覃家憑 姚朝光 黃理

大腸癌也叫結(jié)直腸癌，包括結(jié)腸癌和直腸癌，為世界公認(rèn)的三大惡性腫瘤的一種。在我國大腸癌患者中，以直腸癌患者最為多見，發(fā)生率明顯高于結(jié)腸癌[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌患者發(fā)病后通常會經(jīng)歷低級別上皮內(nèi)癌變-高級別上皮內(nèi)癌變-結(jié)直腸癌的發(fā)展過程，而經(jīng)內(nèi)鏡篩查腺瘤性息肉，并進(jìn)行有效治療，則可預(yù)防腺瘤向大腸癌發(fā)展，對降低大腸癌發(fā)生率有積極意義[3-4]。因此，提升腺瘤檢出率對減少大腸癌發(fā)生，降低患者病死率意義重大。所以，探索提升大腸腺瘤檢出率的有效方式則成為臨床研究的熱點話題。內(nèi)鏡檢查是臨床上診斷大腸腺瘤的主要手段，但傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡（white light endoscopy，WLE）在獲取病灶形態(tài)特征方面的作用有限，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，電子染色內(nèi)鏡逐漸開始被應(yīng)用到大腸腺瘤患者的臨床診斷中，了解不同技術(shù)的應(yīng)用效果非常重要。

1 大腸腺瘤的基本情況分析

1.1 病理分類

目前，臨床上通常認(rèn)為大腸腺瘤為大腸癌的前期病變，是起源于結(jié)直腸黏膜上的良性腫瘤，為腺體異型增生情況。研究發(fā)現(xiàn)，大腸黏膜腺體為管狀，正常情況下，大腸管狀腺體多在腺管下1、3 處行細(xì)胞分裂及DNA 合成，之后再沿腺管向上分化，形成杯狀細(xì)胞及吸收細(xì)胞，若細(xì)胞分裂及DNA 合成受損則可導(dǎo)致腺瘤形成[5]。研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤病理切片中不僅伴有管狀腺體結(jié)構(gòu)，同時還可見絨毛狀成分，組織血腫兩種不同結(jié)構(gòu)所占比例情況，可對腺瘤性質(zhì)造成直接影響[6]。隨著臨床研究的不斷深入，我國于1981 年對大腸腺瘤的性質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確，認(rèn)為絨毛狀成分＜20%則為管狀腺癌，絨毛狀成分占20%～80%則為混合腺瘤，絨毛狀腺瘤＞80%則為管狀腺瘤[7]。

1.2 臨床表現(xiàn)

研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)大腸腺瘤患者發(fā)病早期通常無明顯癥狀，患者通常無自覺癥，主要是在行鋇灌腸造影檢查或結(jié)腸鏡檢查時確診[8]。從臨床表現(xiàn)來看，此類患者多伴有黏液便、便血等情況。以腺瘤生長部位為依據(jù)，該類患者的便血情況多以暗紅色或紅色為主，通常位于糞便表面，不和糞便混合，且患者出血量較少，僅少數(shù)患者伴有下消化道大出血情況。對于部分腺瘤位置較高的患者，則可見長期慢性少量出血，或貧血情況。而對于較大的結(jié)腸，且伴有蒂腺瘤者，可隨排便脫出肛門的情況，需以手還納[9]。對于腺瘤較大者，或者多發(fā)性腺瘤患者，則多可見腹脹、腹痛、腹瀉情況。

