葉傳禹

國(guó)家建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心的目標(biāo)在于帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體均衡發(fā)展，緩解當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡問題。各地三級(jí)公立醫(yī)院最具發(fā)展為區(qū)域醫(yī)療中心的潛力，但國(guó)家對(duì)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、建設(shè)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心提出較高標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院應(yīng)建設(shè)一批優(yōu)勢(shì)學(xué)科中心才能有效承擔(dān)起區(qū)域醫(yī)療中心的責(zé)任[1]。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院在開展“一院多區(qū)”建設(shè)過程中普遍追求同質(zhì)化發(fā)展，各院區(qū)同一科室一般由總院集中管理，各專業(yè)科室的發(fā)展傾向于功能與結(jié)構(gòu)完整化，能夠治療更多類型的疾病，但在個(gè)別疑難重癥治療方面缺乏獨(dú)特能力和領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)，各學(xué)科發(fā)展呈現(xiàn)出“大而弱”的情況。針對(duì)此類情況，在區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)背景下各大公立醫(yī)院必須重視學(xué)科中心化發(fā)展工作，在擴(kuò)大學(xué)科范圍的同時(shí)也要集中力量建立學(xué)科優(yōu)勢(shì)，形成學(xué)科中心，以推動(dòng)醫(yī)院專業(yè)能力高精尖化發(fā)展。

1 區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)中學(xué)科中心化發(fā)展價(jià)值

2022 年12 月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)學(xué)中心管理方法（試行）》和《國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心管理辦法（試行）》[2]，擬將一批三級(jí)醫(yī)院發(fā)展成為區(qū)域醫(yī)療中心，使這類醫(yī)院有效帶動(dòng)省域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平高質(zhì)量、同質(zhì)化發(fā)展[3]。以上兩個(gè)文件中提到，區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)在臨床診療水平、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量、臨床研究和科研轉(zhuǎn)化、領(lǐng)軍人才和團(tuán)隊(duì)發(fā)展水平、疾病防控、醫(yī)療衛(wèi)生管理、疑難危重病種診療方面具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，無論作為申報(bào)主體還是參與聯(lián)合申報(bào)的醫(yī)院都需要滿足上述標(biāo)準(zhǔn)[4]。僅就政策標(biāo)準(zhǔn)來看，現(xiàn)階段符合國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心標(biāo)準(zhǔn)的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量較少，各大公立醫(yī)院必須加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，形成多個(gè)優(yōu)質(zhì)學(xué)科中心才能逐步滿足上述需求[5]。

從現(xiàn)實(shí)情況來看，當(dāng)前我國(guó)三級(jí)醫(yī)院面臨較大發(fā)展壓力，由于資源和患者高度集中，多數(shù)醫(yī)院只能選擇規(guī)?；l(fā)展，醫(yī)院各專業(yè)科室日漸豐富且分類逐步細(xì)化，以至于許多科室出現(xiàn)“臃腫化”情況，雖然科室人才數(shù)量多、人才能力發(fā)展較快，但人才發(fā)展“上限”偏低，難以推動(dòng)少數(shù)優(yōu)質(zhì)學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展[6]。在這一背景下，三級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)學(xué)科中心化發(fā)展意義重大，能夠?qū)⒃痉稚⒌馁Y源集中起來，通過防、治、康、研、管一體化服務(wù)全面提高對(duì)系統(tǒng)性疾病的總診療水平，還能加大深度醫(yī)研水平，在疑難危重病種診療方面實(shí)現(xiàn)更多突破，在病征相對(duì)多樣復(fù)雜的普通病種診療方面形成更加系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的一體化診療服務(wù)體系[7]。這不僅能夠提高醫(yī)院人才水平和醫(yī)療服務(wù)能力，使醫(yī)院完成醫(yī)改系列新政要求，還能提高醫(yī)院落實(shí)區(qū)域醫(yī)療中心責(zé)任的能力，使醫(yī)院更好地帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)其他同專業(yè)醫(yī)衛(wèi)主體的高質(zhì)量發(fā)展。

2 區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)中學(xué)科中心化發(fā)展的實(shí)踐路徑

2.1 基于戰(zhàn)略導(dǎo)向定位發(fā)展目標(biāo)

