何秋瑞 石榮躍 付亞圣

急性肺栓塞不僅疾病的嚴重程度高；同時，在發(fā)病時其緊急程度和病情危險性也非常高，需要及時采取措施進行控制和處理，若不及時處理會增加患者的病死率。在這類疾病治療過程中，抗凝治療手段是最為常見的治療手段[1]。另外，急性肺栓塞的發(fā)病對抗凝治療的及時性、抗凝治療用藥的針對性要求也非常高。目前的抗凝治療如果單獨進行應(yīng)用，也會存在一定的局限性[2]。主要表現(xiàn)在直接應(yīng)用抗凝治療雖然能夠緩解肺部栓塞的病情，但無法徹底去除血栓的阻塞問題。肺動脈壓力無法得到顯著降低，患者即使在搶救中能夠獲得成功，但后續(xù)的恢復(fù)環(huán)節(jié)也會遇到問題。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果顯示，即使經(jīng)過搶救，急性肺栓塞的問題得到解決，但仍有高達30%左右的患者可能會出現(xiàn)后遺癥，主要表現(xiàn)為肺動脈高壓、左心室功能異常等現(xiàn)象[3]?？梢姡祟惣膊〉闹委熜枰嵘膊≈委煹尼槍π?。而從現(xiàn)階段的實際出發(fā)來講，更具系統(tǒng)性和聯(lián)動性的溶栓治療對于降低血栓情況發(fā)生，減少肺動脈壓力有重要作用。本研究回顧性分析2019 年2 月—2020 年2 月由于急性肺動脈栓塞入漳州市第三醫(yī)院治療92 例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年2 月—2020 年2 月由于急性肺動脈栓塞疾病入漳州市第三醫(yī)院治療92 例患者的臨床資料。研究組男性26 例，女性20 例；年齡21 ～83 歲，平均（62.01±2.01）歲；疾病史：高血壓10 例，冠心病30 例，糖尿病6 例；患者臨床表現(xiàn)情況：胸悶胸痛21 例，呼吸困難20 例，休克5 例。普通組男性30 例，女性16 例；年齡23 ～84 歲，平均（62.17±2.92）歲；疾病史：高血壓25 例，冠心病18 例，糖尿病3 例；患者臨床表現(xiàn)情況：胸悶胸痛22 例，呼吸困難20 例，休克4 例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：（1）應(yīng)用CT 肺血管造影確診均患有急性肺栓塞疾病。（2）已經(jīng)出現(xiàn)顯著的臨床癥狀，如胸痛、胸悶、呼吸困難[4]。（3）患者簽署了知情同意書。（4）未合并其他疾病，可接受溶栓和其他聯(lián)合治療方式。

排除標準：（1）合并其他疾病，不適宜直接進行溶栓或其他輔助治療的患者。（2）無法全程參與本研究的患者[5]。（3）存在精神障礙或語言表達能力異常情況，無法在參與研究的過程中與醫(yī)護人員達成有效溝通的患者。

1.2 方法

1.2.1 普通組

本組單獨應(yīng)用靜脈溶栓實施治療，具體的治療基本流程如下。（1）對患者入院時的生命體征、基礎(chǔ)指標加強監(jiān)測。包括血壓水平、心率、心電圖、血氧飽和度。監(jiān)測后做好記錄分析。（2）患者入院后引導(dǎo)患者臥床休息，并且及時給予吸氧輔助支持、維持患者血液循環(huán)以及低分子量肝素的抗凝治療措施[6]。初始用藥給予50 mg 的阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊證號S20160055，規(guī)格：50 mg×1 支/盒）溶于250 mL 生理鹽水中進行外周靜脈滴注，于治療后2 h 內(nèi)再次泵入50 mg 的阿替普酶，持續(xù)滴注2 h。同時，在滴注過程中添加0.40 mL 低分子量肝素（Vetter Pharma-Fertigung GmbH，國藥準字H20080449，規(guī)格：0.25 mL×10 支）。根據(jù)患者實際病情，必要時予以口服抗凝藥物。（3）及時監(jiān)測患者精神意識狀態(tài)，對出現(xiàn)昏迷或意識不清的患者引起重視，及時向醫(yī)護人員報告。

