值得注意的是，本研究所納入的患者均在PCD 前完成了APD。APD 被視為PCD 治療前的過渡方案，目的是及時清除腹腔、盆腔及結(jié)腸旁溝所聚集的腹水，通過消除炎癥因子、去除細(xì)菌營養(yǎng)介質(zhì)，從而防止新發(fā)或繼發(fā)感染，降低腹內(nèi)壓，阻止器官衰竭的發(fā)展[14]。王張鵬等[15]Meta 分析結(jié)果表明，PCD 前先行APD 治療，能有效降低SAP 患者的病死率和臟器衰竭發(fā)生率，縮短住院時間，降低治療成本，而不增加感染并發(fā)癥的風(fēng)險。本研究將PCD 前已完成APD 列為納入標(biāo)準(zhǔn)之一，進(jìn)一步保證了兩組患者的一致性，避免了腹腔/盆腔穿刺引流與否對腹腔壓力的影響。這是本研究的優(yōu)點(diǎn)和創(chuàng)新之處。另外，研究納入的患者均有影像學(xué)結(jié)果證明其胰周積液出現(xiàn)于入院后7 d 內(nèi)，且已液化，具備PCD 的可操作性，排除了因胰周積液形成或液化速度不同影響PCD 時機(jī)選擇這一干擾因素，研究結(jié)果準(zhǔn)確性更高。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示早期（入院后7 d 內(nèi)）實(shí)施PCD 雖未能降低外科進(jìn)階率和病死/不愈率，但有利于SAP 臨床癥狀的緩解，減少全身并發(fā)癥如器官功能衰竭的發(fā)生，縮短住院時間。不同階段進(jìn)行PCD 的安全性大致相同，入院7 d 內(nèi)行PCD 治療并未增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，由APD+PCD 聯(lián)合治療近幾年才開始得到越來越多的關(guān)注，福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院既往采取兩種穿刺聯(lián)合治療的患者數(shù)量較少，這是本研究樣本量偏少的原因，可能造成研究結(jié)果的偏倚，后續(xù)將通過符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的前瞻性或多中心大樣本調(diào)查進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)。