學(xué)科中心化有兩層基本內(nèi)涵：一是流程中心化，即建立完整流程，將疾病預(yù)防、臨床診療、康復(fù)服務(wù)、延伸服務(wù)、配套科研、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)、配套教學(xué)、配套管理體系進(jìn)行整合，形成結(jié)構(gòu)和鏈條更加完整的學(xué)科管理與發(fā)展體系，基于這一體系構(gòu)建完整的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，由此提煉?？苾?yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)特定科室的高質(zhì)量發(fā)展[8]。二是資源中心化，在上述流程的基礎(chǔ)上推進(jìn)團(tuán)隊(duì)管理標(biāo)準(zhǔn)化和中心化，一方面是整合優(yōu)質(zhì)學(xué)科的核心技術(shù)資源，將人才梯隊(duì)中的高層次人才、優(yōu)質(zhì)科研資源集中到相應(yīng)領(lǐng)域，快速推動(dòng)核心技術(shù)發(fā)展，建設(shè)形成高水平科室，另一方面建立標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)行和管理體系，形成一套可供模仿和再造的專業(yè)科室模型，為區(qū)域內(nèi)其他主體提供高質(zhì)量發(fā)展的參照樣板[9]。

在區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)背景下，我國(guó)大部分省份排名靠前的三級(jí)醫(yī)院基本具備資源中心化管理的能力和條件，這些醫(yī)院普遍投入大量資源建設(shè)高水平的科研、教研、人才培養(yǎng)體系，并且在標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)體系建設(shè)方面取得了不俗的探索成果。但這類醫(yī)院在學(xué)科流程中心化建設(shè)方面的成效普遍不夠理想，主要原因在于此類醫(yī)院各科室規(guī)模極其龐大，而且在當(dāng)前一院多區(qū)發(fā)展模式下各科室基層工作隊(duì)伍呈現(xiàn)出扁平化發(fā)展趨勢(shì)，很難真正將院內(nèi)所有高質(zhì)量人才、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源和科研相關(guān)資源整合到同一套流程內(nèi)，使這類醫(yī)院在學(xué)科流程中心化建設(shè)方面的成果普遍不佳。而其他一些縣市級(jí)公立醫(yī)院在上述兩類學(xué)科中心化發(fā)展方面的基礎(chǔ)條件都不夠理想，在已成為區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展的過程中，需要同時(shí)加強(qiáng)流程中心化和資源中心化建設(shè)。因此對(duì)于我國(guó)各大公立醫(yī)院而言，在推進(jìn)學(xué)科中心化建設(shè)過程中，需要對(duì)自身發(fā)展情況和發(fā)展條件進(jìn)行科學(xué)分析，制訂合理的發(fā)展目標(biāo)。