1.3 常規(guī)診斷

結(jié)腸鏡是臨床上診斷大腸腺瘤的常用手段，該診斷方式可經(jīng)肛門至回盲部，且可在退鏡的同時對結(jié)直腸黏膜病變情況進(jìn)行觀察，并且還可進(jìn)行鏡下止血、異物清除等處理，因而在臨床上得到廣泛使用[10]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，微小息肉（直徑＜5 mm）或腺瘤通常無進(jìn)展性，保留直腸及乙狀結(jié)腸的微小增生性息肉，切除全結(jié)腸微小腺瘤是目前臨床上治療此類疾病的有效手段。但研究發(fā)現(xiàn)，WLE 自身具有較強(qiáng)的局限性，對較早期息肉、邊界模糊及直徑微小的息肉診斷價值偏低，容易出現(xiàn)漏診、誤診情況。且內(nèi)鏡下對于息肉病理類型判斷的準(zhǔn)確性也相對較低，通常需要將病變組織切除后及時進(jìn)行活檢處理[11]。但炎性息肉清除操作、危險性極低的增生性息肉清除及活檢操作則容易增加結(jié)腸鏡出血、穿孔等風(fēng)險，從而可能會給患者帶來嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)。故而，臨床上仍需要探索更加合適，敏感性、特異性更高的內(nèi)鏡技術(shù)來提升大腸腺瘤的檢出率。

2 電子染色內(nèi)鏡對大腸腺瘤檢出率的研究

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床上開始將圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡（imageenhancedendoscopy，IEE）應(yīng)用到大腸腺瘤的診斷中，IEE 診斷主要是指為了增強(qiáng)對比度，在內(nèi)鏡檢查中融入染料、電子方法、光學(xué)方法的內(nèi)鏡技術(shù)，通常情況下可以將IEE 內(nèi)鏡技術(shù)分為染料染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡[12]。但研究發(fā)現(xiàn)，染料染色內(nèi)鏡存在較大不足和局限，如操作復(fù)雜、耗損時間長，且容易在凹陷病灶處聚集[13]。而電子染色內(nèi)鏡則可利用電子信號來獲取圖形，且可通過多種圖形處理技術(shù)分析獲取的信息，相對于染料染色內(nèi)鏡技術(shù)而言，電子染色內(nèi)鏡的操作更為方便，故而近年來逐漸在臨床上得到廣泛使用。目前，臨床上常用的電子染色內(nèi)鏡技術(shù)主要包括窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）、高清電子染色技術(shù)（I-Scan technology，I-Scan）、聯(lián)動成像技術(shù)（linked color imaging，LCI）等幾種，其在大腸腺瘤診斷檢出方面均有積極作用。具體應(yīng)用情況分析如下。

2.1 NBI

NBI 是一種新興診斷技術(shù)，是內(nèi)鏡下電子染色技術(shù)的一種，具有奧林巴斯內(nèi)窺鏡的標(biāo)準(zhǔn)功能。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，NBI 技術(shù)逐漸在臨床上得以應(yīng)用[14]。NBI 技術(shù)主要是以光學(xué)數(shù)字方法為基礎(chǔ)進(jìn)行疾病檢驗診斷，具體診斷中，該技術(shù)可通過濾光器將標(biāo)準(zhǔn)紅、藍(lán)、綠光中的紅色部分濾除，使以415 nm 為中心的藍(lán)光及以540 nm 為中心的綠光光譜自50 ～70 nm 縮減至20 ～30 nm 的短波，短波長的光可穿透黏膜深淺度，血紅蛋白則可在415 nm 處出現(xiàn)吸收峰，進(jìn)而可達(dá)到強(qiáng)烈吸收藍(lán)光的效果。在此作用下，血管與黏膜間的對比度明顯增強(qiáng)，血管呈暗色，能夠和背景黏膜呈現(xiàn)出鮮明對比。在強(qiáng)對比、高分辨率的共同配合下，具有NBI 功能的高清內(nèi)鏡能夠更加清晰地觀察血管及黏膜表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)，從而可更加準(zhǔn)確地描述病變范圍及病變的組織學(xué)特征，更利于臨床醫(yī)生了解病灶情況，判斷病變性質(zhì)，從而可有效提升大腸腺瘤的檢出率。此外，研究發(fā)現(xiàn)，采用具有NBI 功能的內(nèi)鏡進(jìn)行大腸腺瘤診斷，還具有操作簡單便捷的特點，只需按動相應(yīng)按鈕，便可實現(xiàn)對模式切換，將內(nèi)鏡下白光模式切換為NBI 模式，因此在臨床上得到較大范圍的使用[15]。

