楊廣宇 鄭重 郭強 夏海燕 朱小平 史文澄

氣管內(nèi)插管被國內(nèi)外臨床公認為救治危重癥患者的主要手段之一，一般是由麻醉醫(yī)師、急診醫(yī)師和重癥監(jiān)護醫(yī)師操作執(zhí)行。理想的氣管插管尖端應處于主支氣管中段，插管過淺時會造成氣囊密封差而無法構(gòu)建出密閉式通氣回路，并且很難及時與氣管導管脫出情況進行辨別；插管過深便是支氣管內(nèi)插管，其可能會引起低氧血癥、充氣過度等嚴重并發(fā)癥，臨床應用存在較多限制因素，需進一步優(yōu)化改進氣管內(nèi)插管定位方法。確認氣管導管可供選擇的方法較多，呼氣末二氧化碳（positive end expiratory pressure CO2，PetCO2）監(jiān)測法在辨識氣管插管方面有廣泛應用，且效果可靠[1-2]。但是，聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測結(jié)果的操作要求較高，易出現(xiàn)氣管導管尖端插入支氣管等問題，且檢測操作步驟較多，無法可視化，臨床應用限制因素較多，需積極探索一種可視化、便攜式的氣管插管定位法。床旁超聲有便于攜帶、適用性強、重復性好等諸多優(yōu)勢，但其在氣管插管深度定位方面的應用價值尚有待明確。為此，本研究選擇2020 年9 月—2022 年12 月入住蘇州大學附屬太倉醫(yī)院50例擇期手術(shù)患者作為研究對象，患者均要行全麻氣管插管，總結(jié)了聽診結(jié)合PetCO2確認導管所處位置的應用效果，并對比分析便攜式超聲診斷儀輔助插管的應用效果，旨在為氣管內(nèi)插管定位提供一些參考資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年9 月—2022 年12 月入住蘇州大學附屬太倉醫(yī)院50 例擇期手術(shù)患者作為研究對象，均要進行全麻氣管插管。其中男性31 例，女性19 例；年齡22 ～73 歲，平均（55.84±11.39）歲：患者疾病類型：神經(jīng)外科疾病6例，普外科疾病15 例，胃腸外科5 例，乳腺外科4 例，胸外科疾病6 例，泌尿外科疾病4 例，肝膽外科疾病5 例，肛腸科疾病3 例，其他疾病2 例。納入標準：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ級或Ⅱ級。（2）年齡≥18 周歲。（3）身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18 ～30 kg/m2。（4）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）胸部CT 片或肺功能異常者。（2）影響超聲圖像質(zhì)量的嚴重皮下氣腫、胸膜鈣化等。（3）嚴重系統(tǒng)性疾病或慢性心肺肝腎等系統(tǒng)性疾病急性發(fā)作期。（4）近期明顯的呼吸道感染癥狀。（5）胸部手術(shù)史。（6）無法采集完整臨床資料或家屬拒絕配合。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

運用便攜式超聲診斷儀（美國，GE LOGIQ E），線陣探頭10 MHz，配置應用生命體征監(jiān)護儀（美國，GE DatexOhm 型）測量PetCO2。協(xié)助患者保持仰臥位，按照流程進行常規(guī)氣管插管，男性、女性分別選用7.0 ～7.5 號、6.5 ～7.0 號導管。經(jīng)口開始計算導管的插入深度，測定氣管導管尖端到上切牙之間的距離，男性、女性分別大概是23、21 cm，成功插管后將氣囊壓力維持在25 mmHg 以上。完成插管之后，醫(yī)生需要使用科學的方法，確定導管的詳細位置。

將超聲探頭放置于頸部，看到氣管中“雙軌征”時則可以確定導管處于氣道中，并認真探查食管狀態(tài)以排除食管插管情況。測定結(jié)果是導管在氣道中時被定義成陽性，在食管中或未在氣管中則為陰性。肺擴張胸膜滑動征超聲研究檢查。超聲垂直放置在前胸兩側(cè)第三肋骨間隙鎖骨中線處，用于評估胸膜滑動。通過檢測兩個胸膜層的運動來評估肺擴張。

1.3 觀察指標

（1）以聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測結(jié)果作為診斷標準，分析超聲輔助確認氣管插管導管位置的診斷效能，計算其靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值。

（2）運用聽診和PetCO2監(jiān)測法確認導管位置所需時間：成功插管后聽診開始到監(jiān)測儀之上形成連續(xù)波形并確認插入結(jié)果的時間。

（3）超聲法探查的時間：對應的是從探測開始至超聲提供患者超聲圖像檢測報告經(jīng)歷的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。運用Kappa 一致性檢驗對比超聲和PetCO2監(jiān)測法確認氣道中插管深度的一致性，Kappa 取值范圍0 ～1，＞0.75 代表兩者的一致性較高。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲輔助確認氣管插管導管位置的診斷情況

超聲輔助下確認氣管導管位置后，采用聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47 例患者為真陽性，1 例為假陰性，2 例為真陰性，將聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測結(jié)果作為標準，超聲輔助下確認氣管導管位置的靈敏度、特異度、準確率、陰性及陽性預測值分別是97.62%（47/48）、100%（2/2）、98.00%（49/50）、66.67%（2/3）、100%（47/47）。 超 聲 和PetCO2監(jiān)測在確認氣管插管位置方面表現(xiàn)出較高的一致性（Kappa ＝0.86，P＜0.01）。見表1。

2.2 檢測時間的比較

超聲探測、聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測的平均用時分別是（20.14±5.47）s、（25.51±7.44）s，超聲探測平均用時短于聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測平均用時，差異有統(tǒng)計學意義（t＝5.254，P＜0.05）。