2.2 基于發(fā)展目標(biāo)選擇學(xué)科中心化建設(shè)要素

結(jié)合上文分析來看，我國(guó)只有部分省域排名靠前的大型三級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了學(xué)科資源中心化基礎(chǔ)建設(shè)，對(duì)于我國(guó)其他普通公立醫(yī)院而言，在推進(jìn)學(xué)科中心化過程中，需要優(yōu)先對(duì)核心資源進(jìn)行整合，并建設(shè)配套的中心化管理體系。需要進(jìn)行中心化處理的資源主要包括以下8 個(gè)方面：（1）黨群服務(wù)資源中心化，學(xué)科中心化建設(shè)工作必須堅(jiān)持以黨的領(lǐng)導(dǎo)為核心，醫(yī)院黨組織需要向計(jì)劃建設(shè)的學(xué)科中心分配專職黨員干部，做好黨支部、團(tuán)支部、工會(huì)分會(huì)等建設(shè)和運(yùn)行工作，夯實(shí)學(xué)科中心內(nèi)部思想基礎(chǔ)和黨群關(guān)系基礎(chǔ)，為學(xué)科中心發(fā)展提供有效的凝聚力。（2）專業(yè)學(xué)科領(lǐng)導(dǎo)干部中心化，針對(duì)學(xué)科中心化發(fā)展中流程中心化建設(shè)的基本需要，醫(yī)院除了向?qū)W科中心分配專職黨群干部外，還要?jiǎng)偃瘟θ珒?yōu)的臨床業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)、科研項(xiàng)目組長(zhǎng)、成果轉(zhuǎn)化負(fù)責(zé)人、醫(yī)教研一體化管理負(fù)責(zé)人，以高質(zhì)量的干部隊(duì)伍帶動(dòng)學(xué)科中心高質(zhì)量發(fā)展[10]。（3）基層人才資源中心化，醫(yī)院人力資源部門協(xié)助學(xué)科中心領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)在專業(yè)科室內(nèi)篩選高水平人才，同時(shí)通過繼續(xù)教育等方式為學(xué)科中心基層工作隊(duì)伍培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)后備人才，在學(xué)科帶頭人能力較強(qiáng)但基礎(chǔ)人才相對(duì)薄弱的情況下，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先與該專業(yè)國(guó)內(nèi)頂尖院校進(jìn)行合作，吸納優(yōu)秀人才參與學(xué)科中心建設(shè)和發(fā)展工作，快速補(bǔ)充學(xué)科中心人才隊(duì)伍。（4）專業(yè)資源中心化，由專業(yè)學(xué)科領(lǐng)導(dǎo)干部對(duì)相關(guān)專業(yè)所有細(xì)分專業(yè)和關(guān)聯(lián)科室進(jìn)行全面梳理，篩選具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的核心學(xué)科或亞學(xué)科，在學(xué)科中心內(nèi)設(shè)置基礎(chǔ)優(yōu)先發(fā)展的學(xué)科類目，同時(shí)由學(xué)科中心負(fù)責(zé)各細(xì)分學(xué)科的審核和管理工作。（5）科研資源中心化，學(xué)科中心領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)要對(duì)所有備選科研項(xiàng)目進(jìn)行全面評(píng)估，優(yōu)先挑選高價(jià)值、高可行性、高發(fā)展?jié)摿?xiàng)目，并將各類科研資源優(yōu)先投入此類項(xiàng)目中，同時(shí)建立中心化的科研項(xiàng)目管理體系，加強(qiáng)科研項(xiàng)目資源集約化管理和科研項(xiàng)目進(jìn)度高質(zhì)量控制。（6）醫(yī)療協(xié)作中心化，建設(shè)基層醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量評(píng)估體系，統(tǒng)籌專業(yè)學(xué)科內(nèi)各類常見疾病和疑難重癥治療情況，根據(jù)各類醫(yī)療服務(wù)工作特點(diǎn)制訂基層科室各醫(yī)院區(qū)間協(xié)同服務(wù)策略、學(xué)科中心協(xié)助基層科室開展服務(wù)工作的基本模式，避免內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)中的不必要消耗。（7）運(yùn)營(yíng)管理中心化，由醫(yī)院主抓臨床工作副院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)部門和后勤部門對(duì)各科室優(yōu)勢(shì)病種、病組進(jìn)行綜合評(píng)估，判斷是否需要建設(shè)新學(xué)科中心，均衡分配學(xué)科資源[11]。（8）質(zhì)量與安全管理中心，所有學(xué)科中心統(tǒng)一接受總院質(zhì)量管理部門監(jiān)督，確保學(xué)科中心規(guī)范化發(fā)展，監(jiān)督部門對(duì)學(xué)科中心建設(shè)或改造的專病專治中心化服務(wù)和運(yùn)行體系進(jìn)行跟進(jìn)式調(diào)查和監(jiān)督，確保服務(wù)工作質(zhì)量穩(wěn)步提升。

在完成上述中心化建設(shè)的基礎(chǔ)上，所有公立醫(yī)院都需要注重學(xué)科流程中心化建設(shè)。其核心思路是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、科研管理、配套管理體系進(jìn)行全面融合，形成一個(gè)高度完整的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在這一體系內(nèi)，確保診療服務(wù)體系覆蓋目標(biāo)病種的所有診療和康復(fù)服務(wù)內(nèi)容及環(huán)節(jié)，確保相關(guān)服務(wù)內(nèi)容的信息資源能夠及時(shí)傳遞到學(xué)科中心科研小組，并向科研小組提供全開放式的參與“窗口”，有效縮短一線診療和后臺(tái)科研之間的信息交換過程，由學(xué)科中心領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)對(duì)全服務(wù)流程進(jìn)行全面跟蹤管理，確保學(xué)科中心運(yùn)行的規(guī)范化[12]。