目前，臨床上多項研究已經(jīng)證實NBI 技術(shù)在大腸息肉檢出率提升中的作用，尤其是在提高腺瘤息肉方面的價值。且臨床研究也指出，NBI 技術(shù)相對于普通白光、高清白光而言，均可增加息肉檢出率，尤其是對于現(xiàn)流行息肉、小腺瘤的檢出率[16]。有學(xué)者也在研究中對NBI 技術(shù)的應(yīng)用價值進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NBI 組患者檢出息肉明顯多于對照組，且NBI 組檢出的微小腺瘤更多[17]。張瑩等[18]在研究中分析了NBI 技術(shù)對大腸息肉的診治作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，于NBI 模式下進(jìn)行息肉性質(zhì)進(jìn)行預(yù)測，同時根據(jù)毛細(xì)血管分型（Sano 分型）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，并以合適方式進(jìn)行治療則可完整切除息肉，獲得較為理想的治療效果。同時有研究還指出，NBI 模式下對息肉腫瘤性、非腫瘤性的預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)到98.4%，特異性為97.8%，敏感性為98.5%，表明內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉后，以NBI 模式進(jìn)行息肉性質(zhì)預(yù)判可獲得較高的準(zhǔn)確率。傳統(tǒng)診療中，在發(fā)現(xiàn)息肉后，多是先行活檢病理檢查，在明確病理結(jié)果后，再行內(nèi)鏡下息肉治療，但這樣的操作需重復(fù)大腸內(nèi)鏡檢查，容易增加醫(yī)療風(fēng)險[19]。而NBI 模式下進(jìn)行息肉性質(zhì)判斷后，則可明確相應(yīng)治療方案，能夠避免重復(fù)檢查給患者帶來不必要的痛苦。NBI 技術(shù)的應(yīng)用可增加息肉檢出率，并且可準(zhǔn)確判斷息肉性質(zhì)。同時國內(nèi)也有學(xué)者指出，將高清非放大場景和NBI 技術(shù)集合，能夠增加準(zhǔn)確地判斷大腸息肉的病理特征，所達(dá)到的敏感性、特異性非常高[19]。

總之，NBI 技術(shù)作為一種新型內(nèi)鏡診斷方法，其診斷過程中無需噴灑染色劑，具有操作簡單便捷、無侵入性、操作時間短等優(yōu)點，并且可清晰地對患者病變微血管形態(tài)進(jìn)行顯示，對大腸腫瘤性及非腫瘤性病變進(jìn)行診斷，可起到良好的大腸息肉診療及大腸癌預(yù)防效果。

2.2 I-Scan

I-Scan 內(nèi)鏡技術(shù)屬于新型電子染色內(nèi)鏡的范疇。該技術(shù)在進(jìn)行診斷操作時同樣無需使用染色劑，并且具有較強(qiáng)的可重復(fù)性、操作直觀明顯、簡單便捷等優(yōu)點，因而在臨床上也具有較大范圍的使用[20]。該技術(shù)主要是利用圖像增強(qiáng)手段，在圖像邊緣增強(qiáng)過濾器的作用下，動態(tài)顯示解剖部位隱藏的顏色、黏膜內(nèi)血管走形等情況，通過對正常組織、病變組織的反光性差異，以不同染色情況呈現(xiàn)出來（正常組織可染為藍(lán)色，病變組織顏色則無變化），進(jìn)而形成對比，從而可便于臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確地觀察病變組織的結(jié)構(gòu)、形態(tài)情況；同時I-Scan 技術(shù)還可對相關(guān)及血管開口形態(tài)進(jìn)行了解，便于醫(yī)生初步判斷患者病變的病理類型及邊界情況[21]。