1.2.2 研究組

本組患者應(yīng)用血管腔內(nèi)治療與常規(guī)的靜脈溶栓聯(lián)合治療。具體的治療流程包括以下幾方面內(nèi)容。（1）應(yīng)用Seldinger 技術(shù)完成對患者的無血栓側(cè)股靜脈穿刺操作[7]。應(yīng)用規(guī)格為5F 的豬尾導(dǎo)管（美國COOK，型號：HNB5.0-38-100-P-10S-PIG）造影，對患者髂靜脈情況和下腔靜脈通暢程度進行充分了解，確認患者相關(guān)靜脈區(qū)域是否存在血栓情況。（2）若患者出現(xiàn)超聲或靜脈血管造影（CT venous angiography，CTV）提示合并出現(xiàn)下肢深靜脈血栓情況，則應(yīng)當及時植入下腔靜脈濾器（中國先健，型號：LT-FFD-3260）及時清除下肢深靜脈血栓，為預(yù)防血栓脫落及緩解下肢靜脈血栓情況提供支持。（3）針對本組患者應(yīng)用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)的豬尾導(dǎo)管進行介入治療。治療時，引導(dǎo)導(dǎo)管分別經(jīng)過患者的右心房右心室區(qū)域，最終進入肺動脈主干區(qū)域。完成肺動脈造影檢查過程，對肺部栓塞的具體部位和栓塞范圍、栓塞嚴重程度等指標信息進行明確。（4）應(yīng)用導(dǎo)絲將規(guī)格為10F 的長鞘引入肺動脈內(nèi)部。隨后，再選用規(guī)格為10F 的血栓抽吸導(dǎo)管（中國先瑞達，型號：AC10FB）通過抽吸操作，對肺部栓塞區(qū)域的血栓進行清除。若部分血栓存在清除困難，則應(yīng)及時采用碎栓措施。引入豬尾導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)的方法達到碎栓的目標。（5）進一步通過造影檢查的方式對血栓是否清除干凈進行檢驗[8]。若發(fā)現(xiàn)殘留現(xiàn)象，則應(yīng)當酌情按照血栓的嚴重程度、血栓所在區(qū)域的實際情況對殘留血栓進行清理。另外，對是否存在溶栓禁忌情況進行針對性檢驗。若各項檢驗都表明無血栓殘留。同時，表明無血栓禁忌，可進一步完成留置豬尾導(dǎo)管的操作過程。將豬尾導(dǎo)管直接留置于患者的肺動脈區(qū)域內(nèi)。（6）手術(shù)后，經(jīng)過留置導(dǎo)管，向患者體內(nèi)泵入尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H10920040，規(guī)格：10 萬單位），泵入劑量按照100 萬單位每24 小時的劑量進行規(guī)劃，達到溶栓效果。這種持續(xù)的溶栓效果能夠保持肺動脈栓塞問題的解決。同時，基于溶栓效果的時間周期，按照定期復(fù)查的方式進行肺動脈造影。最終檢查結(jié)果若顯示血栓已經(jīng)消失，分支血流區(qū)域的動脈血流相對通暢，動脈血氣分析和肺動脈壓也恢復(fù)到正常水平，則可停止溶栓治療，取出溶栓導(dǎo)管，這一階段也視為治療過程全面結(jié)束的階段。

在治療過程中，兩組患者均需在治療時完成生命體征、血壓水平、血氧飽和度等多方面的監(jiān)測工作。同時，要對患者的皮膚黏膜、結(jié)膜是否出現(xiàn)出血現(xiàn)象、血紅蛋白、血小板水平、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物是否出現(xiàn)異常現(xiàn)象進行全面監(jiān)測。若經(jīng)過溶栓治療后，患者的各項生命體征指標和提示血栓的關(guān)鍵指標都得到有效緩解，且穩(wěn)定地處于正常范圍內(nèi)，則可確認溶栓治療取得顯著的效果?；颊呖稍诤罄m(xù)一個時間段內(nèi)經(jīng)過觀察后選擇出院[9]。

1.2.3 溶栓治療效果的評價標準

（1）患者生命體征穩(wěn)定，即使不輔助吸氧也不會出現(xiàn)胸悶和呼吸困難的癥狀，為癥狀顯著緩解。（2）患者在不吸氧的情況下能夠保持穩(wěn)定狀態(tài)，并且在狀態(tài)穩(wěn)定時無胸悶和呼吸困難的現(xiàn)象出現(xiàn)。在劇烈活動或輕微活動后，仍然會不同程度地出現(xiàn)胸悶或心悸癥狀，為癥狀有所緩解。（3）所有的臨床癥狀未能在接受治療后有所緩解，部分患者反而出現(xiàn),癥狀加重的現(xiàn)象，為癥狀未緩解。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組治療效果