2.3 基于區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)的學(xué)科融合發(fā)展

在完成上述資源中心化和流程中心化建設(shè)后，醫(yī)院有必要結(jié)合區(qū)域中心化建設(shè)目標(biāo)，逐步推進(jìn)學(xué)科融合發(fā)展。一是推進(jìn)學(xué)科中心內(nèi)各相關(guān)科室的臨床醫(yī)技工作團(tuán)隊(duì)及流程整合，為學(xué)科中心帶頭人和一批頂尖人才提供跨越多個(gè)細(xì)分?？崎_展專業(yè)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科研工作的條件，為專業(yè)學(xué)科建設(shè)更加精準(zhǔn)的病征識(shí)別、疾病診斷提供支持，強(qiáng)化學(xué)科中心的專病專治能力，并為此后建立更多學(xué)科中心和推動(dòng)學(xué)科中心群發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。二是推進(jìn)醫(yī)教研融合，醫(yī)院要在學(xué)科中心和中心外關(guān)聯(lián)科室之間建立有效的醫(yī)教研融合體系，使部分未納入學(xué)科中心的基層科室醫(yī)護(hù)人員也有機(jī)會(huì)參與學(xué)科中心組織的各類教學(xué)和研究活動(dòng)，為醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)其他合作主體提供學(xué)習(xí)學(xué)科中心醫(yī)教研工作模式和專病專治模式的條件，充分發(fā)揮學(xué)科中心帶動(dòng)其他主體發(fā)展的作用[13]。在此基礎(chǔ)上，學(xué)科中心黨支部應(yīng)做好黨支部黨建和學(xué)科中心建設(shè)融合的工作，不斷提高學(xué)科中心成員的思想水平，并將學(xué)科中心內(nèi)部的優(yōu)秀人才綁定在黨組織內(nèi)部。

3 區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)中學(xué)科中心化發(fā)展的保障條件

3.1 政策與制度保障

對(duì)于所有的公立醫(yī)院而言，學(xué)科中心化建設(shè)早期容易引發(fā)資源均衡性爭(zhēng)議。為確保相關(guān)工作能夠穩(wěn)定推進(jìn)，建議院領(lǐng)導(dǎo)盡早討論并制訂學(xué)科中心化建設(shè)工作方案，做好配套政策建設(shè)工作，使學(xué)科中心能及時(shí)獲得優(yōu)質(zhì)且充足的資源支持。

3.2 激勵(lì)與約束體系保障

學(xué)科中心化建設(shè)和發(fā)展，對(duì)于每一名學(xué)科中心成員都有極高的要求，醫(yī)院不僅要以極高的標(biāo)準(zhǔn)篩選入選學(xué)科中心的成員，同時(shí)也要對(duì)每一名學(xué)科中心成員實(shí)施個(gè)性化的激勵(lì)和約束。主要可以通過優(yōu)化績(jī)效考核體系、薪酬體系和其他延伸性獎(jiǎng)勵(lì)體系來提高學(xué)科中心成員的激勵(lì)效果，使其自覺保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量、積極參與理論研究和創(chuàng)新、積極參與實(shí)踐創(chuàng)新，全面提高學(xué)科中心的整體醫(yī)教研水平。

3.3 監(jiān)督保障

由于學(xué)科中心建設(shè)和運(yùn)行過程中占用并消耗大量的優(yōu)勢(shì)資源，這會(huì)對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)行和發(fā)展造成較大壓力，醫(yī)院必須確保每一份投入的資源都能獲得理想的回報(bào)，這就需要對(duì)學(xué)科中心、內(nèi)部管理團(tuán)隊(duì)和基層團(tuán)隊(duì)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督管理，確保每一名成員都能夠在獲得充足資源支持的情況下全身心投入本職工作中，為學(xué)科全面發(fā)展作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。建議由院黨組、內(nèi)審部門、內(nèi)控部門、財(cái)務(wù)部門、人力資源部門等共同組建學(xué)科中心監(jiān)督小組，對(duì)學(xué)科中心建設(shè)和運(yùn)行工作進(jìn)行全面監(jiān)督，消除一切潛在的風(fēng)險(xiǎn)和威脅。