同時臨床研究發(fā)現(xiàn)，WLE 模式下，光照只能將消化道黏膜染為紅色，內(nèi)鏡醫(yī)生無法通過肉眼對正常組織及周圍病變區(qū)域進(jìn)行區(qū)分，從而容易影響臨床診斷的準(zhǔn)確性[22]。而I-Scan 技術(shù)則不同于傳統(tǒng)內(nèi)鏡染色技術(shù)，其只需按動按鈕，便可在表面強(qiáng)調(diào)（surface emphasis，SE）、對比強(qiáng)調(diào)（compare the emphasis，CE）等多種模式作用下實現(xiàn)對腸道的多角度、多方面觀察。相對于經(jīng)濾光片檢查的傳統(tǒng)光學(xué)染色技術(shù)而言，I-Scan 技術(shù)可通過SE、CE、TE 色調(diào)增強(qiáng)模式（tone enhancement，TE）不同角度發(fā)現(xiàn)肉眼無法看到的微小病灶[23]。相對于WLE 及傳統(tǒng)內(nèi)鏡染色技術(shù)而言，I-Scan 技術(shù)的應(yīng)用能夠明顯提升大腸息肉的檢出率。

郭章允等[24]在研究中以160 例接受結(jié)腸鏡檢查的患者為例，對I-Scan 技術(shù)的應(yīng)用價值進(jìn)行分析，在研究中對白光模式與I-Scan 模式兩種檢驗方式的診斷效果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，I-Scan 組對于直徑＜5 mm 息肉及腺瘤的檢出數(shù)量均明顯多于白光組（P＜0.05）；同時I-Scan 組息肉及腺瘤的總檢出率、對直徑＜5 mm 的息肉及腺瘤的總檢出率分別為90.00%、67.50%，白光組則分別為63.75%、43.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時I-Scan 組與病理活檢結(jié)果的符合率、特異度、敏感度分別為83.33%、75.86%、88.37%，均分別高于白光組的54.90%、38.10%、66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組在退鏡時間、腸道清潔度評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明相對于傳統(tǒng)白光模式而言，I-Scan 技術(shù)在提高息肉及腺瘤檢出率方面的作用更理想，可更準(zhǔn)確、清晰地找出微小且邊界不清的病變組織，便于醫(yī)生更精確地觀察黏膜細(xì)節(jié)情況，應(yīng)用價值較高。且I-Scan 技術(shù)還不會增加推進(jìn)時間，影響腸道清潔度，使用價值較高。榮德釗等[25]在研究中以90 例行結(jié)腸鏡檢查者為例，對常規(guī)高清模式檢查及I-Scan技術(shù)檢查的檢查結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示兩組在退鏡時間、腸道清潔度方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但采用I-Scan 技術(shù)檢查的觀察組，其息肉總檢出率、結(jié)直腸息肉≤5 mm 的檢出率、與病理結(jié)果診斷符合率均較對照組更高（56.82%、18.18%、89.74%vs.32.61%、8.70%、58.33%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明I-Scan技術(shù)能夠提高結(jié)直腸息肉、小息肉的檢出率。

2.3 LCI

大腸癌的發(fā)展過程通常遵循“息肉-腺瘤-癌變”這一規(guī)律，臨床研究發(fā)現(xiàn)，約有80%的大腸癌是由結(jié)腸腺演變而來，且腺瘤檢出率每增加5%，大腸癌患者病死率則可平均降低12.8%[26]。所以，提高大腸腺瘤檢出率對于降低大腸癌的發(fā)生率、病死率有積極意義。研究發(fā)現(xiàn)，息肉檢出率會受到多方面因素的影響，而息肉可見度則是其中最常見且影響較大的一種因素，隨著內(nèi)窺鏡可視角度的提升，息肉的檢出率也會相應(yīng)提高[27]。