3 討論

和區(qū)分氣管插管與食管插管的“標準方法”相比較，精準確定氣管內(nèi)插管位置帶來的挑戰(zhàn)性更大。當前用于鑒別氣管或是食管內(nèi)插管的“金標準”PetCO2監(jiān)測法很難精準測出氣管插管深度、無法有效鑒別出氣管內(nèi)與支氣管內(nèi)插管。拍攝胸部X 線平片能十分可靠地呈現(xiàn)出氣管導管前段與氣管隆嵴的相對位置，但受急診搶救過程中在場所、人力及醫(yī)療設施資源配置等方面的制約，這種影像學檢測方法的實際應用率普遍較低[3]。聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測是當前臨床鑒別氣管插管與支氣管插管的最常規(guī)手段，準確性較高，但是操作要求較高，易出現(xiàn)氣管插入過深（氣管導管尖端已進到了左右支氣管）等問題，且檢測操作步驟較多，操作者個體要求較高，耗時較多，無法可視化，臨床應用存在一定不足，需積極探索一種可視化、便攜式、操作過程可靠的氣管插管定位法[4]。

超聲因自身有便于攜帶、出具結(jié)果快速、無需中斷胸外按壓或額外通氣過程、基本不受血流動力學改變帶來的影響等諸多優(yōu)勢，成了緊急氣管插管環(huán)節(jié)評估上氣道狀態(tài)的一種可靠工具；該技術(shù)利用直接/間接法、動態(tài)/靜態(tài)法快速且完整地獲得氣管插管過程中的超聲圖像，對氣管導管的位置做出精準定位[5]。超聲輔助檢查具有“視聽器”的美譽。既往有報道超聲檢測食道插管與氣管插管，患者因呼吸衰竭或心搏驟停而接受緊急氣管插管，氣管插管以后，將超聲探頭安置于腋中線兩側(cè)胸部以開展床邊超聲檢查，并觀察通氣過程呼吸運動情況[6-7]。將胸部X 線片作為標準，確定氣管插管位置。過去有一項關(guān)于42 例成人患者進行全麻下氣管插管的研究，將患者隨機分成右主支氣管、左主支氣管或氣管插管，基于過光纖可視化安置氣管內(nèi)插管，通過超聲測定氣囊充氣情況可評估氣管擴張及胸膜肺滑動程度[8-9]。本研究對超聲輔助鑒別氣管插管深度定位的價值分析顯示，超聲輔助下確認氣管導管位置后，采用聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測，將聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測結(jié)果作為標準，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47 例患者為真陽性，1 例為假陰性，2 例為真陰性，超聲輔助下確認氣管導管位置的靈敏度、特異度、準確率、陰性及陽性預測值分別是97.62%（47/48）、100%（2/2）、98.00%（49/50）、66.67%（2/3）、100%（47/47）?？芍曒o助下確認氣管導管位置的靈敏度、特異度、準確率、陰性及陽性預測值均顯著提升，超聲和PetCO2監(jiān)測在確認氣管插管位置方面表現(xiàn)出較高的一致性。超聲輔助鑒別插管深度的效果可靠，準確性較高，可有效降低氣管插管錯位發(fā)生率，更為準確地控制插管深度，準確性較為理想，應用價值較高[10-11]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲輔助確認導管所處位置的檢查時間快于肺部常規(guī)聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測，超聲探測平均用時是（20.14±5.47）s，短于聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測（25.51±7.44）s?？芍曁綔y用時較少，且準確性較高，與肺部常規(guī)聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測相比，機械通氣之前采用超聲儀探查食管插管位置更為高效，是測評導管插入位置的可靠檢查方法，有助于提升插管患者救治效率，應用效果可靠，應用可行性較強。與聽診結(jié)合PetCO2相比，超聲檢查能夠檢測氣管內(nèi)插管的成功率，且操作較為簡單便捷，運用便攜式超聲診斷儀，并配置應用生命體征監(jiān)護儀，即可完成超聲輔助評估氣管內(nèi)插管定位[12-13]；操作人員將超聲探頭放置于頸部，可看到氣管中“雙軌征”時則可以確定導管處于氣道中，此時可探查食管狀態(tài)，避免插管位置錯誤，測定結(jié)果是導管在氣道中時被定義成陽性，在食管中或未在氣管中則為陰性，可排除食管插管情況；此外，還可通過肺擴張胸膜滑動征分析超聲探查情況，胸膜滑動評估超聲垂直放置在前胸兩側(cè)第三肋骨間隙鎖骨中線處，通過檢測兩個胸膜層的運動來評估肺擴張，可進一步分析氣管插管情況[14-15]。聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測輔助插管的方法相對復雜，對于操作者的要求較高，需要操作者掌握熟練的操作技術(shù)，經(jīng)口開始計算導管的插入深度，測定氣管導管尖端到上切牙之間的距離，成功插管后將氣囊壓力維持在25 mmHg 以上，插管后醫(yī)生數(shù)次采用聽診結(jié)合PetCO2監(jiān)測法分析確認導管的具體位置，操作難度大，且步驟煩瑣，用時較長，因此存在一定限制因素。由此可知，超聲輔助評估氣管內(nèi)插管定位具有高效、準確的優(yōu)勢，可為氣管內(nèi)插管定位與評估提供一定借鑒資料，臨床應用可行性較強，此文的研究結(jié)果為《危重癥氣管插管管理指南》[12]后期標準制定提供了一定借鑒內(nèi)容。

綜上所述，超聲輔助評估氣管內(nèi)插管定位準確性較高，操作方便、迅速，可有效提升插管效率，且超聲和PetCO2監(jiān)測在確認氣管插管位置方面表現(xiàn)出較高的一致性。