4 討論

目前我國(guó)真正有機(jī)會(huì)通過國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心審核的三級(jí)醫(yī)院仍相對(duì)較少，2023 年3 月國(guó)家政府工作報(bào)告中提出在5 年內(nèi)建設(shè)76 個(gè)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心。在這一標(biāo)準(zhǔn)下，各省和自治區(qū)最多可入選成為國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)院平均數(shù)量不會(huì)超過3 家，大多數(shù)公立醫(yī)院還需要經(jīng)過很長(zhǎng)一段時(shí)間的準(zhǔn)備才能滿足相關(guān)要求。當(dāng)然，從長(zhǎng)期發(fā)展的角度來看，國(guó)家還會(huì)持續(xù)推出醫(yī)療改革和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展新政策，未來國(guó)家可能會(huì)逐步放開區(qū)域醫(yī)療中心數(shù)量限制，有更多三級(jí)醫(yī)院和其他公立醫(yī)院有機(jī)會(huì)成為醫(yī)療中心，各公立醫(yī)院有必要緊隨時(shí)代發(fā)展做好申報(bào)區(qū)域醫(yī)療中心的準(zhǔn)備工作，這本身也是公立醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展和應(yīng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的必要選擇。值得指出的是，醫(yī)療服務(wù)是城市的重要職能之一，高水平的醫(yī)療服務(wù)更是城市核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要體現(xiàn)；如何依托高水平醫(yī)院建設(shè)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心，打造城市醫(yī)學(xué)高地，提升整體和區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力，已成為醫(yī)學(xué)城市的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

在現(xiàn)階段的準(zhǔn)備工作中，公立醫(yī)院需要優(yōu)先完成的是建設(shè)一個(gè)或多個(gè)學(xué)科中心，通過這一方式提高專業(yè)科室建設(shè)和發(fā)展水平，然后再將這一發(fā)展模式逐步推廣到所有學(xué)科，使醫(yī)院所有學(xué)科在醫(yī)、教、研、防、管方面均達(dá)到《國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心管理辦法（試行）》提出的評(píng)審要求。在具體建設(shè)中，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身發(fā)展情況，可同時(shí)選擇流程中心或資源中心化發(fā)展模式，若某一方面發(fā)展較為成熟則不必做重復(fù)性建設(shè)；基于已有發(fā)展成果，公立醫(yī)院需要分別推進(jìn)流程中心化和資源中心化建設(shè)，重點(diǎn)推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)干部、醫(yī)護(hù)人才和科研人才、細(xì)分專業(yè)、科研管理、運(yùn)營(yíng)和服務(wù)管理、質(zhì)量管理、黨群團(tuán)隊(duì)中心化建設(shè)；在細(xì)分領(lǐng)域中心化整合后，可按照臨床醫(yī)療服務(wù)融合發(fā)展、醫(yī)研融合發(fā)展、學(xué)科中心集群化發(fā)展的路徑逐步擴(kuò)大學(xué)科中心化建設(shè)范圍，為成為區(qū)域醫(yī)療中心打下牢固基礎(chǔ)。

綜上所述，區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)為各地公立醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展提供了新的機(jī)會(huì)，公立醫(yī)院應(yīng)為此做好充分準(zhǔn)備，學(xué)科中心化發(fā)展是十分關(guān)鍵的一項(xiàng)準(zhǔn)備工作。醫(yī)院在推進(jìn)學(xué)科中心化建設(shè)過程中應(yīng)結(jié)合自身資源，準(zhǔn)確定位戰(zhàn)略目標(biāo)，再逐步推進(jìn)學(xué)科建設(shè)中各領(lǐng)域的資源中心化建設(shè)以及學(xué)科運(yùn)層面的流程中心化建設(shè)，加速推進(jìn)學(xué)科融合，做好政策、制度、激勵(lì)機(jī)制和監(jiān)督層面的保障工作，為今后圍繞學(xué)科中心開展一系列高質(zhì)量發(fā)展工作提供有力支持。