治療效果分為顯效、有效、無效。患者的臨床癥狀得到顯著改善，且經(jīng)影像學結(jié)果提示血栓消失表示為顯效；患者的臨床癥狀有一定的改善和好轉(zhuǎn)，經(jīng)影像學檢查結(jié)果提示血栓有著較好地改善為有效；患者經(jīng)治療后，其病情進一步發(fā)展或沒有變化為無效。總有效率＝（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率

本研究中常見的并發(fā)癥以出血為主要代表，包括血管損傷、深靜脈血栓形成，是否出血是判定并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。

1.3.3 比較兩組患者滿意度情況

滿意度水平分為十分滿意、基本滿意和不滿意3 個層次。采用醫(yī)院自制的滿意度問卷調(diào)查量表進行評估，其問卷評分滿分100 分，分數(shù)越高表示滿意度越好。滿意度水平分為十分滿意（≥90 分）、基本滿意（＜90 分且≥70 分）和不滿意（＜70 分）3 個層次。總滿意度＝（十分滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組患者治療總有效率高于普通組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與普通組患者治療效果比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者出現(xiàn)1 例血管損傷患者，占比為2.17%，1 例出血患者，占比為2.17%，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.34%（2/46）；普通組患者出現(xiàn)5 例出血患者，占比為10.87%，3 例深靜脈血栓形成患者，占比為6.52%，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.39%（8/46），兩組數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.039，P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療滿意度比較

研究組患者治療總滿意度高于普通組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與普通組患者治療滿意度比較

3 討論

由于急性肺栓塞疾病的嚴重程度較高，在疾病治療中及時選擇治療方案，及時優(yōu)化調(diào)整治療過程非常重要，這不僅是取得更好疾病治療效果的條件，也是在疾病治療中保障安全狀態(tài)的重要基礎(chǔ)。急性肺栓塞疾病的引發(fā)原因中，由于血栓出現(xiàn)導(dǎo)致疾病發(fā)病是非常主要的原因。從病理學的角度上來說，這種疾病的引發(fā)與血管血栓阻塞血管、血流的正常流動緊密相關(guān)。當肺部的血流量減少時，肺動脈的壓力會逐步升高。去除相關(guān)區(qū)域的血栓，對于取得更好的疾病治療效果非常關(guān)鍵。相關(guān)研究提出[10]，若患者不存在溶栓的禁忌證，則應(yīng)當優(yōu)先選擇溶栓治療措施對患者血栓所在區(qū)域進行針對性處理。通過采取有效的溶栓措施，降低血栓的發(fā)生率，提高血栓控制的有效性[11]。若患者本身在溶栓治療過程中存在其他禁忌證或溶栓效果不佳，則應(yīng)當結(jié)合腔內(nèi)治療方式對患者的血栓進行融合治療，提高溶栓的最終有效性，提升溶栓工作開展的質(zhì)量。而急性肺栓塞疾病由于發(fā)病時的嚴重程度較高，發(fā)病的過程中也會出現(xiàn)其他危險情況或并發(fā)癥問題[12]。因此，溶栓治療時，還需對患者的生命體征、患者的基礎(chǔ)疾病等多方面信息進行全面了解。避免由于治療措施不當或治療及時性不足，導(dǎo)致患者的溶栓治療效果受到影響[13]。

回顧性分析能夠結(jié)合實際對疾病治療結(jié)局進行全面準確地掌握。同時，也能判定此類疾病治療的發(fā)展趨勢。這對于進一步掌握更好的溶栓治療方法，提升溶栓治療的針對性和有效性有重要作用。另外，急性發(fā)病的疾病也需要通過回顧性分析總結(jié)現(xiàn)階段疾病治療過程中遇到的實際問題，并且對可能存在的風險進行預(yù)判。因此，應(yīng)當加強對回顧性分析中病案資料的分析力度，結(jié)合治療方法的細節(jié)差異進行充分明確，以便最終結(jié)合研究結(jié)果對相關(guān)疾病治療的方案進行合理確定。

本研究結(jié)果顯示，急性肺動脈栓塞的治療中，溶栓治療和血管腔內(nèi)治療相互結(jié)合能取得更好的治療效果。研究組患者由于融合應(yīng)用血管內(nèi)腔治療手段，因此，在總滿意度、治療總有效率以及并發(fā)癥發(fā)生率3 項指標中均顯示出了非常顯著的優(yōu)勢（P＜0.05）。

綜上所述，在急性肺栓塞疾病治療過程中應(yīng)用溶栓治療和血管腔內(nèi)治療聯(lián)合的方式能夠取得顯著的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。也提示著聯(lián)合治療方式在實際應(yīng)用的過程中能夠獲得更加顯著的療效，應(yīng)當在疾病治療時優(yōu)先選擇。