LCI 是一種特殊的色彩增強(qiáng)技術(shù)，主要是通過對不同波長-白光域激光和窄帶域光用激光的共同作用，對不同激光進(jìn)行同時發(fā)射，進(jìn)而反射與黏膜表面血管及成像的圖像處理功能。該技術(shù)可在BLI-bright 基礎(chǔ)上融入紅色信號，將原本略帶發(fā)紅顏色區(qū)域的黏膜紅色更紅，發(fā)白區(qū)域的黏膜顏色更白，實現(xiàn)同步擴(kuò)張或減少顏色的效果，進(jìn)而通過顏色的明顯對比突出炎癥及早癌病變部位[28]。因此，利用LCI 技術(shù)能夠有效獲取黏膜表層血管及構(gòu)造信息，并且還可重點強(qiáng)調(diào)發(fā)紅部位，進(jìn)而可為內(nèi)鏡醫(yī)生診斷患者病情提供有效參考。此外，LCI 技術(shù)以激光光源替代傳統(tǒng)氙氣燈光源，可獲得更清晰、明亮的圖像，從而可以提升對中遠(yuǎn)距離病灶的檢出率；且對于部分腸道準(zhǔn)備不佳或有糞水殘留者也較為適用，臨床應(yīng)用價值較高[29]。因此，LCI 技術(shù)自從2015 年在我國應(yīng)用后，便在消化道黏膜疾病的診斷檢驗中獲得較大范圍的使用。陳文雄[30]在研究中分析了LCI 技術(shù)在結(jié)直腸息肉診斷中的作用，對普通白光內(nèi)鏡檢查與LCI 技術(shù)檢查的結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示觀察組（LCI 技術(shù)）息肉總檢出率、扁平息肉檢出率、腺瘤性息肉檢出率均高于對照組（63.33%、36.67%、52.56%vs.32.22%、11.11%、38.54%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時觀察組1 ～3 mm 息肉檢出率高于對照組（P＜0.05）。表明LCI 技術(shù)在提升腺瘤性息肉、小息肉、扁平息肉的檢出率方面有積極作用，價值高于WLE。劉月霞等[31]也在研究中指出，LCI 組腺瘤檢出率、小腺瘤（≤5 mm）檢出率、平均腺瘤檢出數(shù)均高于WLE 組（P＜0.05）；兩組盲腸插管時間、退鏡時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明LCI 在提升腺瘤性息肉、小息肉檢出率方面有積極作用。此外，一項多中心研究也指出，與WLE 檢驗相比，LCI 技術(shù)對結(jié)腸息肉及腺瘤的檢出率、敏感性均高于WLE（P＜0.05），同時研究中還指出LCI 可提升息肉能見度，提高扁平型病變的識別率[32]。

綜上所述，大腸腺癌作為大腸癌的早期病變，及早明確診斷，并積極采取有效措施進(jìn)行治療對降低大腸癌的發(fā)生率及病死率有積極意義。結(jié)腸鏡檢查是目前臨床上診斷大腸腺癌的常用手段，通過結(jié)腸鏡檢查可以準(zhǔn)確、完整地切除結(jié)直腸內(nèi)部的息肉，但因結(jié)腸腸腔較寬，褶皺中容易隱藏顏色變化較小的病灶，這類病灶在采用常規(guī)白光模式檢查時，容易因亮度寬度不足而影響其檢出率，尤其是對于凹陷息肉、扁平息肉的漏診率更高。相對于WLE 模式而言，電子染色內(nèi)鏡技術(shù)在大腸腺瘤中的應(yīng)用價值則相對較高，對提升大腸腺瘤檢出率中的作用積極，因而在臨床上得到廣泛使用。但此類檢測技術(shù)在我國的應(yīng)用時間尚短，今后臨床上仍需要繼續(xù)進(jìn)行更深入地探索，以逐步建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，提升大腸腺瘤的檢出效果。